政策工具视角下的医疗卫生体制改革：回顾与前瞻*
——基于1978-2015年医疗卫生政策的文本分析

2016-09-29 07:45熊烨

社会保障研究 2016年3期

关键词：医疗卫生工具维度

熊　烨

(南京大学政府管理学院，江苏南京，210023)

政策工具视角下的医疗卫生体制改革：回顾与前瞻*

——基于1978-2015年医疗卫生政策的文本分析

熊烨

(南京大学政府管理学院，江苏南京，210023)

从政策工具的视角来看，医疗卫生改革就是一系列政策工具的选择和组合。通过对1978-2015年75项医疗卫生政策文本的内容分析，初步描绘了我国医改中政策工具的总体构成及历史演进，以及针对不同利益相关方和不同医疗卫生活动类型的政策工具使用状况。今后我国医改要重新定位强制性政策工具，打破对既有政策工具的依赖，创新医改中的政策工具，推动政策工具的多元化。此外，在政策工具选择上，需要认识到特定情境中不同类型政策工具的嵌套性，探索医改特定情境中政策工具组合优化之路。

政策工具；医改；文本分析

一、引言

自1978年改革开放的帷幕拉开，我国的医疗卫生体制改革历经了曲折的30多年。医改的30多年是我国政府探索发展之路的缩影，探索过程中政策移植与政策创新并存，顶层设计与“摸着石头过河”并用，终于形成了我国当前医疗卫生事业的发展之势。然而，医疗卫生服务供给终究是一个世界性“难题”，其内在的“效率”与“公平”张力考验着改革者的智慧，当今世界没有哪个国家已经一劳永逸地解决了医改难题，实现了医疗卫生服务供给的效率与公平的平衡。

我国的“医改”依然存在很多的批评与挑战，其最直观的体现就是“看病贵”“看病难”的批评从未停止。针对“看病贵”问题，我们开启“价格管制”“医药分开”等议题，针对“看病难”，我们讨论“分级诊疗”“现代医疗管理制度”等问题,虽然这些讨论都有其意义，但医改是一项复杂的系统工程，更需要一个体制层面的整体性理解把握，以避免停留在细枝末节，陷入“头痛医头”“脚痛医脚”的误区。在改革开放的新时期，我国的“医改”也进入了“体制”层面变革的历史关头，如何认知和评价这场持续进行的“医改”，怎样前瞻性地把握“医改”的未来趋势，是一个亟须探索的问题。

二、“医改”论争与视域的转换

医疗保障是最大的民生工程，“医改”则是涉及复杂利益格局调整的民生工程再造，长期以来，医改一直是社会各界关注的热点问题也是历次党政大会的核心议题。对于一个如此复杂的议题，学者们存在不同的认识与观点,可以说有关“医改”的争论从来没有消停。

“医改”领域一个经久不衰的争论就是政府主导还是市场主导。随着我国的医改被很多学者定义为不成功，政府主导还是市场主导的论争再次被推向风口浪尖。两派学者对于当前医改失败归因和未来走向存在分歧，持政府主导立场的学者认为当前医改下的问题是过度市场化的产物，北京大学李玲教授认为我国医疗卫生体制问题的主要原因是政府失职与市场失灵，[1]医疗卫生的公共产品属性决定了盲目地将医疗卫生推向市场容易导致市场失灵。把医改问题归因为市场，这类学者将改革的方向定位为重新确立公立医疗服务提供者的主导地位,恢复并扩展公费医疗体制。[2]如葛延风、贡森强调医改需要强化政府的责任，强化政府的筹资和分配功能以及医疗卫生服务体系的建设和发展功能。[3]与之相反，市场主导派的学者们认为医改问题的原因恰恰在于市场化的不完善和国家职能的定位不清，刘国恩认为“看病贵”“看病难”的实质是医疗服务供不应求，[4]其根源在于政府干预和行政垄断所致的市场竞争不足，医疗卫生服务依然需要依靠竞争型的市场来提供。不同于市场主导派和政府主导派，北大的顾昕教授认为医改不成功的根源不在于市场化，而是市场化改革中存在大量的制度缺失和制度错位，医改应该朝向有管理的市场化，探寻国家介入与市场竞争有效结合的新路。[5]

