参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭随机对照试验的Meta分析

林　勇，林珍珍，吕渭辉，张建兴，宋光辉，钟　锐，李晓庆



参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭随机对照试验的Meta分析

林勇，林珍珍，吕渭辉，张建兴，宋光辉，钟锐，李晓庆

目的运用Meta分析对参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭的临床疗效进行评价。方法 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学全文数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国重要会议论文全文数据库、美国国立医学图书馆(PubMed)等数据库，收集参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭近3年的文献，按照研究的文献纳入标准和文献质量评价纳入文献，提取数据后，应用RevMan 5.3进行Meta分析。结果最终纳入文献10篇，Meta分析提示临床有效率、SV具有同质性(I2<50%)，合并效应量具有统计学意义 (P<0.01)；脑利钠肽(BNP)、左心室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)和每搏输出量(SV)具有异质性(I2>50%)，合并效应量具有统计学意义 (P<0.01)；左心室舒张末期内径(LVED)合并效应量无统计学意义(P=0.05)。结论西医常规用药联合参芪扶正注射液可以提高治疗心力衰竭的临床疗效，能够改善心功能，纳入研究质量较低，设计不够严谨仍然是不可忽视的因素，此结论仍需多中心、大样本、高质量研究证实。

慢性心力衰竭；参芪扶正注射液；临床疗效；Meta分析；水肿

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和(或)充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，已逐渐成为21世纪最重要的心血管病症之一[1]。目前，西药治疗慢性心力衰竭主要以强心、利尿和扩血管为主，但其预后改善情况不一，中西医结合治疗CHF经过多年的进展，取得了良好的近期及远期临床疗效。参芪扶正注射液具有益气补阳、利尿消肿的作用，由党参和黄芪组成，是目前临床上广泛应用于慢性心力衰竭病人的一种中成药，具有增强心肌收缩力、保护心肌和改善心肌代谢的作用。申浩等[2]对参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭临床疗效的临床随机对照试验研究结果显示，临床疗效良好，但由于研究样本偏少，质量参差不齐，其临床疗效仍需要进一步证实。本研究在原有研究的基础上进一步对参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭进行Meta分析，评估其临床疗效。

1　资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1研究类型随机对照试验。

1.1.2研究对象符合中华医学会颁布的慢性心力衰竭诊断和治疗指南以及美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准的病人。

1.1.3干预措施治疗组为含参芪扶正注射液+西医常规治疗，对照组为单纯西医常规治疗。

1.1.4结局指标临床有效率；检验检查指标：脑利钠肽(BNP)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVED)、心输出量(CO)和每搏输出量(SV)。

1.1.5排除标准结论数据不全者；综述、动物实验、医案分析、个案报道、经验介绍、无法获取全文的文献以及存在其他无法比较的混杂因素，如多种中药制剂联合应用治疗CHF的临床研究文献。

1.2数据库的选择与检索策略通过计算机检索，分别以主题词和自由词检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学全文数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国重要会议论文全文数据库、美国国立医学图书馆(PubMed)，检索时间2013年1月—2016年3月。中英文检索分别采用主题词检索和关键词检索，主题词或关键词包括：心力衰竭、参芪扶正、中成药；英文检索词：Heart Failure、Shenqi Fuzheng、Chinese traditional medicine herb。

1.3文献筛选和资料提取用Endnote4.0软件合并整理所有数据库检索的文献，由两位研究者分别阅读所查文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。阅读可能符合纳入标准者全文，确定是否符合纳入标准，有分歧的文献可通过讨论或与第3位研究者协商是否纳入。根据本研究特点，根据资料提取相关信息，主要包括题目、作者姓名、文献出处、发表日期、基金支持、随机方法、随机隐藏分组、盲法、基线资料、干预措施、总例数(试验组人数、 对照组人数)、临床疗效、心功能指标等。

1.4文献质量评价采用Cochrane协作网推荐文献质量量表对纳入文献的偏倚风险的进行方法学质量评价。①随机方法是否正确；②分配隐藏方案是否完善；③是否采用盲法；④结果数据是否完整；⑤选择性报告偏倚；⑥是否有其他偏倚来源。每个条目1分，到达目标的予以1分。

