初产妇第一、二产程分娩镇痛的集束化护理及助产体会

何倩佞严彩玲钟燕文彭慧玲曾彩贤

初产妇第一、二产程分娩镇痛的集束化护理及助产体会

何倩佞①严彩玲①钟燕文①彭慧玲①曾彩贤①

目的：探讨集束化护理在初产妇第一、二产程分娩镇痛中的应用及其实施效果，为分娩镇痛护理管理提供借鉴。方法：选取拟行经阴道分娩的初产妇926例，以入产房顺序随机分为观察组与对照组，每组463例。对照组予以分娩期常规护理，观察组在常规护理的基础上予以分娩镇痛的集束化护理，包括类“拉玛泽呼吸减痛分娩法”、神经肌肉放松运动、豆袋热敷镇痛、会阴弹性护理。比较两组的分娩方式、疼痛程度、产程时间及围产期母婴情况。结果：观察组自然分娩、经阴道分娩构成比均高于对照组，剖宫产构成比低于对照组（P<0.05）。观察组0、Ⅰ级疼痛构成比均高于对照组，而Ⅱ、Ⅲ级疼痛构成比均低于对照组（P<0.01）。观察组与对照组经阴道分娩产妇分别为424、380例，观察组第一、二、三及总产程时间均少于对照组（P<0.05）。观察组胎儿窘迫及新生儿窒息比例、产妇产后2 h出血量均低于对照组（P<0.01或<0.05），新生儿1 min Apgar评分高于对照组（P<0.05）。结论：集束化护理应用于初产妇第一、二产程的分娩镇痛取得了较好的干预效果，提高了产妇经阴道分娩率，降低了疼痛程度和并发症发生率，缩短了产程时间，且具有较高的安全性。

分娩； 疼痛； 集束化护理； 循证证据

美国妇产学院分娩镇痛委员会曾于1992年指出：分娩过程中强烈的躯体和情感体验理应引起人们对分娩镇痛的重视[1]，而减轻或消除分娩疼痛也是产科医护人员一直努力的方向之一。在自然分娩过程中，剧烈疼痛主要来自于第一、二产程，原因可归结为剧烈宫缩所致的阵痛、盆底组织阴道胀痛、剧烈增加的腹压等[2]。由于初产妇盆底组织较紧，对胎儿娩出阻力较大，因而其疼痛程度更为剧烈。近年来，集束化护理（cluster based care）作为一种比较先进的理念被引入国内临床护理，其核心在于运用循证医学的方法将目前已证实有效的一系列护理措施集合使用以保证患者获得最大的收益[3-4]。截至目前尚未见集束化护理在产妇分娩镇痛中应用的文献报道，基于此及循证护理证据的支持，本文探讨了集束化护理在初产妇第一、二产程分娩镇痛中的应用，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 2013年6月-2014年10月在本院产房选取拟行经阴道分娩的初产妇为研究对象。纳入标准：（1）单胎存活婴儿的初产妇；（2）孕周足月；（3）具备经阴道分娩的适应证，且孕妇拟行经阴道分娩；（4）无严重内外科合并疾病、外阴病变及产科并发症。排除标准：（1）早产、过期妊娠；（2）依从性差；（3）合并听力、语言或智力障碍者影响理解或正常沟通交流。共纳入初产妇926例，以初产妇入产房顺序随机分为观察组与对照组，每组463例。观察组中，年龄21～35岁，平均（26.7±3.5）岁；身高151～179 cm，平均（161.8±5.2）cm；体重55～86 kg，平均（69.5±9.5）kg；孕周37～41周，平均（38.6±1.8）周；分娩前测宫高、腹围及B超估计胎儿体质量2.5～4.2 kg，平均（3.2±0.5）kg；文化程度：初中及以下36例，中专或高中293例，大专及以上134例。对照组中，年龄21～37岁，平均（27.0±37）岁；身高149～177 cm，平均（160.5±5.6）cm；体重52～89 kg，平均（68.9±9.3）kg；孕周36～41周，平均（38.7±1.6）周；估计胎儿体质量2.3～4.4 kg，平均（3.2±0.6）kg；文化程度：初中及以下45例，中专或高中272例，大专及以上146例。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组待产产妇年龄、身高、体重、孕周、待产产妇体重、分娩前胎儿估重、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2护理方法 产妇有规律宫缩或胎膜早破后入待产室，宫口开大至3 cm入产房。对照组予以分娩期常规护理，包括常规观察宫缩、胎心、宫口、胎先露等情况，进行分娩知识健康教育，及时补充能量和水份，给予持续的言语鼓励，消除或缓解紧张、恐惧的心理，从而提高产妇疼痛阈值，降低疼痛感受。观察组在分娩期常规护理的基础上予以分娩镇痛的集束化护理，具体如下。