除了政府主导还是市场主导的改革核心理念之争，在“医改”的具体举措上也存在诸多争论，至少包括以下方面：政府财政投入补贴供方还是需方之争；实行英国医疗保障模式(全民普惠的卫生保健制度)还是采取美国模式(商业健康保险制度作为医疗保障的主体)；公立医院和非公立医院孰重孰轻；是否应该放松医疗服务价格、药品价格管制；公立医院是否应该实行“收支两条线”等等。[6]

政府主导还是市场主导依然是一个悬而未决、似是而非的论题，而所有医改具体举措的争论都难以提供一个整体性的改革思路。事实上，所有医改领域的争论中都存在着共同的价值追求，即“效率”与“公平”的平衡，医改就是探索这一价值目标的实现问题。任何目标的实现需要依靠一定的工具，从政策工具的视角来看，医疗卫生改革就是一系列政策工具的选择和组合，政府、市场、社会力量的发挥都需要借助于特定的政策工具。引入政策工具的视角使得我们从医改中的“政府与市场”“自由与规制”等理论争论走出来，深入到如何实现医改目标的工具层面。无论是政府主导派还是市场主导派，都必须承认政府、市场、社会力量共存于医疗卫生服务的场域，而对于“主导权”的争论须让位于治理主体间关系，体现在政策工具上就是一个政策工具组合的问题。政策工具组合构成了国家、市场、社会力量作用发挥的操作层，在具备理论解释力的同时又具备实践指向性，成为我们认识医改的一个新的视角。笔者从政策工具的视角出发审视我国医改的历史与现状，并提出政策工具层面的前瞻性政策建议。

三、研究框架的建立和分析统计过程

(一)基于政策工具的医疗卫生政策三维分析框架

医疗卫生政策作为医疗体制改革的文本载体，是我们认识把握医改中政策工具使用状况的重要依据。笔者以1978-2015年的医疗改革的政策文本作为研究素材，构建了一个包括政策工具类型、利益相关者、医疗活动类型的三维分析框架，以政策工具维度为分析主线，以利益相关者维度、医疗活动维度为辅助维度，对我国的医改中的政策工具使用状况作出描述与分析。

1.X维度：政策工具类型维度

所谓的政策工具就是达成政策目标的手段。[7]医改中的政策工具即实现医疗卫生服务有效和公平供给的手段和途径。要认识我国医改中政策工具的使用状况，首先需要对政策工具作出类型上划分。学术界存在诸多政策工具的分类法。麦克唐纳尔和艾莫尔(L.M.McDonell and R.F.Elmore)将政府工具分为命令性工具、激励性工具、能力建设工具和系统变化工具4类。[8]林德(Linder)和彼得斯(Peters)认为政府工具是多元的,包括命令条款、财政补助、管制规定、征税、劝诫、权威、契约等。[9]豪利特(Howlett)和拉米什(Ramesh)根据政府干预程度差异造成强制力的区别将政策工具划分为自愿性工具、混合型工具和强制性工具[10](见图1)。自愿性工具包括家庭与社区、自愿性组织和市场等工具，政府的干预程度低；强制性工具则是依靠政府权威和强制力，包括管制、公共企业和直接提供等工具；而混合型工具则兼具政府干预和自主性双重特性，包括信息与规劝、补贴、产权拍卖、税收和使用者付费等工具。本文以豪里特和拉米什的分类为基础，构建医疗卫生政策文本分析的政策工具类型维度，X维度。结合医疗卫生政策的特殊性，在政策工具的二级类目上作出稍微的调整，初步确定了“家庭和社区”“自愿组织”“市场”“信息与劝诫”“补贴”“契约”“诱因型工具”“规制”“直接提供”“公共企业”“命令性和权威性工具”11项二级分析类目。

