儿童腹股沟疝和鞘膜积液术后继发性隐睾原因分析

陈易，王复然，钟红继，赵军锋，李炎，施展

（宁波市妇女儿童医院　小儿泌尿外科，浙江　宁波　315031）



儿童腹股沟疝和鞘膜积液术后继发性隐睾原因分析

陈易，王复然，钟红继，赵军锋，李炎，施展

（宁波市妇女儿童医院小儿泌尿外科，浙江宁波315031）

目的：分析儿童腹股沟疝和鞘膜积液术后继发性隐睾的形成原因。方法：回顾性分析2000年1月至2014年12月在我院手术的男性腹股沟疝和鞘膜积液患儿，鉴别出因隐睾再次手术的患者。误诊和手术操作不当导致的医源性隐睾及回缩睾丸排除在外。结果：近15年，我院共手术治疗男性腹股沟疝和鞘膜积液患儿12 849例，17 295侧。其中，8例患儿共9个继发性隐睾（占0.052%）符合标准并纳入研究。初次手术年龄1～8岁；出生体质量1.6～3.7 kg；术后发现隐睾的时间间隔为5.5～75个月；早产儿2例，足月儿6例；左侧4例，右侧3例，双侧1例；8个睾丸位于腹股沟下方，1个位于阴囊上极。亚组分析显示，腹腔镜和开放手术（分别占0.067%和0.029%）、腹股沟疝和鞘膜积液（分别占0.062%和0.022%）以及左右侧（分别占0.074% 和0.038%）之间发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：儿童腹股沟疝和鞘膜积液术后继发性隐睾是一种少见并发症，其发生机制还不完全明确，需要更多的研究来进一步证实。

继发性隐睾；腹股沟疝；鞘膜积液；腹腔镜

儿童腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液是最常见的先天性鞘状突发育异常，无论是开放手术还是腹腔镜手术，都是小儿腹股沟疝和鞘膜积液的常用治疗手段。手术治疗小儿腹股沟疝和鞘膜积液，安全有效且并发症少，其中继发性隐睾是比较少见的并发症之一。继发性隐睾，又称上升睾丸，是指一个早期已下降至阴囊的睾丸，在后期又上升形成的隐睾［1-2］。目前，手术后睾丸上升的机制还不完全明确。本研究回顾性分析我院近15年的临床病例资料，并分析和讨论了儿童腹股沟疝和鞘膜积液术后继发性隐睾的形成原因，现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析2000年1月至2014年12月在宁波市妇女儿童医院接受手术治疗的所有男性腹股沟疝和鞘膜积液患儿资料，鉴别出其中因隐睾而再次手术治疗的患者。收集患者的一般资料，包括患者初次手术的年龄、手术方式（开放或腹腔镜）、疾病（腹股沟疝或鞘膜积液）和手术侧别（左、右或双侧），以及隐睾患者的胎龄（早产、足月产或过期产）、出生体质量、术后发现的时间以及隐睾的侧别和位置（阴囊上极、腹股沟下方、腹股沟中部或腹股沟上方）。排除因漏诊和手术操作不当导致的医源性隐睾以及回缩睾丸。通过对患者和当事医师的电话随访以及回顾性分析患者的门诊和住院病例资料，将初次手术前曾明确被诊断过同侧隐睾或同侧阴囊内未扪及过睾丸的情况认定为漏诊的隐睾，将初次手术前未曾被明确诊断但术后早期复查时如术后1个月内被发现的同侧隐睾认定为手术操作不当（如睾丸复位操作不到位）导致的医源性隐睾，而将可被拉入并停留在阴囊内但在紧张或遇到冷刺激时便会回缩至阴囊上方或腹股沟区域的睾丸定义为回缩睾丸。

1.2方法 2000年至2009年，我院主要运用开放的疝囊和鞘状突结扎术治疗小儿腹股沟疝和鞘膜积液，手术方式参照夏金周［3］的文献描述；自2006年，我院开始开展腹腔镜下经皮腹膜外疝囊和鞘状突结扎术，并逐渐取代开放手术成为常规和主要的手术方式，手术方式参见钟红继等［4］的文献描述。出院后，所有患者均进行有规律的门诊复查；随访期间如有任何不适或异常，也可随时就诊。对于手术后发现的继发性隐睾，均早期积极地手术治疗。