1.2.1类“拉玛泽呼吸减痛分娩法” 产程启动后由专职助产士为产妇讲解示范拉玛泽分娩法，确保产妇有效实施。在不同产程采用不同的呼吸分娩法[5-7]，（1）胸式呼吸：于第一产程潜伏期实施。经鼻缓慢深吸气后再缓慢从口中呼出，腹部放松，呼吸动作尽量慢而深，尽量延长每次呼吸间的停顿时间，呼吸频率以6～9次/min为宜。（2）浅呼吸：于第一产程活跃期（宫缩高峰期）、减缓期实施。快速吸气后张口将气体快速呼出，发出类似“hu-hu”的吹气声，呼吸频率与宫缩保持一致，即随子宫收缩增强而加速呼吸，随子宫收缩减慢而减缓呼吸。（3）闭气用力呼吸：进入第二产程时实施。长吸一口气后憋气，往下用力，头略抬起向肚脐看，下颌向前缩。尽量憋气20～30 s，吐气后立即再憋气用力直至宫缩结束。（4）哈气呼吸：于胎头着冠时实施。张开嘴巴以喘息式行急促呼吸，全身放松，轻缓吸满气后再用稍强于吸气的力度吐出，类似吹蜡烛动作。

1.2.2神经肌肉放松运动 进入产程孕妇感到紧张时，由专职助产士在宫缩间歇期指导产妇有意识地转移注意力，进而达到放松肌肉并提高疼痛耐受性的目的。可按照“廓清式呼吸→紧缩身体某部位→放松→廓清式呼吸”的顺序有意识地紧张和放松局部或全身肌肉，反复紧张放松数次，可有效缓解紧张情绪，恢复产妇体力，并提高产妇对宫缩疼痛的耐受能力。另外，可及时告知产妇产程进展、距离胎儿娩出的大约时间，引导产妇倾听胎心监护的节律声音，在产妇配合正确时多称赞、鼓励，持续增加产妇的信心。

1.2.3豆袋热敷镇痛 制作30 cm×20 cm规格的布袋，将适量黄豆放入布袋，以侧面均匀密布一层黄豆为宜，封口后将豆袋置于恒温箱中加热至50～60 ℃。于宫缩期将加热后豆袋置于产妇腰骶部疼痛最明显处（即阿氏穴，一般位于L4～5和S1，脊柱左、右旁开约2 cm）并适度按摩腰骶部及腹部以减轻疼痛，每次以20～30 min为宜。豆袋温度低于40 ℃时，立即换用恒温箱内的其他豆袋，宫缩间歇期可停止热敷和按摩。

1.2.4会阴弹性护理 由助产士指导产妇进行会阴按摩及协调盆底肌肉动作，通过“排尿-逼尿-排尿、上提肛门-放松-再上提”协调收缩和放松直肠、阴道、尿道，进行数次快速运动和慢速运动的反复练习。快速运动是在几秒内迅速收缩和放松，慢速运动是缓慢收缩并尽可能保持至10 s，然后放松休息2～3 min后再重复。

1.3评价指标 由经统一培训的责任助产士评定并记录，具体如下。

1.3.1分娩方式 记录产妇的最终分娩方式，包括自然分娩、会阴侧切、胎头吸引、产钳助产等经阴道分娩，以及中途中转剖宫产的例数。

1.3.2疼痛程度 按照世界卫生组织（WHO）制定的镇痛分级标准[8]将镇痛效果分为四级，0级（无痛）：无疼痛感觉或稍感不适；Ⅰ级（轻痛）：轻微的腰腹部酸胀痛；Ⅱ级（中度）：较为明显的腰腹疼痛，但仍能忍受，伴有出汗、呼吸急促；Ⅲ级（重度）：较为强烈的腰腹部疼痛，不能忍受，多伴有喊叫，甚至哭闹。以产程中疼痛最剧烈时评定疼痛分级。