资料来源：[美]迈克尔·豪里特、M.拉米什：《公共政策研究：政策循环与政策子系统》，庞诗等译，144页，三联书店，2006。

图1政策工具类型划分

2.Y维度：利益相关方维度

医疗体制改革涉及利益格局的调整，对利益关系的把握有助于理解我国医疗卫生体制的变迁以及变革阻力。为什么对医药、医疗服务费用的管制并没有解决“看病贵”问题，反而出现了过度医疗、医疗总费用攀升的状况？从利益的层面分析就可以找到其症结所在——医生作为医疗卫生服务一线人员，仅有约束而缺乏有效的激励容易滋生服务态度差、医药勾结、非法牟利等行为。在医疗卫生服务领域，患者毫无疑问是重要的利益主体，但如果把患者当做唯一的利益主体，缺乏对医生群体、医药企业、投资方的利益考虑，就难以实现一个医疗卫生公共服务的平衡，其最终结果也是不利于患者利益。当然，对于众多的利益相反方，并非“等量齐观”，患者利益作为政策公共性的体现，占据中心位置，其他利益相关方的合法利益也需得到确立并有效维护，最终形成一个合理的利益格局。医疗卫生服务供给中的利益相关方至少包括医院投资者、医药企业、政府、医疗机构、医护人员、患者，为了呈现针对不同利益相关方的政策工具使用状况，本文构建分析医疗卫生政策的Y维度，即利益相关方维度。

3.Z维度：医疗卫生活动类型维度

不同于国防、教育等其他公共产品，医疗卫生活动存在类型上的差异。医疗卫生活动大体上可以分为公共卫生、医药活动、医疗活动、医保活动4类。*公共卫生包括疾病预防控制、健康教育、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等活动。医药活动包括所有与医药有关系的活动，如医药的研发、生产、销售、定价、监管等。医疗活动包括疾病控制、日常就诊、保健宣传等与健康息息相关的活动，医保活动则包括保险费缴纳、账户管理、报销流程、不同类型医保的范围和标准等活动。不同类别的医疗卫生活动开展的是不同形式的服务的生产、输送和利用，有其自身内在特点。针对不同类型的医疗卫生服务，政策工具的使用必定有其特点，为了展现不同类型医疗活动中的政策工具使用状况，笔者将医疗卫生活动类型作为医疗卫生政策分析的Z维度。

综合以上三个维度，形成一个分析医改政策工具使用状况的三维框架，*需要说明的是三维框架只是为了直观显现，我们的研究主要考察的政策工具，利益相关方和医疗活动类型为辅助维度，以分析针对不同利益相关方和医疗活动类型的政策工具使用状况，利益相关方维度和医疗卫生活动类型之间并不做交叉分析。如图2。

图2　医疗卫生政策的三维分析框架

(二)研究方法

本研究采用内容分析法对收集到的医疗卫生政策文本进行分析，内容分析法(Content Analysis)是一种将不系统的、定性的符号性内容如文字、图像等转化成系统的、定量的数据资料的研究方法。[11]内容分析法具有量化呈现、分析对象广、分析时间跨度大、结果客观等特点，在社会科学领域应用较广。然而，从知网检索来看，目前应用内容分析法分析医改政策的研究极少。我国的医改都是由一系列医疗卫生政策推动的，医疗卫生政策中蕴含着丰富的政策工具使用信息，因此，笔者以1978-2015年重要的医疗卫生政策作为分析样本，通过文本发掘、编码、类目归类、量化转化，描述分析政策工具的总体构成状况，针对不同利益相关方、不同医疗卫生活动类型的政策工具组合状况，为前瞻性地预测医改的发展趋势奠定基础。

(三)政策样本选择

本研究把政策文本的时间范围定为1978-2015年，按照医疗体制改革的5个阶段*一般把医改划分为5个阶段：医改的孕育阶段(1978-1984年)；医改的初级阶段(1985-1991年)；医改的探索阶段(1992-1999年)；医改曲折中前进(2000-2005年)；全面医改阶段(2006-至今)。详见，从荣刚：《中国公共医疗体制改革的回顾与反思》，载《当代经济管理》，2012(7)。来梳理排序搜集到的政策文本。政策文本的收集途径包括政府门户网站(国务院、国家卫生和计划生育委员会、国家发展与改革委员会等)政策发布栏目检索，以及中国改革信息库、北大法宝-法律信息数据库搜索。我国医疗卫生政策数量繁多，我们只收集梳理中央政府颁布的法律法规、决定、意见、通知、纲要等规范权威且对医疗体制的改革产生重要影响的政策文本，最终搜集遴选出有效政策样本75份，按照颁布时间顺序排序，与医疗体制改革的5个阶段相对应。详见表1。

