快通道心脏麻醉在心脏手术中的应用效果研究

伊强李新昂史跃林

快通道心脏麻醉在心脏手术中的应用效果研究

伊强①李新昂①史跃林①

目的：探讨快通道心脏麻醉在心脏手术中的临床应用效果。方法：选择2013年1月-2015年12月本院收治的心脏手术患者1040例，根据随机数字表法分为观察组与常规组，每组520例。常规组采取常规麻醉方法，观察组采取快通道心脏麻醉，比较两组效果。结果：观察组患者镇痛效果0级450例，1级70例，常规组0级460例，1级60例，两组麻醉后镇痛效果对比，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组警觉-镇静评分2分40例，3分300例，4分160例，5分20例，常规组2分0例，3分40例，4分270例，5分210例，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。观察组定位感、呼吸睁眼时间及拔管时间分别为（5.45±0.54）min、（4.21±0.52）min、（3.50±0.54）min，常规组分别为（24.30±2.11）min、（14.21±2.22）min、（10.70±0.74）min，两组以上各指标对比差异均有统计学意义（P<0.05）。与T0时段相比，两组T1～T3时段DBP和SBP均下降，而HR增快，差异均有统计学意义（P<0.05），常规组DBP、SBP及HR等指标改变均显著大于观察组（P<0.05）。结论：快通道心脏麻醉是一种有效、稳定的麻醉方法，值得临床推广应用。

快通道； 心脏麻醉； 心脏手术

近年来，心脏外科发展迅猛，心脏手术适应证逐渐扩大。随着心脏外科手术的日趋精湛，麻醉技术的要求与质量也随之增高。麻醉效果的好坏对手术效果具有直接的影响。目前，如何从麻醉方法选择上有效提升心脏患者预后速度、加强恢复状态、合理减少经济费用，已成为医学工作者需要面临的一项重要课题[1]。快通道心脏麻醉是指选择合适正确的麻醉方法，使得患者手术后能尽早将气管拔除，缩短患者住院时间的一种手术麻醉方式[2]。近年随着外科手术麻醉技术的发展，使得越来越多行手术治疗的患者适合应用快通道心脏麻醉，从而提高了患者的治疗效果[3]。心脏快通道技术是指通过麻醉方法及药物，有效缩短患者气管拔管时间，降低ICU监护时间，提升术后恢复速度的一种技术[4]。为此，本院对520例心脏手术患者应用快通道心脏麻醉技术，收效较佳，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月-2015年12月本院收治的心脏手术患者1040例，男600例，女440例；年龄10～75岁，平均（42.6±3.9）岁；其中室间隔缺损修补手术270例，中房间隔缺损修补手术120例，非体外循环冠脉搭桥手术190例，体外循环冠脉搭桥手术100例，二尖瓣置换手术150例，主动脉瓣置换手术100例，动脉民间管结扎手术60例，其他类型心脏手术50例。根据随机数字表法分为观察组与常规组，每组520例。观察组520例患者，男300例，女220例；年龄10～74岁，平均（42.5±3.6）岁；其中室间隔缺损修补手术135例，中房间隔缺损修补手术60例，非体外循环冠脉搭桥手术95例，体外循环冠脉搭桥手术50例，二尖瓣置换手术75例，主动脉瓣置换手术50例，动脉导管结扎手术30例，其他类型心脏手术25例。常规组520例患者，男300例，女220例；年龄11～75岁，平均（42.3±3.4）岁；其中室间隔缺损修补手术135例，中房间隔缺损修补手术60例，非体外循环冠脉搭桥手术95例，体外循环冠脉搭桥手术50例，二尖瓣置换手术75例，主动脉瓣置换手术50例，动脉导管结扎手术30例，其他类型心脏手术25例。常规组患者采取常规麻醉方法，观察组采取快通道心脏麻醉。两组患者性别、年龄、手术类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 常规组患者采取常规麻醉方法。观察组采取快通道心脏麻醉：（1）术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg及吗啡0.1 mg/kg。（2）麻醉诱导：维库溴铵0.12～0.15 mg/kg，芬太尼注射液3～6 μg/kg，依托咪脂乳剂0.1～0.3 mg/kg，咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，通过0.2%利多卡因喷剂，气管插管后行呼吸控制。（3）麻醉维持：咪唑安定10 mg+瑞芬太尼1 mg+维库溴铵12 mg+异丙酚3～6 mg/kg联合剂合为一个麻醉单位，通过微泵连续输入5～20 mL/h，直至手术完成。若患者需要采取第2单位麻醉药，药量应根据手术进展而递减，或不采用肌松药，给予静脉小剂量注射。若有患者需要锯胸骨、体外循环或将皮肤切开，可以于操作前吸入1%七氟醚，并注射芬太尼0.1～0.2 mg。