1.3.3产程时间 记录各产妇第一、二、三及总产程时间（第一、第二、第三产程之和），中途中转剖宫产者仅记录上一产程时间，并剔除其总产程时间。

1.3.4围产期母婴情况 记录经阴道分娩产妇胎儿窘迫、新生儿窒息情况，新生儿1 min Apgar评分及产妇产后2 h出血量。

1.4统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料用（±s）表示，正态分布资料的组间比较采用配对样本的t检验，两独立样本构成比的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1分娩方式 观察组自然分娩、经阴道分娩构成比均高于对照组（P<0.05），剖宫产构成比低于对照组（P<0.05），而两组会阴侧切分娩构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1　两组产妇分娩方式比较 例（%）

2.2疼痛分级 观察组0、Ⅰ级疼痛构成比均高于对照组（P<0.01），而Ⅱ、Ⅲ级疼痛构成比均低于对照组（P<0.01），见表2。

表2　两组产妇产程疼痛分级比较 例（%）

2.3产程时间 观察组与对照组经阴道分娩产妇分别为424、380例，观察组第一、二、三及总产程时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4围产期母婴情况 两组经阴道分娩产妇均顺利娩出活产新生儿，观察组胎儿窘迫及新生儿窒息比例、产妇产后2 h出血量均低于对照组（P<0.01 或<0.05），新生儿1 min Apgar评分高于对照组（P<0.05），见表4。

表3　两组经阴道分娩产妇各产程时间比较（±s） min

表3　两组经阴道分娩产妇各产程时间比较（±s） min

组别　第一产程　第二产程　第三产程　总产程观察组（n=424）　240.50±92.00　37.55±15.21　4.32±1.80　285.61±102.05对照组（n=380）　358.06±150.30　55.62±25.30　5.95±2.15　418.50±175.67 t值　4.59　4.76　3.50　4.61 P值　<0.05　<0.05　<0.05　<0.05

表4　两组经阴道分娩产妇与围产期胎儿（新生儿）情况比较

3　讨论

3.1集束化护理及其证据支持 集束化护理是指将一系列有循证基础的、相互关联的若干干预措施优化组合而形成的综合护理方案。该方案通常包括3～5项简单明确且操作性强的循证实践措施，而非一系列临床护理措施的简单捆绑，且这些措施共同实施比单独执行具有更好的临床效果[3，9]。集束化护理是由美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）于2001年提出，最早应用于重症监护室（ICU），旨在为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。随着研究的不断拓展，集束化护理逐渐被应用于ICU以外的其他护理领域，如医院感染预防与控制、围产期护理、慢性病管理等[3，9-11]。参照集束化护理方案的制定原则，本研究中观察组集束化护理措施的选定重点考察其证据支持，经计算机检索Cochrane图书馆、MEDLINE（1978-2014.9）、中国生物医学文献数据库（1980-2014.9），查找与分娩镇痛有关的系统评价、Meta分析，检索到的临床实用性护理相关A级证据主要包括针灸疗法、催眠疗法、水中分娩、家庭化病房等。考虑到基层医院产房的实际情况及产妇的承受能力，本文集束化护理措施未纳入上述A级证据，主要参考了B、C级证据。以“拉玛泽+分娩镇痛”为关键词检索中国知网（2007-2014.9）得到259条相关临床实践证据，赵珊等[12]选取361例初产妇在孕7～9个月接受拉玛泽减痛分娩法训练，并另外选取225例初产妇作为对照，结果显示拉玛泽减痛分娩法可以减轻分娩疼痛程度，缩短初产妇产程时间，有利于促进自然分娩。但由于本文观察组仅于产妇进入产程后予以拉玛泽分娩法，并未予以孕前教育与训练，因此本文将其命名为——类“拉玛泽呼吸减痛分娩法”。徐敏等[13]观察了60例阴道试产的足月妊娠产妇在分娩过程中用豆袋热敷，结果显示豆袋热敷能明显减轻分娩疼痛，并缩短产妇第一产程和第二产程，降低阴道助产及剖宫产率。