(四)编码统计

本文将医疗卫生政策的相关条款作为内容分析单元，从遴选出的75份政策文本中发掘出蕴含政策工具信息的分析单元，并按照“政策编号-条款序列号”进行编码，形成基于政策工具的医疗卫生政策文本内容分析单元编码表，详见附表2。然后按照按照X-Y-Z三维分析框架中的类目分类进行归类整理统计，需要说明的是所有抽取的内容分析单元都体现了政策工具信息，可以在政策工具类型维度上归类，但却并非所有的政策工具都体现着利益相关方和医疗活动类型信息，故对利益相关方和医疗活动类型维度的政策工具归类统计时总数并不等同于所抽取的文本分析单元数量的总数。

表1　政策工具分配比例

四、“医改”中政策工具的回顾性描述与总结

(一)医改中的政策工具总体构成组合状况

按照条款项目统计，如表1所示，我国的医疗改革中强制性政策工具的使用比例高达49.1%。混合型工具的使用也占据了较大比例，占比达36.2%。自愿性工具使用比例最小，仅占14.8%。强制性工具数量上的绝对优势说明了我国的政府在医疗卫生服务中占据着主导性地位，政府权力在医疗卫生服务的供给中的介入程度较高。混合型工具占据的重要份额说明我国政府权力在医疗卫生服务中的作用方式的多元化，相对于计划经济时代的政府角色已经有了实质性变化。自愿性工具所占比例低反映了我国的市场、社会的发育不足，市场和社会力量在医疗卫生服务供给中还存在很大的发展空间。

进一步分析政策工具的二级类目，强制性政策工具中规制的使用频率最多，占总分析样本的比例高达29.1%，命令性和权威性工具紧随其后占比达12.6%，而直接提供和公共企业所占比例极小，分别为6.2%和1.2%。我国的医疗体制改革仍然在探索中，尚未形成成熟的运行模式和健全的制度，所以规制、命令性和权威性工具的偏重无可厚非，甚至今后很长一段时间规制都是医疗卫生政策中的重要选择。我们对规制工具的评判不是靠数量上的多少来评判，如何科学有效的利用规制工具为医疗卫生服务的供给保驾护航是我们今后需要思考的问题。在混合型工具类型中信息与劝诫的使用次数最多，占总样本比例15%。紧跟以后的补贴占比10.1%，诱因性工具占比6.9%。使用频率最低的是契约，占比仅为4.2%。信息与劝诫是医疗卫生服务中必不可少的一种工具，主要包括舆论宣传、鼓励号召、信息公布、示范、信息公开、呼吁、劝诫等手段，但存在缺乏刚性约束和有效激励的弱点，加大对混合型工具的开发，促进混合型工具的多元化是我国未来的发展方向。自愿性政策工具在我国医改中使用次数极少，在自愿性工具中使用次数最多的市场工具也仅占总样本的7.9%，社区和自愿性工具的使用更是少之又少，随着市场经济的发展和公民社会的发育，开发有效的政策工具充分利用市场和社会的力量愈发重要。

从我国医疗卫生体制改革的五个阶段来看，如表2所示，2000-2005年期间的医疗卫生政策中的强制性工具使用比例最大，占17.5%，其次是1992-1999年期间，占比14.5%。1992-1999年为医改的探索期，此阶段缺乏系统性的改革。2000-2005年为医改的曲折期，此阶段的市场化发挥作用的同时也显露出弊端，在这两个阶段里，无论是医改的推进还是新出现的问题的解决都依赖强制性的工具，强制性政策工具成为政府的首选。2006-2015属于全面医改阶段，市场化医改中政府职能的缺位造成了“看病难”“看病贵”的问题日益尖锐，新一轮医改更加注重医疗机构的公益性。对于市场化改革中的失范行为政府不得不依靠一定的强制性政策工具应对，因此这一阶段的强制性工具所占比例依然较高，达11.6%。市场化改革中出现的问题并不意味着我们需要重回计划经济的医疗体制，利用补贴、契约、诱导性工具等混合型工具最大限度地节约资本提高医疗卫生服务供给效率依然是现阶段的重要抉择，可以看出此阶段混合型工具依然占据较大比例，占10.1%。此阶段自愿性工具所占比例不高的原因复杂，不只是“大政府”的理念变更困难与制度变迁中的路径依赖，我国市场和社会发展状况也是重要制约因素。