1.3统计学处理方法 运用Stata12.0软件对数据进行描述性统计分析。2组计量资料的比较采用成组的Wilcoxon秩和检验；2组计数资料的比较采用x2或Fisher’s确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

近15年间，我院手术治疗男性儿童腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液患者12 849例，17 295侧。患者年龄范围为10 d～12岁，中位年龄3.19岁；其中腹股沟疝9 388例，鞘膜积液3 461例；右侧7 793例，左侧3 118例，双侧1 968例；开放手术6 500例（6 801侧），腹腔镜手术6 349例（10 494侧）；开放手术的随访时间为5～15年，腹腔镜手术为9个月～8.5年，中位随访时间为7.83年。

研究期间，一共鉴别出了19名腹股沟疝和鞘膜积液术后继发隐睾的患儿。然而，其中4名患儿入院前门诊曾明确诊断为隐睾伴腹股沟疝但入院后其隐睾均被漏诊而仅完成了腹腔镜下的疝囊结扎术，这其中3人是在出院前发现了隐睾漏诊而1人在出院后首次复查时（术后1～2周）发现，这些患者随即又进行了睾丸下降固定术。另5名患者的入院前门诊记录和入院后病历记录均显示睾丸位于阴囊低位，其中4人完成了开放的疝囊高位结扎术而1人进行了腹腔镜下的鞘状突结扎术，出院后首次复查时发现3个睾丸位于腹股沟下方而2个睾丸固定于阴囊上极，均考虑系术中睾丸被牵拉至高位而术后未能完全复位至阴囊所致。此外，2个术后的“隐睾”可被拉入阴囊底部并长时间停留而实际诊断为回缩睾丸，因稍微刺激便回缩至腹股沟下方区域，在其家属强烈要求下而进行了睾丸固定术。

最后，8例患儿共9个术后继发性隐睾（占0.052%）符合标准并纳入了本研究。初次手术年龄为1～8岁；早产儿2例，足月儿6例；出生体质量1.6～3.7 kg；腹股沟疝术后7例，鞘膜积液术后1例；开放手术后2例，腹腔镜手术后6例；左侧4例，右侧3例，双侧1例；8个睾丸位于腹股沟下方，1个位于阴囊上极；术后发现隐睾的时间间隔为5.5～75个月。亚组之间继发性隐睾发生率的比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

3　讨论

小儿腹股沟疝和鞘膜积液术后的继发性隐睾非常罕见，本研究报告了一个极低的发生率（占0.052%）。亚组分析显示，腹腔镜和开放手术（分别占0.067%和0.029%）、腹股沟疝和鞘膜积液（分别占0.062%和0.022%）以及左右侧（分别占0.074%和0.038%）之间继发性隐睾发生率均无统计学差异。经检索文献，这是目前关于小儿腹股沟疝和鞘膜积液样本量最大的研究。本研究集中评估了术后继发性隐睾的发生，并重点关注了开放手术与腹腔镜手术后其发生率的差异。

表1　亚组之间继发性隐睾发生率的比较

流行病学调查显示，在所有男性中继发性隐睾的发生率约为1%～2%［5］。目前，很多研究者［2，6-7］认为残余的鞘状突干扰了精索延伸并诱导了睾丸上升。Smith等［8］认为，提睾肌痉挛也可能是导致睾丸上升的原因，Gray等［9］认为可能是外界环境中的化学物质影响了青少年雄性激素的产生和活动，引起提睾肌功能亢进，从而增加了睾丸上升风险。此外，动物研究［10］显示异常发育的生殖股神经也可导致啮齿动物的睾丸上升。目前，睾丸上升的形成机制还不完全明确，对腹股沟疝和鞘膜积液术后睾丸上升的文献报道也非常少。

既往研究［11-12］认为，开放手术对精索的广泛游离造成了术后的精索粘连，增加了睾丸上升风险；而腹腔镜手术避免了对精索的操作，不会显著增加精索粘连，故认为睾丸上升的风险较小。然而，文献［13-14］报告显示开放手术后继发性隐睾的发生率约为0.034%～0.290%，而腹腔镜手术后的发生率却高达1.6%［15-16］。本研究结果也显示腹腔镜术后的发生率稍高于开放手术，但均低于之前的流行病学调查［5］，考虑疝囊和鞘状突本身可能对睾丸上升起着更大的作用。开放手术需要游离并切除部分疝囊和鞘状突，使睾丸得到了进一步下降，同时也解除了它们对精索延伸的限制和干扰［2，6-7］，因而术后睾丸上升发生率极低；腹腔镜手术并不游离和切除疝囊和鞘状突，故其发生率高于开放手术。

