经皮微创接骨板及切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的对照研究

庞　彬，钟传礼，翁　玄（重庆市渝北区人民医院骨二科401120）

经皮微创接骨板及切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的对照研究

庞彬，钟传礼，翁玄△（重庆市渝北区人民医院骨二科401120）

目的探讨采用经皮微创接骨板内固定（MIPPO）术及切开复位内固定（ORIF）术治疗肱骨近端骨折的疗效。方法将2010年2月至2013年12月收治的98例肱骨近端骨折患者分为MIPPO组和ORIF组，各49例，分别采用MIPPO术和ORIF术治疗。比较两组患者围术期情况。结果MIPPO患者切口长度［（6.4±0.3）cm］、术后血红蛋白下降值［（7.2±2.2）g/L］、手术时间［（64.9±8.3）min］明显优于ORIF组［（12.9±0.8）cm、（15.0±3.1）g/L、（92.2±12.2）min］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组骨折愈合时间、并发症发生率、Constant功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论MIPPO术治疗肱骨近端骨折具有术中创伤小、手术时间快等优点，是肱骨近端骨折治疗较有效的方法。

骨折固定术，内；肩骨折；肱骨；经皮微创接骨板技术；切开内固定术

肱骨近端骨折是指肱骨大结节基底部以上部位的骨折，对于二、三、四部分骨折常需手术治疗，切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）术为传统的治疗方式，存在创伤大、肩关节功能差、内固定失败率高等问题［1］。本科采用经皮微创钢板固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）术治疗肱骨近端骨折，取得了满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2010年2月至2013年12月在本科手术治疗肱骨近端骨折患者98例，其中男44例，女54例；年龄26～83岁，平均（58.2±8.2）岁；高能量损伤45例，低能量损伤53例。骨折按Neer分型：二、三、四部分骨折分别为28、49、21例；受伤至手术时间1～16 d，平均（7.0±3.2）d。将98例患者分为MIPPO组和ORIF组，各49例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）年龄大于20岁；（2）肱骨近端移位二、三、四部分骨折，均采用肱骨近端锁定接骨板（proximal humeral internal locking system，PHILOS）治疗。排除标准：（1）开放性骨折；（2）伴肱骨解剖颈骨折、骨折伴脱位；（3）陈旧性骨折；（4）既往肩关节疾病；（5）近3个月曾应用免疫抑制剂；（6）合并中、重度颅脑损伤。

1.2方法

1.2.1手术方法

1.2.1.1MIPPO组患者采用“沙滩椅”位，患侧肩胛部垫高。自肩峰外侧下方1.5～2.0 cm切一3.0～4.0 cm纵形皮肤切口，沿肌纤维的方向纵向切开三角肌，为避免损伤腋神经远端不超过5.0 cm。暴露肱骨大结节和骨折断端，以结节间沟为复位标志，顺次复位大结节、小结节、干骺端与肱骨头。注意保持正常的颈干角及后倾角，然后用数枚克氏针临时固定。用骨膜剥离器或钝头剪刀沿骨膜表面向肱骨干方向推开软组织形成一个间隙，选择较短的PHILOS自切口沿间隙插入，置于结节间沟后缘1.0 cm，大结节顶点下方0.5 cm。在体表另平行放置一PHILOS以确定远端钉孔位置后在三角肌止点前切一长3～4 cm纵向切口显露PHILOS远端，近端采用4～6枚合适长度锁定螺钉固定，远端用3～4枚螺钉固定，冲洗伤口、止血，关闭切口。

1.2.1.2ORIF组患者可选择仰卧位或“沙滩椅”位。采用三角肌胸大肌间隙入路，完全暴露骨折端直视下复位及PHILOS固定，固定方法同MIPPO组。

1.2.2评价指标及方法

1.2.2.1临床观察指标记录患者的手术时间、伤口并发症发生情况等。

1.2.2.2实验室检查指标检测术前及术后第3天血红蛋白（Hb）水平，观察Hb下降值。

1.2.2.3影像学评价术后每月复查骨折部X线片观察骨折愈合情况、内固定情况及肱骨头是否存在坏死，将骨痂的形成及皮质骨的连续作为骨折放射学愈合的标志。骨痂出现后每2～3个月复查1次X线片至末次随访。

1.2.2.4临床疗效评价采用Constant功能评分［2］评价肩关节功能，疼痛评分为15分，日常活动能力评分为20分；关节活动度评分为40分，力量评分为25分。90分以上为优，＞80～90分为良，＞60～80分为中，60分及以下为差。以末次随访分数为准。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用成组设计t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

所有患者均获随访，MIPPO组平均随访（14.6±3.5）个月，ORIF组平均随访（15.4±2.7）个月，两组患者均未出现神经及血管损伤。

2.1两组患者术中、术后各指标变化情况比较MIPPO组患者手术切口长度及手术时间明显短于ORIF组，术后Hb下降值明显小于ORIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者术中、术后各指标变化情况比较

表2　两组患者术中、术后各指标变化情况比较

注：-表示无此项。

组别MOPPO组ORIF组n　切口长度（cm）手术时间（min）术后Hb下降值（g/L）骨折愈合时间（周）49 49 tP 12.10±3.93 13.58±4.64 1.631 0.128 --6.4±0.3 12.9±0.8 87.115 0.000 64.9±8.3 92.2±12.2 12.911 0.000 7.2±2.2 15.0±3.1 14.644 0.010