表2　政策工具的阶段性分配比例

从表3可以看出各阶段不同政策工具所占的比例，整体上看，从医改的第三阶段到第五阶段，自愿性工具和混合型工具所占各个阶段政策工具的比例逐渐增多，但在增长速度上比较缓慢。与此同时，强制性工具比例逐渐降低，之前强制性工具一支独大的状况在发生变化，显现出三类工具的平衡化发展的趋势。

表3　不同医改阶段各政策工具类型比例

(二)针对不同利益相关方的政策工具组合状况(X-Y维度分析)

在政策工具维度的分析基础上，引入利益相关方维度作为辅助分析维度，我们可以发现针对不同利益相关方的政策工具应用状况，如表4所示。

表4　医疗卫生政策X-Y维度频数分布统计图

医疗卫生政策关系到诸多利益相关方的利益，影响着利益格局的形成、维持、变更。我国的医疗卫生政策对医院投资者、政府、医疗机构、医护人员、患者、医药企业均有涉及，但关注程度与作用方式却有所不同。从条目的具体分布可以看出，我国的医疗卫生政策涉及政府和医疗机构的内容最多，涉及政府的政策工具数所占比例为23.2% ，涉及医疗机构的政策工具数占文本单元总数的22.4%，涉及医护人员的政策工具也占一定比例，达13.5%。涉及医院投资者、患者、医药企业的政策工具数较少，所占比例分别为5.4%、4.4%、6.4%。

进一步分析，我们可以看到无论是针对政府还是针对医疗机构，强制性工具中规制工具的响应次数最多，远远多于自愿性工具和混合型工具类别中的数量。这与政府和医疗机构的性质和地位相关，政府作为公权力的行使者，缺乏有效的规范和制约滥用权力的风险，一定的规制是必不可少的。而医疗机构包括公立、私立、非营利性医疗机构，无论何种性质的医疗机构都在医疗卫生服务中占据着重要地位，关系到广大人民群众财产生命安全，一定的规制是保障患者权利的重要条件。针对医院投资者的政策工具使用最多的是市场工具，主要目的是最大限度地引入市场资本，改善公共财政捉襟见肘的窘境，事实上市场资本的引入也需要一定的规制，在我国的医疗卫生政策中对医院投资者进行规制的条目仅有1条。涉及医护人员的政策工具以规制与信息劝诫居多，主要强调的是医护人员义务履行和医德培育内容，医护人员也具有自身利益的考虑，加大对补贴、诱因性工具的开发对于激发医护人员的工作积极性具有重要意义，而我国目前的医疗卫生政策还需要在这方面加强。当前阶段涉及患者的政策文本内容较少，主要是利用补贴工具对弱势群体进行援助。针对医药企业的政策工具以规制居多，响应次数达14次，包括医药企业生产权利、药品安全、药品定价等内容。信息与劝诫工具响应次数也有6次，主要是以提高医药企业生产配送效率为目的。医药企业作为市场主体，市场工具以及补贴等混合型工具明显偏少。

(三)不同类型的医疗卫生活动的政策工具组合状况(X-Z维度分析)

