探讨关节镜清理术联合低浓度臭氧腔内注射治疗膝骨关节炎的临床疗效*

颜立军

探讨关节镜清理术联合低浓度臭氧腔内注射治疗膝骨关节炎的临床疗效*

颜立军①

目的：观察关节镜清理术联合低浓度臭氧腔内注射治疗膝骨关节炎（OA）的临床疗效。方法：选择2013年1月-2015年12月在本院进行OA治疗的患者67例，按照来诊时间排序，序列号为单号患者作为观察组，共计34例，序列号为双号患者作为对照组，共计33例。对照组患者行膝关节镜清理术，观察组行膝关节镜清理术联合低浓度臭氧腔内注射治疗。观察治疗前、治疗2周和随诊3个月患者膝关节功能情况和临床疗效。结果：两组患者治疗前ISOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2周两组患者评分均明显降低（P<0.05），但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；随诊3个月，对照组患者评分明显高于观察组（P<0.05）。治疗前两组AKSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2周两组AKSS评分均明显升高，但观察组升高更加明显（P<0.05）；随诊3个月两组AKSS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2周，观察组优良率为91.18%，对照组为87.88%，差异无统计学意义（P>0.05）。随诊3个月，观察组优良率为97.06%，对照组为75.76%，观察组优良率明显高于对照组（P<0.05）。结论：关节镜清理术联合低浓度臭氧腔内注射治疗OA临床疗效显著，尤其是远期疗效更为明显。

关节镜清理术； 低浓度臭氧腔内注射； 膝骨关节炎

膝骨关节炎（OA）是临床常见的关节疾病，该疾病以关节软骨变性和丢失以及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性关节炎疾病，在老年人群中发病率较高[1]。相关文献报道，1/2的60岁以上人群在X线片上具有骨性关节炎的相关表现，其中35%～50%有相应的临床症状，且其发病率随年龄增长而升高，在75岁以上人群中OA发病率达80%[2]。OA治疗方案包括手术治疗和保守治疗，但是部分患者病程迁延，疗效不佳[3]。关节镜近年来在临床应用中的普及为治疗OA提供了新的途径。本院使用关节镜清理术联合低浓度臭氧腔内注射治疗OA取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月-2015年12月在本院进行OA治疗的患者67例，所有患者均符合1995年美国风湿病协会修订的《膝骨性关节炎分类标准》中相关诊断标准。按照来诊时间排序，序列号为单号患者作为观察组，共计34例，其中男8例，女26例，年龄48～79岁，平均（61.22±10.06）岁，病程2个月～6年，平均（2.11±0.96）年。其中双侧膝关节4例，单左侧膝关节17例，单右侧膝关节13例，膝关节骨关节炎严重指数（ISOA）积分（10.13±2.08）分，体重指数（BMI）为（28.72±3.19）kg/m2。序列号为双号患者作为对照组，共计33例。其中男9例，女24例，年龄49～82岁，平均（61.53±10.18）岁，病程3个月～7年，平均（2.20±1.05）年。其中双侧膝关节5例，单左侧膝关节14例，单右侧膝关节14例，ISOA积分位（10.24±2.10）分，BMI为（28.68±3.22）kg/m2。两组患者性别、年龄、病程、病变部位、ISOA积分、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。纳入标准：（1）确诊为OA；（2）就诊前2周未进行相关治疗；（3）治疗依从性好，随访病例完整；（4）对本次研究知情同意[4]。排除标准：（1）未确诊者；（2）合并严重心、脑、肝、肾等脏器和系统病变；（3）肿瘤、血液系统等全身性病变；（4）膝关节既往有手术史或者严重外伤史或者明显畸形；（5）有精神性疾病，无自主行为能力；（6）对相关药物过敏；（7）治疗依从性差，不能完成整个治疗过程，或者随访失联者；（8）不同意参与本次研究者[5]。

