不同分型脑梗死患者血清载脂蛋白水平变化及意义

杰马尔　何　蕾　李　艺　闫振文　彭　英

中山大学孙逸仙纪念医院神经科　广州　510120



不同分型脑梗死患者血清载脂蛋白水平变化及意义

杰马尔何蕾李艺闫振文彭英△

中山大学孙逸仙纪念医院神经科广州510120

目的探讨急性脑梗死患者(ACI)不同TOAST亚型与载脂蛋白水平变化的关系及临床意义。方法采用全自动生化分析仪检测168 例ACI患者及86位正常人血清载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白A1(ApoA1)并算出ApoB/ApoA1B值，对脑卒中各个TOAST亚型进行分析。结果ACI患者血清ApoB/ApoA1比值水平显著高于对照组(P<0.01)，且ApoB/ApoA1比值水平与脑梗死分型(TOAST分型)有一定的关系。结论ACI患者ApoB/ApoA1水平明显升高，及时检测ApoB/ApoA1比值对ACI患者TOAST各型早期预防及病情判断有不同临床意义。

急性脑梗死；载脂蛋白；TOAST分型

载脂蛋白在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能，目前已经发现很多种类，临床通过测定血清载脂蛋白A1(apolipoproteinA1，ApoA1)、载脂蛋白B(apolipoproteinB，ApoB)，两种均在肝脏合成。ApoA1和ApoB是高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的主要组成部分，分别占HDL-C总蛋白的60%～70%和LDL-C总蛋白含量的97%，其测定可分别直接反映HDL-C、LDL-C的水平[1]，动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是缺血性脑卒中基本病因之一，AS主要破坏动脉内壁膜，ApoA1及ApoB分别被认为是AS的保护因素和危险因素。测定其含量和比值为AS，心脑血管疾病的判断和预防提供有价值的证据，ApoA1/ApoB<1是心脑血管疾病发生的危险因素[1]，比单独测定ApoA1或ApoB更有意义。ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1在冠心病风险评估中具有重要的价值，但关于三者与脑血管不良事件的关系研究罕见，本研究通过检测ACI患者血清ApoB及ApoA1水平，进一步探讨脑卒中各个分型患者血清ApoB/ApoA1比值水平的变化和临床意义，为防治脑梗死提供理论基础。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2012-03—2014-11在本院神经内科住院的168例急性脑梗死(ACI)患者，年龄40～81岁，平均(60.5±10.4)岁；男102例(60.7%)，女66例(39.3%)。所有患者均符合全国第4届脑血管病学术会议修定的诊断标准，并均经CT和(或)MRI检查证实发病时间72h内。排除标准：近期输血、外科手术史、外伤史、感染，他汀类、抗血小板、激素、抗生素与免疫抑制剂等药物服用史，合并血栓形成、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、肿瘤与自身免疫性疾病，肝肾功能不全，心功能异常。选取同期体检中心健康体检者86例为对照组，年龄31～81岁；男45例(52.3%)，女41例(47.7%)。均为排除急性脑血管病的体检者。

1.2临床分型把收集的ACI患者病例按TOAST(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)诊断标准进行分型：心源性脑栓塞(cardioembolism，CE)、大动脉粥样硬化型脑梗死(largearteryatheroscleroticstroke，LAA)、小动脉闭塞型脑梗死(smallarteryocclusionstroke，SAO)、其他病因明确型(strokeofotherdeterminedetiologySOD)和不明病因型(strokeofundeterminedetiology，SUE)，所有患者病史及影像学资料较为完整，能够进行TOAST分型。对分型不统一者通过2名医生以上进行讨论后确定。各组间年龄、民族、性别比例均无明显差异(P>0.05)，具有均衡性。

1.3测定方法所有患者于发病72h内抽取清晨空腹静脉血，采用雅培公司产的全自动生化分析仪测定血清脂质主要指标包括载脂蛋白A1(ApoA1)，载脂蛋白B(ApoB)、总胆固醇(totalcholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)。

2　结果

2.1不同TOAST亚型ACI患者一般资料比较168例ACI患者中，CE型21例(12.5%)，LAA型47例(28%)，SAO型66例(39.3%)，SOE型15例(8.9%)，SUE型19例(11.3%)。各临床亚型间一般资料对比结果显示，CE组、LAA组高脂血症比例均明显高于SAO组、SOE组、SUE组，差异均有统计学意义(P<0.05)。CE组缺血性心脏病均明显高于LAA组、SAO组、SOE组、SUE组，差异有统计学意义(P<0.05)。各组间年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　ACI不同TOAST亚型患者一般情况比较　[n(%)]

2.2ACI组与对照组血脂水平比较见表2。

表2　ACI组与对照组血脂水平比较±s)