从表5可以看出我国的医疗卫生政策覆盖了公共卫生(10.3%)、医药活动(12.3%)、医疗活动(12.1%)、医保(8.6%)4大类医疗卫生活动。从政策工具整体的覆盖率上看差异不大，需进一步分析不同类型医疗卫生活动的政策工具组合。医药作为一种特殊的商品，关系到人民群众的生命安全与财产，医药的生产与定价等活动受到一定的规制无可厚非，从条目的分布来看，涉及医药活动的规制工具的响应次数达到26次，远远多于市场(4次)、契约(3次)、诱因性工具(2次)等其他政策工具，医药作为一种具有消费竞争性和收益排他性的商品，理应加大市场工具的开发，提高医药活动的效益。医疗活动方面，政策工具选择上兼顾了自愿性工具、混合型工具和强制性工具，自愿性工具的条目有12条，混合型工具的条目有19条，强制性工具的条目有18条，政府、市场、社会组织均是医疗服务的提供者，如何发挥政府在多元治理层面的引导作用，创新政策工具组合是未来急需解决的问题。在医保方面，条目中规制性工具的响应次数最多，达12次，我国的医疗保障制度尚未成熟，需要一定的规制工具、命令性和权威性工具规范管理中的失范行为，此外，公共财政的有限需要我们利用自愿性和混合型工具引入市场资金和社会力量，以减少财政压力。在公共卫生方面，强制性政策工具响应次数达19次，混合型政策工具响应次数16次，自愿性政策工具响应次数最少，只有7次。公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业，政府权力的介入是公共卫生活动开展的必要条件，直接提供和公共企业都应当是公共卫生活动中的政策工具选择，契约、市场、补贴等政策工具的运用都必须与强制性工具组合，才能有效应对市场化改革已经显现出来的弊病。

表5　医疗卫生政策X-Z维度频数分布统计图

(四)小结

通过对1978年至2015年医疗卫生政策的文本分析，我们可以对对我国的医改的政策工具使用状况有一个初步的认识，现作一总结性陈述。

第一，从历史维度来看，我国医改的推进伴随着政策工具的数量变化与构成演变。从所统计的内容单元数量来看，较之医改的孕育阶段(1978-1984年)、初级阶段(1985-1991年)，1992年之后的3个阶段所统计的内容分析单元数量大幅提升，其直观上体现的是医改政策的增多，而根本上则是医改力度的加大，医改体制变迁幅度的增大。从政策工具的构成上看，医改早期的强制性工具畸高、自愿型工具极低的构成状况正在发生改变，强制性工具的比例有所下降，而自愿型工具的比例有所上升，混合型工具处于波动之中，但始终占据着重要位置。从文本单元的具体内容来看，在医改过程中不断有新的政策工具投入使用，而这是与医改不同阶段具体政策目标的变化相关联的。政策目标随着政府价值取向调整、执政认识深化发生变更，变更的政策目标需要新的政策工具与之相适应，构成政策工具变更的内在动力。

第二，从医改的政策工具的总体构成来看，强制性政策工具占据半壁河山，混合型政策工具占据重要份额，而自愿性政策工具占比最小。这说明我国的医改依然依靠政府权力和权威的推动，政府介入医疗卫生服务供给的程度较高。较之于计划经济时代的大包大揽，政府角色已经发生了实质性变化，政策工具的使用呈现多元化的趋势。市场、社会的力量已经纳入到医疗卫生服务的供给中，但目前依然存在较大的发展空间。

第三，在针对不同利益相关方的政策工具使用方面，我国医改注意力集中在医疗机构和政府两方，对患者、医药投资者的关注不够。在政策工具组合上存在失衡或不合理之处，针对医疗机构、医护人员规制过度而激励不足，针对医药企业的市场工具短缺，尚未形成有利于利益格局均衡的政策工具组合。

第四，在针对不同类型的医疗卫生活动的政策工具使用方面，针对医药活动的规制性政策工具过多而市场工具不足，而需要政府更多介入的医疗、公共卫生活动却面临强制性工具供给不足。这说明，在政策工具的结构组合上需要作出调整。

五、“医改”的政策工具前瞻

对于医改的未来走向，学术界既存在政府、市场、社会宏观层面的探讨，也有“医管分开”“分级诊疗”等措施层面的研究，笔者试图在政策工具层面对医改的未来走向进行前瞻性把握。总体而言，我国的医改未来应把握两个方向：政策工具创新、政策工具组合优化。