当前研究还显示，腹股沟疝术后继发性隐睾发生率稍高于鞘膜积液手术，可能是由于疝囊的几何形态通常大于鞘状突，其质地也更加坚韧，因而对精索的限制和束缚作用更大。本研究还发现，左侧手术后继发性隐睾发生率比右侧稍高。一般情况下，右侧睾丸下降比左侧更晚，这就意味着手术后右侧睾丸可能还存在一个相对的下降过程。此外，也有腹腔镜术后无睾丸上升发生的报道［14，17］，且本研究报告的腹腔镜术后发生率也显著低于普通人群［5］，可能是由于这些研究随访时间较短，尚不足以观察到所有继发性隐睾的发生［18］。

Shono等［15］报告了10例术后的继发性隐睾患者，其中5人（占50%）为极低出生体质量儿。Turial等［19］和Nagraj等［20］的研究显示体质量不超过5 kg的婴儿术后睾丸上升风险明显升高（发生率均＞4%）。Baird等［21］和Cho等［22］的报告显示手术年龄越小，术后继发性隐睾的发生率越高（＜1岁和＜2岁的男婴发生率分别为3.23%和2.06%）。此外，Baird等［21］的报告显示早产儿术后继发性隐睾的发生率也明显更高（为4.1%）。由于所能获得的数据有限，本研究未能证实上述现象。出生体质量、年龄和早产三者之间存在某种联系，而这种联系可能与睾丸上升的形成有关。然而，手术后睾丸上升的机制还不明确，有待进一步的研究。

本研究还存在一些局限。首先，由于为回顾性研究，不可避免地存在回顾性偏倚，所能获得的数据也不够全面。其次，由于各种原因，一些术后发生睾丸上升的患者未能返回我院进行进一步诊治，这就造成了术后继发性隐睾的发生率被低估，因此，这就需要继续增加随访，以便更确切地了解本组病例的实际情况。最后，由于术后继发性隐睾的发生率极低，这很可能导致不同亚组之间差异的比较失去了统计学意义，因而当前的结论趋于保守。所幸当前研究的重点在于如何排除漏诊和手术操作不当导致的隐睾并证实临床上确有手术后睾丸上升的病例存在，以及描述此类继发性隐睾的大致发生率并探讨其可能的发生机制。

总之，小儿腹股沟疝和鞘膜积液术后的继发性隐睾是一种少见并发症，其发生机制还不完全明确，未来还需要更多的研究来进一步证实。

［1］VILLUMSEN A LZACHAU-CHRISTIANSEN B.Spontaneous alterations in position of the testes［J］.Arch Dis Child，196641（216）198-200.

［2］ATWELL J D.Ascent of the testisfact or fiction［J］.Br J Urol198557（4）474-477.

［3］夏金周.不缝合皮肤的小切口治疗小儿腹股沟斜疝[J].中华小儿外科杂志, 2009, 30(7): 426.

［4］钟红继, 王复然, 陈易, 等.单孔腹腔镜经皮腹膜外疝囊结扎术: 一项前瞻性临床对照研究[J].温州医科大学学报, 2014, 44(4): 282-285.

［5］BARTHOLD J SGONZÁLEZ R.The epidemiology of congenital cryptorchidismtesticular ascent and orchiopexy ［J］.J Urol2003，170（6 Pt 1）2396-2401.

［6］CLARNETTE T DROWE DHASTHORPE Set al.Incomplete disappearance of the processus vaginalis as a cause of ascending testis［J］.J Urol1997157（5）1889-1891.

［7］ROBERTSON J FAZMY A FCOCHRAN W.Assent to ascent of the testis［J］.Br J Urol198861（2）146-147.

［8］SMITH J AHUTSON J MBEASLEY S Wet al.The relationship between cerebral palsy and cryptorchidism［J］.J Pediatr Surg，198924（12）1303-1305.

［9］GRAY L EOSTBY JFURR Jet al.Effects of environmental antiandrogens on reproductive development in experimental animals［J］.Hum Reprod Update20017（3）：248-264.