1.5统计学处理采用 RevMan 5.3软件进行 Meta 分析。对纳入研究文献进行异质性分析，采用Q统计量检验法，若存在异质性，进一步计算I2指数，若I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta 分析；如果I2≥50%，但临床上判断研究具有异质性，则选择随机效应模型。对于连续变量，当结果测量的度量衡单位相同时选择均数差(MD)表示，应用Z检验对合并效应量进行统计推断，若P<0.05则合并的统计量值有统计学意义，并给出合并统计量值的95%可信区间(95%CI)；Meta分析结果采用森林图表示，并检查漏斗图的不对称性，估计可能的发表偏倚。

2　结　果

2.1纳入研究筛选结果初步检索获得文献101篇，阅读标题和摘要，排除重复、动物实验、综述、医案分析、个案报道，排除与参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭无关的文献，最后共下载文献23篇。通过阅读全文排除13篇，最后纳入文献10篇，无外文文献。

2.2纳入研究基本信息与质量评价(见表1、表2)

表1　纳入研究基本信息与质量评价

表2　质量偏倚表

2.3Meta分析结果

2.3.1临床疗效纳入文献10篇，根据Meta分析结果显示，异质性检验 I2= 0%(<50%)，采用固定效应模型分析，结果显示RR的合并效应量为1.24，合并效应量的95% CI为[1.17，1.31]，Z=7.67(P<0.000 01)，差异有统计学意义。详见图1。

图1　临床有效率森林图

2.3.2BNP纳入文献4篇，Meta分析结果显示：异质性检验 I2= 98%(>50%)，采用随机效应模型分析，结果显示均数差的合并效应量为-193.36，均数差合并效应量的95% CI为[-317.09，-69.63]，Z=3.06(P=0.002)，差异有统计学意义。详见图2。

图2　BNP森林图

2.3.3LVEF纳入文献7篇， Meta分析结果显示：异质性检验 I2= 98%(>50%)，采用随机效应模型分析，结果显示均数差合并效应量为9.25，均数差合并效应量的95% CI为[2.35，16.15]，Z=2.63(P=0.009)，差异有统计学意义。详见图3。

图3　LVEF森林图

2.3.4LVED纳入文献4篇，Meta分析结果显示：异质性检验 I2= 87%(>50%)，采用随机效应模型分析，结果显示均数差合并效应量为-4.76，均数差的合并效应量的95% CI为[-9.60，0.08]，Z=1.93(P=0.05)，差异有统计学意义。详见图4。

图4　LVED森林图

2.3.5CO纳入文献3篇，Meta分析结果显示：异质性检验I2= 91%(>50%)，采用随机效应模型分析，结果显示均数差合并效应量为0.82，均数差的合并效应量的95% CI为[0.34，1.30]，Z=3.37(P=0.000 8)，差异有统计学意义。详见图5。

图5　CO森林图

2.3.6SV纳入文献3篇，根据Meta分析结果显示，异质性检验 I2= 0%(<50%)，采用固定效应模型分析，结果显示MD的合并效应量为7.05，MD合并效应量的95% CI为[5.43，8.67]，Z=8.52(P<0.000 01)，差异有统计学意义。详见图6。

图6　SV森林图

2.4发表偏倚根据Meta分析结果显示，临床疗效及心功能5个相关项目均存在发表偏倚。

3　讨　论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段[13]。中医学认为，其主要归属于“喘证”“水肿”“心悸”等范畴，病因病机方面，虽然论述颇多，但基本理念是有相同之处的，即本虚和标实相互影响、共同存在；其中“心气不足，脉络瘀阻”是慢性心力衰竭的基本病机，瘀血阻络，不能濡养周身，肺脾肾功能失常，导致水湿内停、泛溢肌肤引发水肿，水停又可使心衰加重[14]。参芪扶正注射液党参、黄芪提取物，自1999年上市以来，作为一种中成药针剂，广泛应用于临床各个科室，大量的研究表明其效果以及安全性均良好。近几年来，在临床治疗慢性心力衰竭中逐渐广泛应用且效果良好。参芪扶正注射液为非洋地黄正性肌力药物，通过加强心肌收缩与舒张功能起到强心作用。同时具有扩张血管，抑制心肌细胞凋亡，改善心肌重构，增强机体免疫力，对肾脏保护的作用，治疗充血性心力衰竭效果明显[15]。申浩等[2]及高长春等[16]均对2013年以前关于参芪扶正注射液治疗慢性心力衰竭的疗效及安全性进行Meta分析，均认为参芪扶正注射液治疗CHF可以提高临床有效率，改善心脏功能指标，但由于纳入研究质量较低，使结论产生偏倚的风险，需要更多高质量临床试验加以证实。本研究在此两项研究的基础上进一步对参芪扶正注射液治疗CHF的文献进行Meta分析，得出参芪扶正注射液治疗CHF可以提高临床有效率，尤其是症状改善方面，其疗效是确切的。但是由于纳入文献质量不高，样本量偏少，需更加严谨的科研设计的、大样本、多中心的研究加以证实。