2.3ACI组与对照组间载脂蛋白水平比较CE组，LAA组，SAO组ApoB水平显著高于对照组(P<0.05)；LAA组ApoA1水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　ACI患者TOAST分型各组血脂水平与对照组比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4不同分型脑梗死患者载脂蛋白APOA1、APOB、APOB/APOA1测定值分析急性脑梗死时ApoB/ApoA1比值在LAA，SAO组中显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　不同分型脑梗死患者载脂蛋白APOA1、APOB、APOB/APOA1测定值比较

注：aP值为6组数据ANOVA结果，其余为Bonferroni法两两比较结果

3　讨论

大量循证医学数据显示脂质代谢异常、高血压、增龄、糖尿病、吸烟、男性等因素是脑梗死的危险因素，与脑梗死发生具有明显关系。急性脑梗死的TOAST分型中，以SAO和LAA卒中所占比例较高，危险因素以高血压、高脂血症和糖尿病的暴露率为高[2]。动脉粥样硬化主要损伤动脉内壁膜，严重时可累及中层，引起脉管壁胆固醇酯大量堆积成粥样硬化斑块。临床上用于评估脂质代谢紊乱的指标很多，目前用于临床脂质代谢紊乱评估指标增加LDL-C和HDL-C两项指标，其中胆固醇受运动、饮食等因素影响较大，载脂蛋白通过转运脂质进出动脉壁，同时不受饮食因素影响。因此，与其他指标相比，载脂蛋白在评估脂质代谢紊乱中更有临床意义，载脂蛋白广泛应用于脂质检测，其对预测动脉粥样硬化性心脑血管病最具有临床价值[3]。脂质代谢紊乱由载脂蛋白代谢紊乱导致的，脂类代谢紊乱(尤其是载脂蛋白代谢紊乱)与脑梗死具有密切关系[4]。庄一义等[1]研究发现，ApoA1对动脉硬化性心脑血管事件危险性程度的预测价值明显优于LDL-C、TC、HDL-C和TG等指标，ApoB是LDL-C与VLDL载脂蛋白的主要成分，通过促进血管平滑肌细胞增殖并作用于血管内膜下层，从而促进动脉粥样硬化形成。ApoB通过增加泡沫细胞形成，对巨噬细胞内胆固醇酯化反应具有重要的刺激作用，促进动脉粥样硬化形成。O’Donnell等[5]研究表明，ApoA1水平降低幅度与脑梗死具有显著的相关性。

ApoB与纤溶酶原激活抑制物呈正相关[6]，ApoB可能通过抑制纤溶系统对参与ACI发生与发展，ApoB水平在检测载脂蛋白中具有重要意义，尚需进一步研究探讨，2008年美国糖尿病协会/美国大学心脏病基金会共识中发现，心脑血管疾病高危人群建议ApoB<90mg/dL，极高危人群APOB<80mg/dL，ApoB是心脑血管病第3个调脂治疗的目标[7]。ApoA1不但参与TC逆转运与脂类代谢调节过程，而且可作为负向时相蛋白发挥抗炎作用，ApoA1通过作用于炎症期间的多个环节，从而发挥保护动脉与抗动脉粥样硬化功能。因此，ApoA1是淋巴细胞和单核细胞的天然抑制剂，ApoA1早期水平降低导致抑制淋巴细胞和单核细胞的作用丧失，最终形成导致动脉粥样硬化。

ApoB/ApoA1提示两种不同作用颗粒间的平衡，有研究显示[4]，ApoB与ApoA1平衡与心脑血管疾病发生具有明显的关系；>70岁ApoB/ApoA1与脑梗死呈正相关，可作为脑血管疾病的重要危险因素[11]。王虎清等[12]研究发现，ACI患者血清ApoA1水平、ApoA1/ApoB明显下降，而ApoB水平明显增高。Kim等[13]研究表明，ApoB/ApoA1对ACI患者的无症状颈动脉狭窄程度具有重要的预测价值。Walldius等[14]表明ApoB/ApoA1对心脑血管事件中的重要的预测作用，较单独ApoA1、单独ApoB测定更具有意义，ApoB/ApoA1在反映胆固醇动态平衡状况中的价值明显超越LDL、HDL，ApoB/ApoA1比值越高，脑梗死风险越高。与脂类、脂蛋白、胆固醇比值相比，ApoB/ApoA1可作为评估胆固醇平衡的重要标志物[15]。ApoB/ApoA1在预测冠状动脉性疾病发生风险的研究中，其中载脂蛋白对病死率预测的前瞻性研究显示，ApoB/ApoA1的预测价值明显优于任何胆固醇比值(CHOL/HDL、LDL/HDL和NON-HDL/HDL)[11]，ApoB/ApoA1昼夜变异系数<2%，且取样不受时间限制，无需禁食[3]。