两组患者在麻醉全程均需要采取脑电双频监测，并以BIS 40～60标准结合血流动力学来对麻醉深度进行判断。若BIS处于可控范围，HR超过100次/min，BP提升在麻醉诱导前20 mm Hg，则应采取瑞芬太尼0.85 μg/kg及芬太尼1.0 μg/kg进行控制；若HR低于60次/min，则应选择阿托品0.01 mg/kg静注，以保证麻醉深度的一致。完成手术后，两组在缝合时均应用吗啡0.1～0.2 mg/kg，当患者送至ICU室并将气管导管拔出后，马上给予芬太尼0.8～1 μg/kg，镇痛泵在芬太尼20 μg/kg及生理盐水100 mL的基础上，辅以PCA 0.5 mL连续输入15 min，控制速度在2 mL/h。并于手术结束时停止应用麻醉药物。

1.2.2术中监测 患者行全身麻醉前，给予桡动脉穿刺置管，并在局麻基础上采取右颈内穿刺置管，进行手术时，实时监测患者尿量、（鼻）咽温、CVP、HR、DAP、ECG、SAP及MAP等。与此同时，取患者动脉血进行血气流转分析，测定血常规与电解质，按照具体情况调整手术进程。

1.2.3管理体外循环 两组患者中除19例非体外循环冠脉手术者，其他患者均在中度低温情况下应用23 mmol/L含钾量的高钾停跳液20 mL/kg，通过冷血停跳液用仪对血清进行间断灌注，首次完成后再行12 mmol/L含钾量的高钾停跳液15 mL/kg二次灌注，并在开放升主动脉之前以温血给予灌注，时间持续在3 min。灌注完成后，提升鼻咽温度，调节室温[5]。

1.2.4拔除导管 转至ICU病房后，分析患者的血气情况和临床症状表现，按照得出的结果来判断拔除导管时间。血气分析为氧浓度吸入<0.5 L/min，二氧化碳动脉血分压<45 mm Hg，动脉血氧分压>60 mm Hg，血流动力学平稳，对指令有所反应，体温在36.5 ℃以上，无心律失常表现，胸腔引流的出血量<100 mL/h，即可拔除导管。

1.3观察指标与评定标准 观察对比两组疼痛感觉及麻醉清醒时间。按照世界卫生组织对疼痛的划分标准，0级：无痛；1级：轻微疼痛，可耐受，不影响生活及睡眠；2级：明显疼痛，无法耐受，通过药物镇痛，睡眠受到影响；3级：重度疼痛，剧烈疼痛无法耐受，需要应用药物镇痛，睡眠受到严重的影响，可伴有被动体位及植物神经紊乱症状[6]。两组患者拔管后5 min记录警觉-镇静评分，5分：正常声音呼唤患者姓名得到反应；4分：对正常声音呼唤反应淡漠；3分：仅对反复或大声呼唤有所反应；2分：仅对摇动或轻拍有所反应；1分：摇动或轻拍均无明显反应[7]。记录两组患者手术前（T0），麻醉药物注射后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min （T3）SBP、DBP及HR的变化

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组镇痛效果对比 两组镇痛效果对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组警觉-镇静评分对比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　两组患者镇痛效果对比 例

2.2两组意识恢复时间对比 观察组定位感、呼吸睁眼时间及拔管时间均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2　两组意识恢复时间对比（±s） min

表2　两组意识恢复时间对比（±s） min

组别　定位感　呼唤睁眼时间　拔管时间观察组（n=520）　5.45±0.54　4.21±0.52　3.50±0.54常规组（n=520）　24.30±2.11　14.21±2.22　10.70±0.74

2.3两组血流动力学指标比较 与T0时段相比，两组T1～T3时段DBP和SBP均下降，而HR增快，差异均有统计学意义（P<0.05）；常规组DBP、SBP 及HR指标改变显著大于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3　讨论

心脏手术中麻醉质量的优劣对手术效果具有明显的影响，快通道心脏麻醉在患者维持麻醉深度的基础上，强化血流动力的稳定性，加快导管拔除速度，保障了患者的预后状态[8]。目前，静脉复合短效类麻醉药物常用于临床麻醉中，如小剂量阿片[9]。瑞芬太尼药性独特，可以水解代谢血液及组织内非特异性酯酶，止痛效果显著，时间短，效果佳，在临床手术应用中已备受关注[10]。手术中知晓情况是全麻患者意识清醒的反应，一般情况可诱发患者出现精神并发症，文献[11]报道，心脏手术的术中知晓情况要高于其他外科手术。芬太尼具有较好的麻醉止痛效果，但对中枢神经麻醉还有欠缺[12]。所以，心脏手术中应用芬太尼可以提升术中知晓情况的发生率。阿片类药物因用量少、作用时间短，易使患者术后早期出现不适和疼痛情况[13]。

