尿毒症患者心率震荡的变化与甲状旁腺素关系的探讨

王永业，李若福（苍南县人民医院　肾内科，浙江　温州　325800）



尿毒症患者心率震荡的变化与甲状旁腺素关系的探讨

王永业，李若福
（苍南县人民医院肾内科，浙江温州325800）

目的：探讨尿毒症患者心率震荡（HRT）的变化与甲状旁腺素（PTH）的关系。方法：选择尿毒症血液透析患者82例，检测血肌酐、血清全段PTH（iPTH）等指标，24 h动态心电图收集HRT数据，根据iPTH进行分组：A组（iPTH＞300 ng/L），B组（iPTH≤300 ng/L）；A组给予血液透析、降磷及骨化三醇治疗，治疗后复查上述指标，并进行对比分析；B组给予常规血液透析治疗。结果：与B组相比，A组患者震荡初始值（TO）明显升高，震荡斜率（TS）明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组治疗前后比较，TO明显升高，TS降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；血iPTH水平与TO呈正相关（r=0.435，P＜0.05），与TS呈负相关（r=-0.238，P＜0.05）。结论：尿毒症血液透析患者HRT现象明显受损，继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）与HRT关系密切，治疗SHPT有助于改善HRT。

心率震荡；尿毒症；血液透析；甲状旁腺素

1　资料和方法

1.1一般资料 选择2012年1月至2014年12月在苍南县人民医院接受治疗的病情稳定（透析时间＞3个月）、维持性血液透析（maintenace hemodialysis，MHD）患者82例。纳入标准：知情同意，年龄20～65岁、窦性心律；排除心律不齐（如频发早搏、房颤者），排除严重心功能不全（NYHA I I I级以上）者。其中男48例，女34例，平均年龄（54.6± 8.5）岁，平均透析龄（22.8±3.5）月。原发病包括慢性肾炎36例、良性肾小动脉硬化症22例、糖尿病肾病14例、慢性间质性肾炎6例、多囊肾4例。根据血清全段PTH（iPTH）检测结果，患者分为：A组（iPTH＞300 ng/L），B组（iPTH≤300 ng/L）。2组患者一般临床资料，如性别、年龄、透析龄、血压、血脂、血糖及肾脏基础病类型等基线比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得所有患者知情同意。

1.2方法 所有患者均继续行其常规血液透析替代方案，血液透析每周2～3次，每次4 h，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min。所有患者均行24 h动态心电图检查及血生化指标检测，iPTH检测方法采用电化学发光免疫法测血清iPTH。A组患者给予血液透析、降磷及骨化三醇治疗，骨化三醇用法参照《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识》，iPTH 300～500 ng/L，每次2 μg，每周2次，口服；iPTH 500～1 000 ng/L，每次4 μg，每周2次，口服；iPTH＞1 000 ng/L，每次6 μg，每周2次，口服；B组患者给予常规血液透析治疗，并根据iPTH值调整骨化三醇剂量，最终达到以最小剂量维持iPTH在目标范围。治疗目标iPTH 150～300 ng/L，治疗达标后再次测定上述指标，比较2组患者HRT的变化及透析状况，以及A组患者经骨化三醇治疗后上述指标的变化情况。

1.3观察指标

1.3.1HRT指标：应用动态心电图监测分析系统对患者进行HRT分析，由专业人员去除房颤、伪差、干扰，每例患者均检测出5～10个符合条件的室性早搏（室早前2个心动周期及室早后20个心动周期均为窦性心律）进行分析，测量每个室早前2个及室早后20个RR间期，并按序号对所有RR间期取平均值，根据所有RR间期平均值计算每个室性早搏的震荡初始（turbulence onset，TO）及震荡斜率（trubluence slope，TS）。TO代表室性期前收缩后窦性心率的加速现象，TO中性值为0（用%表示）；TO＜0表示室性期前收缩后初始窦性心率加速；TO＞0表示室性期前收缩后不存在初始窦性心率加速现象；TS中性值为2.5 ms/RRI，当TS＞2.5 ms/RRI时，窦性心率存在减速现象；当TS＜2.5 ms/RRI时，则表示窦性心率不存在减速现象；TO＞0和/或TS＜2.5 ms/RRI认为是HRT阳性。

1.3.2心功能的测定：采用德国西门子超声心动图仪器SEQUIA512行彩色多普勒心脏超声检查，对左心室舒张末内径（left ventricular end diastolic dimension，LEVDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）做定量测定。

1.3.3血液指标检测：主要包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，Scr）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、iPTH等。

1.4统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析，所有计量资料以±s 表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验，2样本间的相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者HRT相关参数比较 纳入研究的所有患者中64例HRT阳性，占78.05%。其中A组44例患者HRT阳性，B组20例患者HRT阳性，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者Scr［（875.45±260.50）μmol/L vs （908.90±180.80）μmol/L］、残余肾功能［（3.39±1.22）mL/min vs （2.96±1.53）mL/ min］、Hb［（98.40±13.70）g/L vs（101.80±10.80）g/L］、LVEDD［（58.50±2.06）mm vs （55.12±1.74）mm］、LVEF［（44.37±1.22）% vs （48.17±2.05）%］水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组间TO、TS比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　2组患者HRT相关参数的比较（±s）

表1　2组患者HRT相关参数的比较（±s）

组别　例数　HRT阳性（例）　TO（%）　TS（ms/RRI）A组　50　44　1.48±1.23　3.18±1.85 B组　32　20　0.76±1.12　5.12±1.67 x2/t　4.889　2.088　6.968 P 0.006　0.009　0.000