1.2方法 对照组行膝关节镜清理术。连续硬膜外麻，取仰卧位，患侧膝关节呈90°屈曲，上气囊止血带，选择髌骨下外、内侧以及髌骨上外入路分别放置关节镜、操作器械以及灌注吸引系统，在关节镜下对受损的软骨面进行削除、游离或者剥脱处理，将增厚且进入关节腔的滑膜以及对关节活动有妨碍的骨刺予以切除，根据患者半月板的损伤程度决定切除面积。完成后使用大量生理盐水冲洗关节腔，通过髌上囊的进水管注入1∶20万肾上腺素盐水溶液20 mL，撤出器械，缝合切口，使用棉垫和弹力绷带加压包扎，术后次日即可在CPR机上行被动活动。

观察组行膝关节镜清理术联合低浓度臭氧腔内注射治疗。膝关节镜清理术及术后恢复治疗同对照组，术后次日给予低浓度臭氧注射治疗。治疗时选择髌骨外上角或者内外膝眼为穿刺点，使用10 mL注射器将所有关节液抽出，然后注入浓度为20 μg/mL臭氧10 mL。注射完毕后嘱患者放松患侧关节，牵拉及被动屈伸活动膝关节。低浓度臭氧腔内注射治疗隔日1次，共计3次。

1.3观察指标与评定标准 观察治疗前、治疗2周及随诊3个月患者膝关节功能情况和临床疗效。

膝关节功能使用ISOA评分和美国膝关节协会（AKSS）评分进行评价。ISOA为Lequesne等学者制定的膝关节骨关节炎严重指数，共计7项，分数从轻至重分别评价0～2分，分数越高，症状越严重。AKSS是由1989年美国膝关节协会所提出的膝关节综合评分标准，总分200分，得分越低，症状越严重。

疗效评价标准：疼痛、肿胀等临床症状完全消失，关节活动自如，ISOA积分与术前相比减少≥90%为优；疼痛、肿胀等临床症状基本消失，关节无活动受限，ISOA积分与术前相比减少≥70%，但<90%为良；疼痛、肿胀等临床症状明显改善，但关节仍有轻度活动受限，ISOA积分与术前相比减少≥30%，但<70%为可；临床症状无明显改善，ISOA积分与术前相比减少<30%为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后ISOA评分比较 治疗前两组ISOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2周两组ISOA评分均明显降低（P<0.05），但无明显组间差异（P>0.05）。随诊3个月，对照组患者评分明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　两组治疗前后ISOA评分比较（±s） 分

表1　两组治疗前后ISOA评分比较（±s） 分

组别　治疗前　治疗2周　随诊3个月观察组（n=34）　10.13±2.08　3.48±0.96　3.55±1.21对照组（n=34）　10.24±2.10　3.55±1.05　5.44±2.03 t值　0.215　0.285　4.645 P值　0.830　0.777　0.000

2.2两组治疗前后AKSS评分比较 治疗前两组AKSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2周两组AKSS评分均明显升高，但观察组升高更明显，差异有统计学意义（P<0.05）；随诊3个月观察组AKSS评分继续升高，对照组升高不明显，差异有统计学意义（P<0.01）。详见表2。

表2　两组患者治疗前后AKSS评分比较（±s） 分

表2　两组患者治疗前后AKSS评分比较（±s） 分

组别　治疗前　治疗2周　随诊3个月观察组（n=34） 105.26±18.55　165.82±17.44　177.61±16.88对照组（n=34） 104.48±20.28　156.52±15.73　158.93±24.16 t值　0.164　2.290　3.678 P值　0.870　0.025　0.000

2.3两组临床疗效比较 治疗2周，观察组患者优良率为91.18%，对照组为87.88%，观察组略高于对照组，但差异无统计学意义（x2=0.002，P=0.967>0.05），见表3。随诊3个月，观察组患者优良率为97.06%，对照组为75.76%，观察组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（x2=4.831，P=0.028<0.05），见表4。