(一)政策工具创新

正如奥斯本、盖布勒所言，现代政府的诸多失灵“不在目的而在手段”，在治理环境的高度复杂性和变动性的时代，任何试图依靠既有的政策工具解决所有问题的想法都变得不切实际，加快开发新的政策工具已经成为世界各国的战略抉择。20世纪70年代席卷全球的新公共管理运动不只是带来了政府管理范围和规模的变化，也引发了政策工具格局的调整，即市场机制的引进带来了类市场政策工具的出现与增多。萨拉蒙认为近年来出现的一系列新的政策工具具有运作的间接性的共同特征，表现为由公共部门投资及授权的政策项目在执行中通常广泛地纳入各种“第三方”组织。[12]然而，无论是政策工具的市场化还是社会化，都是西方学者在所处政治经济社会环境下的探索，我国的医改具有其特殊性，我国医改中的政策工具创新应注意以下几个方面的问题：

第一，强制性政策工具的定位问题。政府工具在类型上并不存在孰优孰劣，在医疗卫生领域，自愿性和混合型工具的行使离不开强制性工具的保驾护航。我国医疗卫生体制尚未形成成熟的运行模式和健全的制度，所以今后一段时期内，医改依然需要一定比例的强制性政策工具，不能一味的舍弃强制性政策工具。

第二，政策工具多元化。我国市场经济的发展，非营利组织的壮大，社会自治能力的增强，为我们探索医改中的自愿型工具和混合型工具创造了条件。自愿型工具和混合型工具的使用把市场、社会的力量引入到医疗卫生服务供给的领域，既可以减少政府的财政压力又可以减少“政府失败”的可能。西方国家在混合型、自愿型政策工具使用方面已经存在很多案例，我们医改中的政策工具创新可以走引入、再造、创新的道路，对于适用于我国医改的政策工具可以直接引入，而对于不完全适用的政策工具则需进行中国医改的情境再造。此外，对于中国医改中的新情况则必须开发出新的政策工具，不断丰富医改的政策工具箱。

第三，打破现有政策工具的路径依赖。

戴维·奥斯本和盖布勒把政策工具分为传统类、创新类和先锋派3类共36种，*传统类工具：包括建立规章制度和制裁手段,管制或放松管制、监督和调查、颁发许可证、税收政策、拨款、补助、贷款、贷款担保合同承包。创新类工具：包括特许经营、技术支持、公私伙伴关系、信息、公共部门之间的伙伴关系、介绍推荐、半公半私的企业、志愿者服务、公营企业,有价证券、采购。后果费,保险、催化非政府行为、奖励召集非政府领导人开会、改变公共投资政策、政府施加压力。先锋派工具：包括种子资金,股权投资、自愿者协会、共同生产或自主经营、回报性安排需求管理、财产的出售、交换和使用、重新构造市场。参考：戴维·奥斯本、特德·盖布勒：《改革政府:企业精神如何改变着公共邵门》，25页、8～9页，上海，上海译文出版社,1996。以之为参照系看我国医改中的政策工具选择，我们可以发现我国医改30多年一直是以奥斯本和盖布勒所定义的传统类政策工具为主，这体现的其实是政府在政策工具使用上的路径依赖。新政策工具的开发需要知识投入而新政策工具的效果却存在不确定性，行政官僚已经积累了既有的政策工具的使用经验，倾向于用既有的政策工具解决新的政策问题，而这也成为新政策工具开发的制约新因素，打破医改中对既有政策工具的依赖一方面需要政策企业家的开创精神，另一方面需要治理绩效的考核机制提供动力。

(二)政策工具组合优化

医改中的政策工具箱的丰富扩展了解决问题的思路，然而面对处于特定情境的具体政策问题，选择何种政策工具则成了一个需要解决的问题。对于政策工具的选择，学术界一直有通过结构变量的考察发现政策选择一般性规律的努力。林德和彼得斯用国家计划能力和政策子系统复杂性两个总体变量，建构出一个政策工具选择模型(表6)。陈恒钧、黄婉玲则是根据政府能力和社会能力两个核心变量构建一个政策工具选择模型，见表7。

表6　政策工具选择的综合模型

资料来源：改编自H.Linder和B.Guy Peters,“Instruments of Government:Perceptions and Contexts”,Journal of Public Policy,9,1(1989):35-38.转引自：(美)豪利特等著：《公共政策研究：政策循环与政策子系统》，庞诗等译，163页，北京，生活·读书·新知三联书店,2006。