2.2控制iPTH对透析患者HRT相关参数的影响 A组患者治疗后Scr［（848.12±250.90）μmol/L vs （868.87±208.90）μmol/L］、残余肾功能［（3.39± 1.22）mL/min vs （3.01±0.98）mL/min］、Hb［（98.40± 13.70）g/L vs（102.50±20.50）g/L］水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；iPTH［（548.12±250.88）ng/L vs（259.67±48.90）ng/L］治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；2组TO、TS比较差异有统计学意义（P＜0.05）；A组治疗前44例患者HRT阳性，治疗后33例患者HRT阳性，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　A组患者治疗前后HRT相关参数比较（n=50，±s）

表2　A组患者治疗前后HRT相关参数比较（n=50，±s）

组别　HRT阳性（例）　TO（%）　TS（ms/RRI）治疗前　44　1.48±1.23　3.18±1.85治疗后　33　0.98±1.01　3.98±1.68 x2/t　4.320　2.021　3.252 P 0.008　0.028　0.025

2.3血iPTH与HRT相关性分析 血iPTH水平与TO呈正相关（r=0.435，P＜0.05）；与TS呈负相关（r= -0.238，P＜0.05）。

3　讨论

尿毒症血液透析患者是发生心血管疾病的高危人群，而心血管并发症又是影响透析患者预后的重要因素，心脏性猝死越来越受到重视，占到总病死率20%～30%［2-3］。HRT是窦房结对于室性期前收缩的一种双向的生理反应，即当植物神经功能正常时，单次室性期前收缩之后窦性心律出现先加速后减速的现象［4］。HRT异常反映了患者自主神经功能调节的异常，常用来预测心血管疾病患者猝死危险性的敏感指标。本研究中78.05%患者HRT阳性，提示透析患者HRT明显受损，易发生心脏性猝死。

透析患者许多非传统心血管危险因素如血流动力学因素、高PTH、快速的电解质清除、贫血、动静脉分流等可能在心脏猝死中占重要地位。iPTH是一种肽类激素，作用于骨与肾脏，参与机体钙调节，同时可作用于心肌细胞，增加心率，影响心肌收缩力。透析患者常伴有继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT），本研究中61.00%患者存在SHPT。有文献［5-6］报道透析患者iPTH与心肌损伤关系密切，并且与室间隔厚度、左心室心肌重量指数呈正相关。HRT作为一种新的无创心电学检测手段，可作为独立于其他心功能状况和心脏性猝死危险预测指标的一个有力的心电预测指标。故探讨iPTH和HRT的关系有助于指导临床治疗，改善透析患者预后。本研究显示iPTH ＞300 ng/L组患者HRT阳性比例（44/50）明显高于iPTH≤300 ng/L组（22/30），差异有统计学意义（P ＜0.05）；同时iPTH＞300 ng/L组患者HRT相关参数：TO明显升高，TS明显降低，与iPTH≤300 ng/L组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；并且血iPTH水

平与TO呈正相关（r=0.435，P＜0.05）；与TS呈负相关（r=-0.238，P＜0.05）。说明透析患者普遍存在心脏自主神经损害，SHPT恶化了透析患者心脏自主神经功能障碍。文献［7］报道，活性维生素D对糖尿病肾病血液透析患者心脏具有保护作用。本研究发现经活性维生素D（骨化三醇）治疗后，随着透析患者iPTH水平的下降，TO、TS明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；同时治疗后HRT阳性患者明显减少（33/50），与治疗前（44/50）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示积极治疗SHPT对改善透析患者远期预后有一定意义。透析患者HRT现象明显受损，SHPT与HRT关系密切，建议对于伴SHPT的透析患者，应积极控制iPTH水平。

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（本文编辑：吴彬）

Relationship between heart rate turbulence changes and parathyroid hormone in uremic patients

WANG YongyeLI Ruofu.Department of Nephrologythe People's Hospital of CangnanWenzhou325800

ObjectiveTo discuss the relationship between heart rate turbulence （HRT） changes and parathyroid hormone in uremic patients.MethodsEighty-two MHD patients were divided into group A （iPTH＞300 ng/L） and group B （iPTH≤300 ng/L） according parathyroid hormone levels.The patients of group A were given treatment of hemodialysisblood phosphorus reduction and calcitriolgroup B were only given treatment of hemodialysis.All patients underwent 24 h ambulatory electrocardiogramthe turbulence onset （TO） and turbulence slope （TS） were calculated.Blood creatinineparathyroid hormone were observed before and after treatment.ResultsCompared with group BTO was increased （P＜0.05）but TS decreased significantly in group A （P＜0.05）.Parathyroid hormone levels were positively correlated with TO （r=0.435P＜0.05）and were negatively correlated with TS （r=-0.238P＜0.05）.ConclusionHeart rate turbulence is significantly impaired in uremic patients.Secondary hyperparathyroidism （SHPT） is closely related to HRT.Treatment of SHPT is helpful to HRT.

heart rate turbulence； uremia； hemodialysis； parathyroid hormone尿毒症血液透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10～30倍，是死亡的首要原因。窦性心率震荡（heart rate turbulence，HRT）是一种检测和评估体内自主神经功能的新技术，对预测心血管疾病猝死危险有重要临床意义［1］。本研究通过分析尿毒症血液透析患者HRT的变化，探讨其临床意义及与甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的关系。

R459.5

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.016

2015-03-10

王永业（1981-），男，浙江苍南人，主治医师，硕士。