载脂蛋白是脂蛋白的重要组成部分，参与机体脂质代谢过程，其血清载脂蛋白水平变化是影响动脉粥样硬化程度的重要因素，本研究结果显示，与正常对照组比较，ACI患者ApoA1、ApoB含量均有统计学差异，我们通过TOAST分型后，也发现ApoB及APOB/ApoA1比值在ACI动脉粥样硬化(LAA、SAO)组中较对照组明显升高，同时APOA1在LAA组中较对照组明显降低，基本与脂蛋白相关性结论一致，说明在这3组中ApoB含量升高和(或)ApoA1含量降低的患者，更容易诱发脑缺血事件的发生，载脂蛋白水平改变与动脉粥样硬化性脑梗死具有明显的关系，且与病情程度具有紧密的关系。为了更进一步研究ACI患者血清中载脂蛋白及其ApoB/ApoA1在不同病因分型的水平，通过不同TOAST分型的ACI患者与健康体检者的对比发现，SAO、CE和LAA患者ApoB、ApoB/ApoA1水平明显高于健康体检者；LAA组ApoA1水平较对照组降低，说明载脂蛋白紊乱不但与ACI的发生有关，且与其TOAST病因分型也存在一定的关系。测定ACI患者血清ApoB/ApoA1水平，可能比其他脂质指标更好了解脂质紊乱情况，对于早期诊断、预防、治疗及预后推测有重要的意义。

本研究发现当脑梗死发生时ApoB/ApoA1水平主要在LAA组及CE组显著升高，揭示载脂蛋白水平与急性动脉粥样硬化性脑梗死的关系密切，且与病情程度具有明显关系，说明及时检测ApoB/ApoA1比值对ACI患者TOAST各型早期预防及病情判断有不同临床意义。

[1]庄一义.载脂蛋白A1和B的参考值及临床意义[J].中国动脉硬化杂志，2006，14(3)：263-266.

[2]AquilN，BegumI，AhmedA，etal.RiskfactorsinvarioussubtypesofischemicstrokeaccordingtoTOASTcriteria[J].JCollPhysiciansSurgPak，2011，21(5)：280-283.

[3]胡秋艳.急性脑梗死患者血清高密度脂蛋白和载脂蛋白B含量的联合测定[J].中国现代医药杂志，2009，11(6)：115.

[4]RidkerPM，RifaiN，CookNR，etal.Non-HDLCholesterol，apolipoproteinsA-IandB100，standardlipidmeasures，lipidratios，andCRPasriskfactorsforcardiovasculardiseaseinwomen[J].JAMA，2005，294(3)：326-333.

[5]ODonnellMJ，XavierD，LiuLS，etal.riskfactorsforischemicandintracerebralhaemorrhagicstrokein22countries(theINTERSTROKEstudy)：acase-controlstudy[J].Lancet，2010，376(9 735)：112-123.

[6]KostapanosMS，ChristogiannisLG，BikaE，etal.ApolipoproteinB-to-A1ratioasapredictorofacuteischemicnonembolicstrokeinelderlysubjects[J].JStrokeCerebrovascDis，2010，19(6)：497-502.

[7]NavabM，AnantharamaiahGM，RsddyST，etal.Theoxidationhypothesisofatherogenesis：theroleofoxidizedphospholipidandHDL[J].JLipidRes，2004，45(6)：993-1 007.

[8]ChenaudC，MerlaniPG，Roux-LombardP，etal.LowapolipoproteinAIlevelatintensivecareunitadmissionandsystemicinflammatoryresponsesyndromeexacerbation[J].CritCareMed，2004，32(3)：632-637.

[9]王虎清，吴海琴，张磊，等.急性脑梗死患者血载脂蛋白AI、载脂蛋白B及其比值的变化[J].临床神经病学杂志，2010，22(2)：129.

[10]KimSJ，SongP，ParkJH，etal.Biomarkersofasymptomaticcarotidstenosisinpatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting[J].Stroke，2011，42(3)：734-739.

[11]WalldinsG，JungnerI.TheApoB/A1ratio：astrongnewriskfactorForcardiovasculardiseaseandatargetforlipidloweringtherapy：Areviewoftheevidence[J].JInterMed，2006，2(59)：493.

[12]CaplanL，WongKS，GaoS，etal.Ishypoperfusionanimportantcauseofstroke?Ifso，how[J].JCerebrovascDis，2006，21(3)：145-153.

(收稿2015-10-08)

彭英，教授，主任医师，博士生导师，现任神经科主任，博士生导师

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1673-5110(2016)16-0040-03