表3　两组患者治疗2周临床疗效比较 例（%）

表4　两组患者随诊3个月临床疗效比较 例（%）

3　讨论

膝骨关节炎（OA）是老年人群中发病率较高的疾病，年龄增加、自身免疫反应、软骨细胞与基质合成代谢平衡失调或者机械损伤均可能导致膝关节软骨被破坏，进而造成生理结构遭到损坏，从而引发一系列的病理生理变化，导致OA发生[6]。随着整体社会老龄化加剧，OA的发病率也呈现逐年增高的趋势，患者膝关节功能受到损伤，引发疼痛、关节肿胀变形等临床症状和体征，对日常生活造成重大影响，严重者膝关节屈伸不利，甚至影响到生活自理[7]。OA治疗方案可分为手术治疗和保守治疗两种，对于病变较轻，尤其是关节间隙尚未狭窄的早期患者通常采用保守治疗，如理疗、减轻膝关节负重以及药物治疗等。但是对于膝关节病变较严重的患者，保守治疗往往不能起到良好的作用，但手术治疗（关节置换）对膝关节损伤较大，术后疗效并不理想[8-9]。

近年来关节镜的普及应用为这一问题的解决提供了新的方案，关节镜下关节清理术属于微创手术，其创伤小，给患者带来的痛苦也小，术后恢复快，疗效佳，因此被医患广泛接受[9]。而且关节冲洗能将变性的脱落碎屑以及细微的游离体和纤维素带出关节腔外，去除关节内的致病因子，对于加重软骨退变作用的关节软骨酶也能起到稀释作用，因此对关节腔内环境的改善具有很好的作用[10-11]。同时，关节镜下可以进行削除或者磨削游离的软骨面，将侵入软骨面的滑膜切除，并且能够根据患者具体情况对半月板进行修整，所以对患者膝关节的内环境起到很好的改善作用，因此对OA具有可靠的临床疗效。但是膝关节本身的结构比较复杂，老年患者膝关节往往磨损较为严重，病程长，容易受寒冷、潮湿、外伤等外界因素影响，所以往往治疗的难度较大，容易反复发作，因此虽然近期疗效较好，但是中远期疗效不佳，容易复发[12-13]。为了解决这一问题，本院在关节镜清理术后联合应用低浓度臭氧腔内注射进行治疗。

近年来的研究显示低浓度臭氧具有如下作用机制：（1）低浓度臭氧通过化学反应直接作用于病变部位，与5-羟色胺、缓激肽、氢离子等炎性致痛物质发生作用，进而对其分解、中和、破坏，从而减轻病变部位患者的疼痛反应。（2）低浓度臭氧能够改善局部缺氧状态。臭氧是氧气的同素异形体，在一定条件下能够分解称为氧原子，在关节腔内，通过与炎性致痛物质发生化学反应后会释放氧气，从而增加局部的氧代谢，改善局部组织缺氧状态，从而患者临床症状[14]。（3）低浓度臭氧能够对炎性介质的合成与表达起到很好的抑制作用。在OA中，白细胞介素-1和肿瘤坏死因子是导致软骨破坏的主要因素，而臭氧恰好具有抑制上诉炎症因子的表达作用，从而对膝关节起到治疗作用[15-16]。（4）臭氧具有很好的抗炎作用和抑制免疫反应作用。局部炎症和免疫反应是导致OA发病的重要诱因，而臭氧能够减轻神经组织以及周围组织的非特异性炎症反应，从而减轻OA的复发[17]。（5）低浓度臭氧具有镇痛作用，该物质能够直接对神经末梢发生作用，对抑制性中间神经元发挥刺激作用，促进其释放脑腓肽等物质的释放，以此达到镇痛的目的，从而改善患者的临床症状[7]。（6）低浓度臭氧能改变关节腔的内环境，使其氧原子含量丰富，减少炎性因子的存在，促进关节软骨的修复，加速其再生，因此对关节退变速度起到延缓的作用[18-19]。