3.2集束化护理分娩镇痛分析 自然分娩是一个特殊的生理过程，产妇要经历生理和心理的双重考验，产力、产道、胎儿及待产妇心理状况是影响分娩疼痛的主要因素。由于受传统“分娩必痛”旧观点的影响，围产期女性多伴有不同程度的焦虑、担心、恐惧，导致疼痛阈值降低，在产程中出现较早而剧烈的疼痛，由此激活体内应激系统，儿茶酚胺、内啡肽释放增加，影响子宫收缩的规律性，引起子宫收缩不协调、宫缩乏力，同时还可导致子宫血管收缩，引发胎儿宫内窘迫[14]。因此，在产程中予以分娩镇痛对缓解产妇疼痛程度与保障母婴安全具有重要的临床意义。本文集束化护理措施中，拉玛泽（Lamaze）减痛分娩法是以巴甫洛夫的条件反射为基础[15]，重点集中于掌握分娩时的规律和力学知识，在不同的产程结合神经肌肉放松运动及特定的呼吸技巧将产妇的注意力集中于呼吸控制上，使宫缩频率与呼吸频率相一致，宫缩强度与呼吸深度相协调，减轻宫缩引起的强大刺激，防止因不良情绪导致的异常宫缩，使宫口自然扩张，也降低了子宫组织缺血缺氧情况和产程中致痛物质的释放，因而达到了有效舒缓疼痛的效果，是一种心理预防式的无痛分娩方法。豆袋热敷并按摩阿氏穴缓解疼痛的机制可能主要包括：改善血液循环，解除对神经末梢的刺激和压迫，松弛痉挛强直的肌腱和韧带，缓解背伸肌群过度负荷[13]。会阴弹性护理的重点在于盆底肌功能训练，盆腔肌肉的收缩也是产力的构成部分，通过有意识的增加盆底肌的收缩力和紧张度，增加了会阴部肌肉组织的柔韧性和弹性，与呼吸协调一致增加腹压，促进宫缩尽快完成分娩[16]。另外，通过加强盆底肌功能训练，也有助于减轻因会阴侧切给产妇导致的不良心理影响，同时可改善患者局部的血液循环，减少并发症的发生，并促进产后盆底肌功能的恢复，提高女性的生活质量。

3.3分娩镇痛助产体会 分娩镇痛必须兼顾产妇、胎儿及新生儿的安全，理想的分娩镇痛措施应具有止痛迅速、效果确切、方法简便，不影响胎儿的特点[17-18]，因此在分娩镇痛集束化护理中应始终牢记并贯彻上述原则。在助产实践中，笔者认为还应注意如下的要点：（1）产妇进入产程前应及时排空膀胱，因为充盈的膀胱会阻碍胎儿下降；（2）禁忌在宫缩时频繁杂乱的用力屏气和换气，以免导致体力快速过度消耗，甚至引发产道扩张不全和产程延长；（3）静脉通道建议使用留置针，以避免产妇手部用力时刺穿静脉；（4）对于第二产程延长的产妇，应仔细查找原因，及时联系医师，并根据医嘱妥善处理[19-20]。如先露在棘下3 cm或以下时，若胎方位异常可试行徒手转胎头位置至枕前位，经处理后多数可自然分娩；若徒手转位有难度，不能强行转位或反复操作，可选择出口或转位产钳助产。对于先露位置较高、旋转阻滞、胎头变形明显，应禁忌中、高位产钳助产，以防母婴产伤，应及时调整分娩方式，以剖宫产术结束分娩为宜。

本研究结果显示，集束化护理应用于初产妇第一、二产程的分娩镇痛取得了较好的干预效果，提高了产妇经阴道分娩率，降低了疼痛程度和并发症发生率，缩短了产程时间，且具有较高的安全性。由于本文集束化护理措施的证据支持仅为B、C级临床实践，在一定程度上降低了研究质量。另外，部分产妇由于各方面因素的影响而中途中转剖宫产结束分娩，而这部分产妇对研究结果分析可能更具有意义，因而在一定程度上影响了结果水平。

[1] Committee on Obstetric Practice，American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion No.376：Nalbuphine hydrochloride use for intrapartum analgesia[J].Obstet Gynecol，2007，110（2 Pt 1）：449.

[2]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：62-63.

[3]吴密彬，胡雁.集束化护理的误区分析与正确应用[J].护理学杂志，2013，28（18）：84-86.

[4]吴雪华，郑红霞.集束化护理对先兆流产患者的影响研究[J].中国医学创新，2015，12（4）：74-75.

[5]皮芳.连续性个性化助产模式对初产妇分娩结局的影响分析[J].中国医学创新，2015，12（6）：91-92.