2.2两组患者术后并发症发生情况比较ORIF组出现2例感染，MIPPO组出现1例感染，均为浅部软组织感染，经换药及二期缝合后治愈；ORIF、MIPPO组分别有4、3例出现肩峰撞击症状，经保守治疗及功能锻炼症状缓解；两组患者各出现3例骨折延迟愈合，经观察治疗后均获得骨性愈合；ORIF、MIPPO组分别有2、1例在12个月后随访时发现肱骨头部分塌陷坏死，因疼痛不明显未行特殊治疗。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组患者术后并发症发生情况比较［n（%）］

2.3两组患者术后Constant功能评分比较末次随访时，MIPPO组患者Constant功能评分中患肢肩关节肌力明显好于ORIF组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者其余项目评分及Constant总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4　两组患者术后Constant功能评分比较

表4　两组患者术后Constant功能评分比较

注：-表示无此项。

日常活动能力n疼痛　肩关节肌力　总分关节活动度组别MOPPO组ORIF组tP 83.7±8.1 81.6±7.3 1.384 0.169 49 49 --14.1±1.2 13.6±1.5 1.585 0.116 16.4±1.6 15.7±1.9 1.898 0.061 32.7±3.4 33.7±4.4 1.231 0.221 20.5±3.6 18.4±3.3 3.246 0.002

3　讨　论

肱骨近端骨折的手术常采用经三角肌胸大肌间隙入路行ORIF，存在较多局限性。首先，丰厚的三角肌限制了肱骨近端外侧的显露，尤其是对肥胖、健壮患者；其次，术中常须离断三角肌前缘进行骨折前方的广泛剥离显露，而这种暴露易伤及邻近的旋肱前血管，破坏骨折端残余血供，使肱骨头缺血坏死可能性增加［3］。此外，广泛的暴露会造成肩袖的损伤，使肩关节的前屈和上举力量减弱，从而影响肩关节的早期功能锻炼，造成肩关节功能恢复延迟甚至受限［4］。

MIPPO技术是采用间接复位技术对骨折进行复位，术中只暴露骨折部两侧正常骨骼，不显露或有限显露骨折周围的软组织及骨膜，保护骨折局部血运，以功能复位为目的，术中只需恢复患肢力线、旋转畸形及肢体长度，无需解剖复位。该技术采用内固定支架原理，在骨膜表面插入接骨板，横跨骨折端予以桥接固定。MIPPO技术使骨折端血运破坏较小、出血较少，可获得相对小的侵袭和生理干扰，缩短骨折的恢复时间。本研究采用MIPPO技术经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折，于骨折两端分别切小切口，肩峰下切口可直接显露肱骨大小结节及干骺端，有利于对移位的肱骨近端骨折进行间接复位［5］。同时研究表明，在肱骨大结节外侧的动脉穿支之间存在一约3 cm宽的“裸区”，只要在该区内放置接骨板，就不会损伤旋肱前血管及其升支［6］；经三角肌下骨膜外插入接骨板横跨骨折达肱骨中段，减少了骨折端血运的破坏，从而尽可能地减少对肱骨头的血供影响，有利于骨折愈合［7］。在本研究中发现，MIPPO组在骨折愈合时间、术后并发症、术后功能恢复情况（Constant评分）方面与ORIF组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而其手术切口长度、手术时间均少于ORIF组，差异有统计学意义（P＜0.05），与其他学者研究结果类似［8-10］，证实了MIPPO术的优势。本研究未采用常规计量术中出血，因判断术中出血量受主观影响较大，检验术前及术后第3天Hb水平并测定其下降值更具有客观性，同时将术后隐形失血也考虑在内，对患者失血量的判断更加全面，通过比较分析，MIPPO组术后失血量明显少于ORIF组。虽然MIPPO方法从表面看来损伤腋神经的危险明显增高，但有学者通过对尸体解剖发现，肩峰下缘至腋神经主干的平均距离为63.3mm（53.2～70.4mm），可使腋神经沿肱骨面向上托起平均距离为13.4mm（8.0～20.0mm）［6，11］。因此，沿三角肌肌纤维方向纵向劈开分离三角肌时，只要分离长度不超过肩峰下5 cm就不会伤及腋神经；而把腋神经从肱骨近端骨皮质托起1 cm左右也不会将其损伤，这个距离可满足在骨膜表面向远侧插入钢板［12］。本组MIPPO组49例患者无一例发生腋神经损伤。

在操作MIPPO术前仔细阅读术前X线片及CT三维重建，制订详细手术计划，包括对复位的设计、选用合适长度的钢板。由于术野较小，手术前可在麻醉状态下对骨折进行牵引手法复位，有助于术中骨折端的复位固定，可缩短术中操作时间。大小结节骨折常使用克氏针撬拨复位或用缝线缝合肩袖止点后收紧进行复位，复位后用克氏针临时固定骨折两端，C型臂透视明确颈干角、肱骨头后倾角、大小结节的复位及钢板的位置及高度是否良好，其后再置入螺钉，一般近端4～6枚、远端3～4枚锁定螺钉即可。肩袖的缝线可缝合于PHILOS近端边缘的缝合孔上以修复肩袖并固定大小结节。

总之，采取MIPPO术经三角肌外侧入路结合PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效优于传统ORIF术。但由于本研究的样本量较小，长期疗效尚需进一步观察。

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2015-07-03

2015-10-26）