本院对67例OA患者进行了相关临床研究，使用ISOA和AKSS两种评分方式对患者膝功能进行评估。ISOA对膝关节骨关节炎严重指数评估，结果发现两组患者治疗前ISOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05），说明患者疾病严重程度相同。治疗2周，两组ISOA评分均明显降低（P<0.05），说明两种治疗方案对于OA均具有明显疗效，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两种方案对膝关节炎症的近期疗效相似。但是随诊3个月，对照组评分明显升高，观察组评分无明显变化，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明低浓度臭氧对OA的近期疗效不明显，但是远期疗效显著，可以很好地抑制患者症状反复加重。从AKSS评分来看，两组治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），说明治疗前两组患者膝功能情况相似，治疗2周，两组AKSS评分均升高，观察组升高更明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），而随诊3个月，对照组评分无明显变化，观察组评分仍然持续提升，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明低浓度臭氧对OA患者膝功能恢复具有很好的作用，尤其远期效果更为明显。从临床疗效上看，治疗2周，观察组患者优良率为91.18%，对照组为87.88%，观察组略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。随访3个月，观察组患者优良率为97.06%，对照组为75.76%，观察组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明观察组患者远期疗效优于对照组。

综上所述，关节镜清理术联合低浓度臭氧对OA具有很好的治疗作用，关节镜清理术能够很好地改善患者的临床症状，且创伤较小，患者痛苦少，容易恢复。而低浓度臭氧注射疗法对于减轻膝关节症状、改善其临床功能具有很好的疗效，尤其是远期疗效更加明显，对于减少患者复发、保持膝关节功能有重要作用。但是在临床应用中应注意，臭氧注射时通常无明显阻力，如果遇到阻力增加的情况，应该调整针尖的方向和深度后重新注射，且每次注射前需要先抽干关节液，这样才能达到预期疗效。

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Clinical Efficacy of Arthroscopic Debridement Combined with Low Concentration Ozone Injection in the Treatment of Knee Osteoarthritis

YAN Li-jun.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：030-034

Objective：To observe the clinical effect of arthroscopic debridement combined with low concentration ozone injection in the treatment of knee osteoarthritis（OA）.Method：A total of 67 cases with OA，which admitted in our hospital from January 2013 to December 2015，were selected as the research objects and according to the follow-up time sorting.Odd number serial number patients as the observation group，a total of 34 cases，even serial number patients as the control group，a total of 33 cases.Patients in the control group were treated with arthroscopic debridement.Patients in the observation group were underwent arthroscopic debridement combined with low concentration ozone injection treatment.Before and 2 weeks after treatment and 3 months followup of patients with knee joint function and clinical curative effects of two groups was observed.Result：There were no significant difference in ISOA scores between two groups before treatment and 2 weeks after treatment （P>0.05）.The patients were followed up for 3 months，and the control group was significantly higher than that of the observation group（P<0.05）.There was no significant difference in AKSS score between two groups before treatment（P>0.05）.After 2 weeks treatment，the scores of patients increased significantly，but the observation group was significantly higher，and the scores were significantly different between two groups after 3 months followup.After 2 weeks of treatment，the excellent and good rate of the observation group was 91.18%，the control group was 87.88%，and there was no significant difference（P>0.05）.After 3 months follow-up，the excellent rate of the observation group was 97.06%，the control group was 75.76%，the excellent rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion：Arthroscopic debridement combined with low concentration ozone injection in the treatment of OA has a significant clinical efficacy，especially long-term effect is more obvious.

Arthroscopic debridement； Low concentration ozone injection； Knee osteoarthritis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.008

2016-04-01） （本文编辑：程旭然）

广州市花都区科技计划项目（15-HDWS-028）

①广州市中西医结合医院 广东 广州 510800

颜立军

First-author’s address：Guangzhou City Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Guangzhou 510800，China