3.1主要结果分析森林图 RR 无效竖线的横轴尺度为 1，MD无效竖线的横轴尺度为 0，若研究的95%CI的线条横跨无效竖线，则可认为该研究无统计学意义，反之则认为有统计学意义。临床疗效以及SV方面，Meta分析显示，纳入的研究具有同质性，合并效应量结果良好，可以认为参芪扶正注射液治疗CHF能够提高疗效。BNP、LVEF以及CO方面，Q检验提示具有异质性，考虑主要在不同的研究中，由于纳入病人的心功能分级不一致，病情轻重不一，基础数据存在波动导致。Meta分析结果提示合并效应量具有统计学意义，结合临床实际数据，认为改善数据具有临床意义，能够降低心衰病人BNP、提高左室泵血功能。LVED方面，Meta分析提示无统计学意义，尚不能认为参芪扶正注射液能够改善左室结构。

3.2文献质量分析根据纳入的文献显示，文献质量具有以下特点：①纳入随机对照试验质量普遍较低，缺乏多中心、大样本的随机对照临床试验；②样本量未经估算；③纳入文献普遍存在仅提及“随机”字样，未具体描述随机的方法、隐匿方案；④未分析脱失与失访、无意向性分析等问题。纳入文献的评分偏低，给结果评价带来较大的测量偏倚可能。

3.3偏倚的分析影响发表偏倚的因素很多，由于文献研究本身质量不高，文献纳入范围不够广、样本量偏少，实施的过程不严格，都有可能影响发表偏倚。

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(本文编辑郭怀印)

Shenqi Fuzheng Injection for treatment of Chronic Heart Failure:a Meta-analysis on Randomized Controlled Trials

Lin Yong，Lin Zhenzhen， Lü Weihui，Zhang Jianxing，Song Guanghui，Zhong Rui，Li Xiaoqing

Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，Guangdong，China

ObjectiveThis study was aimed to use meta analysis to assess the clinical therapeutic effects of Shenqi Fuzheng injection (SFI) in the treatment of chronic heart failure(CHF). MethodsUsing the computer to retrieve the CBM，CNKI，VIP and PubMed database and collecting the article of treatment for CHF by SFI for 3 years recently. According to the study of the inclusion criteria and quality of literature evaluation to screen and analyze literature by using RevMan 5.3. ResultsWe eventually screen 10 references. Meta-analysis showed that there was homogeneity in therapeutic effect and SV(I2<50%) and there was statistical significance on effect size (P<0.01).There was heterogeneity in B-type natriuretic peptide (BNP)，left ventricular ejection fraction (LVEF)，left ventricular diastolic diameter ( LVED) and cardiac output (CO) (I2>50%) and there was statistical significance on effect size (P<0.01) but except LVED(P=0.05).ConclusionThere was more better clinical therapeutic effect for CHF treated with SFI based on treating with the symptomatic treatment，and the cardiac function could be improved. Limited by the quality of the inclusive references，more rigorous scientific research design，large sample，multicenter study need to be further analyzed.

chronic heart failure；Shenqi Fuzheng injection；clinical therapeutic effect；meta-analysis

广东省中医药局科研课题(No.20131163)

广东省中医院(广州 510405)，E-mail：3279059@qq.com

R541.6R256.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．003

1672-1349(2016)16-1836-05

2016-04-21)