表3　两组血流动力学指标比较（±s）

表3　两组血流动力学指标比较（±s）

HR（次/min）组别　时间　DBP （mm Hg）SBP （mm Hg）观察组（n=520）　T0　74.4±5.3　118.5±11.8　79.2±8.5 T1　67.2±4.9　112.2±10.8　82.5±11.8 T2　62.5±5.7　105.8±8.5　83.3±10.1 T3　59.1±3.9　95.5±7.8　84.2±8.6常规组（n=520）　T0　74.4±5.3　119.8±11.2　77.9±5.5 T1　61.2±4.9　104.3±7.9　87.5±10.8 T2　58.5±5.7　98.5±8.9　89.3±9.2 T3　52.1±3.9　88.8±5.8　92.2±5.7

患者在切口和导管的影响下，造成血流动力学变化，此时应通过镇痛剂减少术后肺不张等问题的出现，且科学的术后镇痛可以改善血压情况，抑制心动速度和应激反应，从而避免心肌缺血等症状[14]。本研究中，早期给予患者适量的吗啡与地西泮，然后改行自控镇痛，大大改善了术后不适和疼痛情况，同时也降低了不良反应的发生率。拔除导管是进行快通道麻醉的重要环节之一，尽早拔除导管和缩短ICU治疗时间可以促进患者的预后状态，加快恢复速度[15]。

特别是小儿先天性心脏病手术难度较大，阿片类药物对血流动力学影响较小[16]，不会造成呼吸抑制，如果在手术过程中应用大剂量的舒芬太尼，可导致心肌缺血，从而影响阿片类药物的应用效果，增加手术时间，延长拔管时间，并增加院内感染的风险[17]。

本研究结果显示，观察组患者镇痛效果0级450例，1级70例，常规组0级460例，1级60例，两组镇痛效果对比差异无统计学意义（P>0.05）。观察组警觉-镇静评分2分40例，3分300例，4分160例，5分20例，常规组2分0例，3分40例，4分270例，5分210例，两组对比差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组定位感、呼吸睁眼时间及拔管时间分别为（5.45±0.54）min、（4.21±0.52）min、（3.50±0.54）min，常规组分别为（24.3±2.11）min、（14.21±2.22）min、（10.70±0.74）min，观察组均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与T0时段相比，两组T1～T3时段DBP和SBP均下降，HR增快，差异均有统计学意义（P<0.05），且常规组DBP、SBP及HR等指标改变显著大于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。快通道麻醉方式虽然镇痛效果相当，但对患者生命体征影响较小，且麻醉后恢复较快，临床麻醉效果满意。汪青[18]探讨了快通道心脏麻醉用于心脏手术效果，试验组使用快通道法进行麻醉，对照组使用常规手术麻醉，对比分析两组患者的临床效果，经过治疗，两组各指标对比差异均有统计学意义（P<0.05）。表明快通道心脏麻醉用于心脏手术具有较好的麻醉效果，与本研究结果一致，有力证明了本研究的科学性。

总之，心脏手术中应用快通道心脏麻醉可以有效改善血流动力学状态，降低并发症发生率，缩短导管拔除时间与ICU停留时间，从而缓解了患者的痛苦，减少了医疗经济费用，安全可靠，是一种有效、稳定的麻醉方法，值得临床推广应用。

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Application Effect of Fast Track Cardiac Anesthesia in Cardiac Surgery

YI Qiang，LI Xin-ang，SHI Yue-lin.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：041-045

Objective：To explore the clinical application of fast track cardiac anesthesia in cardiac surgery.Method：A total of 1040 cases of cardiac surgery patients were selected in our hospital from January 2013 to December 2015，according to the method of random number table，they were divided into the observation group and the conventional group，520 cases in each group.The conventional group was given conventional anesthesia，the observation group was given the rapid passage of cardiac anesthesia，the effects of two groups were compared.Result：The analgesic effect of the observation group was 450 cases in 0 level，70 cases in 1 level，the conventional group was 460 cases in 0 level，60 cases in 1 level，two groups of patients had no significant difference in the analgesic effect after anesthesia（P>0.05）.In the observation group，40 patients in the 2 scores，300 cases in 3 scores，160 cases in 4 scores，20 cases in 5 scores.There was significant difference in the alert sedation score between two groups（P<0.05）.The observation group of patients，location of breathing eye opening time and extubation time were （5.45±0.54）min，（4.21±0.52）min，（3.50±0.54）min，the conventional group were （24.30±2.11）min，（14.21±2.22）min，（10.70±0.74）min，the observation group patients were significantly lower than those of the conventional group，there were significant differences（P<0.05）.Compared with T0，SBP and DBP were decreased in two groups at T1-T3，while HR was increased rapidly，and the differences were statistically significant （P<0.05），and the changes of HR，SBP and DBP were significantly higher than those of the conventional group （P<0.05）.Conclusion：Fast channel cardiac anesthesia is an effective and stable anesthesia method，it is worthy of clinical application.

Fast channel； Cardiac anesthesia； Cardiac surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.011

2016-01-11） （本文编辑：程旭然）

①山东省济宁市兖州九一医院 山东 济宁 272100

伊强

First-author’s address：Yanzhou Nine One Hospital，J ining 272100，China