[6]薛军香，刘雪平，胡芬，等.拉玛泽呼吸分娩法对缩短产程提高顺产率的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32 （9）：1505-1506.

[7]刘惠贤，时惠霞，殷叶莲，等.产时抚触配合拉玛泽呼吸法对分娩的影响观察[J].护士进修杂志，2014，29（2）：108-109.

[8]韩济生.镇痛学[M].北京：北京大学医学出版社，2012：11-12.

[9]吴惠娴.呼吸机相关性肺炎的集束化护理干预[J].全科护理，2012，10（33）：3102-3103.

[10]李洁琼，郭成，王学良，等.集束化护理策略在ICU患者压疮管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（15）：36-37.

[11]李美萍，唐良春，邱映明，等.集束化护理对支气管哮喘患者干预的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（15）：23-25.

[12]赵珊，肖琴，赖春蓉，等.拉玛泽减痛分娩法在初产妇中的应用效果[J].国际护理学杂志，2013，32（2）：242-245.

[13]徐敏，刘悦新，肖美玲，等.豆袋热敷应用于分娩镇痛的效果[J].中华现代护理学杂志，2011，17（31）：3758-3760.

[14]赵淑香，李春风.心理护理对产程的影响[J].中国社区医师（医学专业），2010，11（23）：78-99.

[15]唐少玲，黄佩凤，许国庆.拉玛泽减痛分娩法在临床中的应用研究[J].国际护理学杂志，2011，30（9）：1319-1321.

[16]范雅萍，刘圣英，黄丽燕.妊娠期盆底肌肉锻练对产后盆底功能影响的前瞻性研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33 （4）：430-431.

[17]贾利红，王文凯，陈艳丽.潜伏期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛对孕妇妊娠结局与新生儿预后的影响[J].中国医学创新，2015，12（3）：42-44.

[18]蒋艳敏，何平，刘慧姝，等.分娩镇痛对妊娠期糖尿病产程、产时内分泌及新生儿血糖的影响[J].国际妇产科学杂志，2013，40（6）：507-509.

[19]黄淑琴.气囊助产术加镇痛分娩加全程陪护分娩的临床观察[J].中外医疗，2011，30（2）：54-55.

[20]钱爱玉，李东红，杨泉林，等.水针封闭对导乐助产镇痛效果及分娩方式的影响[J].护理研究，2013，27（29）：3265-3266.

Cluster Based Care and Deliver Experience on Labor Analgesia during First and Second Stage of Labor in Primipara

HE Qian-ning，Y AN Cai-ling，ZHONG Y an-wen，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：086-090

Objective：To explore the application and effect of cluster based care on labor analgesia during first and second stage of labor in primipara，and provide reference for labor analgesia.Method：A total of 926 primiparas planning to perform vaginal delivery were selected and divided into the observation group and the control group by entering delivery room randomly，463 cases in each group.Primiparas in the control group were given conventional care during delivery，and primiparas in the observation group were given cluster based care on labor analgesia based on conventional care，including analogous-Lamaze childbirth Law respiratory care，nerve and muscle relaxation exercise，hot bean bag analgesia，perineal elastic nursing.Final delivery mode，pain degree，duration of labor and perinatal situation of two groups were compared.Result：Proportion of natural childbirth，vaginal delivery of the observation group were both higher than those of the control group，and proportion of caesarean was lower than that of the control group（P<0.05）. Proportion of grade 0 and Ⅰ on pain were both higher than those of the control group，and proportion of grade Ⅱ and Ⅲ were lower than those of the control group （P<0.01）.424 and 380 cases of vaginal delivery in the observation group and the control group，and the first，second，third stage and total labor time were all lower than those of the control group（P<0.05）.Proportion of fetal distress and neonatal asphyxia，maternal bleeding amount in 2 h after delivery of the observation group were all less than those of the control group（P<0.01 or <0.05），and Apgar in 1 min was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion：It has a better interventional effect on labor analgesia by cluster based care during first and second stage of labor in primipara，it improves vaginal delivery rate，reduces pain degree and complications incidence，shortens labor time also has a higher security.

Delivery； Pain； Cluster based care； Evidence

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.024

2016-02-25） （本文编辑：程旭然）

①广东省佛山市高明区人民医院 广东 佛山 528500

何倩佞

First-author’s address：Gaoming District People’s Hospital of Foshan City，Foshan 528500，China