表7　基于政府能力和社会能力的政策工具选择模型

资料来源：陈恒钧、黄婉玲：《台湾半导体产业政策之研究：政策工具研究途径》，载(台湾)《中国行政》，2004(75)。

这些政策工具选择模型都是对于政策工具选择的理论预期，一定程度上有助于我们理解政策工具的选择。然而，政策工具的选择受到更为广泛因素的影响，如国家的政策风格、政治文化以及社会冲突状况等，任何试图把政策工具选择简单化的理论模型都难以直接指导我们的政策实践。此外，这些理论模型共同的缺陷在于试图把某一类型的政策工具与某一情境联系起来，这就把某一情境下政策问题的解决思路限制在某一类政策工具中，诚然在政府能力弱、社会力量强的情境下，必定需要使用大量的引导型政策工具，而一定的规制、法律等基础性政策工具同样需要。因此，笔者所论及的政策组合优化并非只涉及政策工具总体构成层面，而是指医改的特定情境中政策工具使用层面，即特定的治理环境中面对特定的问题，我们并非在自愿性、强制性、混合型工具中作出非此即彼的选择，而是在一个多种类型的政策工具中进行组合匹配，不同类型的政策工具相互嵌套，它们之间的组合优化对于医改问题的解决至关重要。顾昕教授所主张的“有管理的市场化”，体现在政策工具层面就是一个不同类型政策工具的组合问题，政府通过混合型工具、自愿型工具将部分服务推向市场和社会之后，并不能转移公共责任担当。“大政府的时代可能的确结束了，但并不意味着政府就不需要发挥作用了”，[13]对于医疗卫生服务市场化、社会化中的乱象，依然需要依托强制力的管制性工具进行治理。

[1]李玲：《中国应采用政府主导型的医疗体制》，载《中国与世界观察》,2005(1)。

[2]顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，载《中国社会科学》，2005(6)。

[3]葛延风、贡森：《中国医改: 问题、根源、出路》，15～19页，北京，中国发展出版社,2007。

[4]刘国恩：《我国医改成功的关键:破除垄断,加强竞争,促进供给》，载《中国药物经济学》,2007(5)。

[5]顾昕：《走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择》，载《经济社会体制比较》，2005(6)。

[6]王虎峰：《论争中的中国医改——问题、观点和趋势》，载《中共中央党校学报》，2008(3)。

[7]陈振明等：《政府工具导论》，6页，北京，北京大学出版社，2009。

[8]陈振明：《政府工具研究与政府管理方式改进》，载《中国行政管理》，2004(6)。

[9]S.Linder,and B.Guy Peters.“The Study of Public Policy Instrument”，PolicyCurrent,1992,Vol.2,No.2.

[10]Howlett，M&M.Ramesh .“Studying Public Policy：Policy Cycles and Policy Subsystems”，Oxford：OxfordUniversityPress,1995，P.163．

[11]Thomas,J S.“Methods of Social Research”,HarcourtCollegePublishers,Orlando.USA,2001 ,pp.296-297.

[12]莱斯特·M·萨拉蒙：《新政府治理与公共行为的工具:对中国的启示》，载《中国行政管理》，2009(11)。

[13][美]B·盖伊·彼得斯，弗兰斯·K·M·冯尼斯潘：《公共政策工具》，顾建华译，214页，北京，中国人民大学出版社，2007。

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Medical and Health System Reform from thePerspective of Policy Tools: Retrospect and Prospect—Based on the Text Analysis of the 1978-2015 Health Policies

XIONG Ye

From the perspective of policy instruments,medical and health care reform is the selection and combination of a series of policy tools.Through the analysis of the contents of the 75 medical and health policy texts from 2015 to 1978,the overall structure and the diachronic evolution of the policy instruments in China's medical reform were initially described.In addition,the use of policy instruments for different stakeholders and different types of medical and health activities is also described.In the future,we should reposition compulsory policy tools in health reform ,break the dependence on existing policy tools,carry out the policy tool innovation,and promote the diversity of policy tools.In addition,in terms of policy tools selection,we need to recognize the nested nature of different types of policy instruments and explore the way to optimize the combination of policy tools in the specific context of health care reform.

policy tools，health care reform，text analysis