［10］SHONO TZAKARIA OIMAJIMA Tet al.Does proximal genitofemoral nerve division induce testicular maldescent or ascent in the rat？［J］.BJU Int199983（3）323-326.

［11］MISRA D.Iatrogenic ascent of the testes［J］.Br J Urol，199575（5）687-688.

［12］KAPLAN G W.Iatrogenic cryptorchidism resulting from hernia repair［J］.Surg Gynecol Obstet1976142（5）671-672.

［13］ERDOĞAN DKARAMAN IASLAN M Ket al.Analysis of 3 776 pediatric inguinal hernia and hydrocele cases in a tertiary center［J］.J Pediatr Surg201348（8）1767-1772.

［14］MIYAKE HFUKUMOTO KYAMOTO Met al.Comparison of percutaneous extraperitoneal closure （LPEC） and open repair for pediatric inguinal herniaexperience of a single institution with over 1 000 cases［J］.Surg Endosc2016，30（4）1466-1472.

［15］SHONO TIZAKI TNAKAHORI Ret al.Testicular ascent after laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernias［J］.Eur J Pediatr Surg201525（1）105-108.

［16］TAM Y HLEE K HSIHOE J Det al.Laparoscopic hernia repair in children by the hook methoda single-center series of 433 consecutive patients［J］.J Pediatr Surg200944（8）：1502-1505.

［17］SHALABY RISMAIL MSAMAHA Aet al.Laparoscopic inguinal hernia repair； experience with 874 children［J］.J Pediatr Surg201449（3）460-464.

［18］ESPOSITO CMONTINARO LALICCHIO Fet al.Laparoscopic treatment of inguinal hernia in the first year of life ［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A201020（5）473-476.［19］TURIAL SENDERS JKRAUSE Ket al.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in babies weighing 5 kg or less［J］.Surg Endosc201125（1）72-78.

［20］NAGRAJ SSINHA SGRANT Het al.The incidence of complications following primary inguinal herniotomy in babies weighing 5 kg or less ［J］.Pediatr Surg Int200622（6）：500-502.

［21］BAIRD RGHOLOUM SLABERGE J Met al.Prematuritynot age at operation or incarcerationimpacts complication rates of inguinal hernia repair ［J］.J Pediatr Surg2011，46（5）908-911.

［22］CHO ADEVANY ATSANG T.Long-term outcomes of laparoscopic intracorporeal inguinal hernia ligation in infants under 1 year of age［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A201323（4）387-391.

（本文编辑：赵翠翠，丁敏娇）

Analysis of acquired cryptorchidism after repair of inguinal hernia and hydrocele in children

CHEN Yi，WANG FuranZHONG HongjiZHAO JunfengLI YanSHI Zhan.Department of Pediatric UrologyNingbo Women & Children's HospitalNingbo315031

ObjectiveTo analyze the mechanism associated with the testicular ascent after repair of pediatric inguinal hernia and hydrocele.MethodsMale pediatric patients who underwent inguinal hernia and hydrocele repair in our hospital between January 2000 and December 2014 were reviewedand patients who underwent ipsilateral orchiopexies after initial repairs were identified.Undescended testes misdiagnosed or caused by improper operation and retractile testes were excluded.ResultsIn recent 15 yearsa total of 17 295 inguinal hernias and hydroceles were repaired on 12 849 males in our institution.Of these8 individuals including 9 testes （0.052%） met the inclusion criteria and were included in the analysis.The age at initial operation ranged from 1 to 8 years.The birth weight was between 1.6 to 3.7 kg.The time from initial repair to orchiopexy was 5.5 to 75 months.Of these patients2 were preterm and 6 term.There were left-sided in 4 testesright-sided in 3 and bilateral in 1respectively.Eight testes located in low inguinal region and 1 in high scrotum.Subgroup analyses showed that there was no significant difference of acquired cryptorchidism incidence between laparoscopic and open surgery （0.067% and 0.029%respectively）between inguinal hernia and hydrocele repairs （0.062% and 0.022%respectively） and between left-sided and right-sided （0.074% and 0.038%respectively） repairs （P＞0.05）.ConclusionAcquired cryptorchidism is a rare complication after repair of pediatric inguinal hernia and hydroceleof which the mechanism was still unclear and should be further investigated.

acquired cryptorchidism； inguinal hernia； hydrocele； laparoscopy

R726.9

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.015

2015-10-26

陈易（1982-），男，浙江宁波人，主治医师。