以高血糖为首发表现的胰岛素自身免疫综合征1例

赖小铮， 黄良陟， 陈　婷， 邓　斌



以高血糖为首发表现的胰岛素自身免疫综合征1例

赖小铮， 黄良陟， 陈婷， 邓斌

硫辛酸； 高血糖症； 血糖/分析； 自身免疫疾病； 胰岛素； 高胰岛素血症

1　病例报告

患者男性，76岁，2014年11月10日以“双下肢无力及麻木7月”为主诉收住神经科。既往有高血压病史、8年前脑出血、1年前脑梗死，无糖尿病史。入院检查：空腹血糖4.7 mmol/L，糖化血红蛋白5.9%；口服葡萄糖耐量试验：空腹血糖4.21 mmol/L，餐后2 h血糖9.86 mmol/L。双下肢肌电图检查：下肢近端运动神经传导功能障碍。2 d后给予α-硫辛酸、鼠神经生长因子及卡马西平治疗。1周后，患者突发口干、多饮、多尿，检查：葡萄糖31.13 mmol/L，尿糖(4+)、酮体(2+)、pH 7.2。给予动物胰岛素静脉泵入5～6 U/h等治疗，血糖仍持续增高而转内分泌科治疗；将胰岛素逐渐加量达40 U/h时，血糖缓慢下降。8 d后检查：胰岛素与C肽(试剂由西门子公司提供，化学发光法检测)见表1，IAA阳性(+)，ICA(-)，GADA(-)。12月1日停用α-硫辛酸，次日血糖由30.0 mmol/L降至3.8 mmol/L，且尿酮转阴性、pH 7.37，2 d内胰岛素剂量逐渐减量至停用；此后2 d血糖波动并反复出现轻度低血糖(3～15 mmol/L)。12月4日给予甲基强的松龙(甲强龙)40 mg静滴，血糖5.0～22.8 mmol/L；次日甲强龙20 mg静滴，血糖14.7～27.6 mmol/L，未予降糖处理。12月6日停甲强龙治疗，每日2次口服二甲双胍缓释片0.5 mg、每日1次吡格列酮30 mg、每日3次阿卡波糖50 mg，血糖16.5～27.1 mmol/L。12月9日检查：血酮2.9 mmol/L，尿酮(2+)，血糖23.6 mmol/L。停用上述口服降糖药，予静脉泵动物胰岛素5～8 U/h治疗，血糖下降至16 mmol/L、酮体转阴，后改用重组赖脯胰岛素25 R早34 U、晚20 U皮下注射，血糖控制<20 mmol/L。12月13日每日1次口服泼尼松30 mg，同时每日1次吡格列酮30 mg、每日2次二甲双胍缓释片0.5 mg、每日3次阿卡波糖50 mg治疗，血糖平稳下降，夜间易出现低血糖，胰岛素逐渐减量并于12月19日停用。2015年1月5日每日1次泼尼松减量为20 mg，同时停阿卡波糖，餐后血糖8～10 mmol/L，且仍时有夜间低血糖；于1月9日停二甲双胍药，继续服吡格列酮。此后血糖稳定，每半个月泼尼松减5 mg，最后停用，吡格列酮也停用。随访半年血糖均正常，胰岛素与C肽检查见表1，3月24日检查IAA (+)、 6月12日IAA(-)。

表1　胰岛素和C肽检测情况

胰岛素单位为mU/L，参考值3.0～25 mU/L；C肽单位为ng/mL，参考值0.81～3.85 ng/mL.

2　讨　论

胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome, IAS) 又称自身免疫性低血糖( autoimmunehypoglycemia, AIH)，是由于血中非外源性胰岛素诱导产生高浓度免疫活性胰岛素(immunoreaetive insulin,IRI)和高效价胰岛素自身抗体(insulinautoantibodies, IAA)，从而引起的严重的自发性低血糖症。本病于1970年首次报道，又名Hirata病。IAS是一种较少见的疾病[1]，其主要临床特点是严重及反复发作的低血糖,该病的特点:(1)低、高血糖交替；(2)高胰岛素血症；(3)从未使用胰岛素，但血中存在高滴度IAA是发病的关键。IAS在遗传免疫缺陷的基础上，加上某种诱因而发病。化学结构中含有巯基的药物是导致IAS 发病的主要诱因之一[1-3]。巯基可与胰岛素双硫键发生相互作用，使内源性胰岛素发生变构，触发免疫反应而产生胰岛素自身抗体IAA。当抗体与胰岛素结合时，胰岛素不能发挥降糖作用，即出现高血糖。高血糖进一步刺激细胞释放胰岛素，后者又与抗体结合，造成与抗体结合的胰岛素积聚，形成类似胰岛素抗体的高胰岛素血症。与抗体结合的胰岛素在某种诱因作用下突然与抗体大量解离，而出现低血糖。

本例患者用含有巯基的α-硫辛酸治疗，可能触发免疫反应而产生胰岛素自身抗体IAA,诱发了IAS的发生[1-3]。因抗体与胰岛素结合时，胰岛素不能发挥降糖作用，即出现高血糖并酮症酸中毒，高血糖进一步刺激细胞释放胰岛素，后者又与抗体结合，造成与抗体结合的胰岛素积聚，多次查血清胰岛素>300 mU/L，形成类似胰岛素抗体的高胰岛素血症，此时补充一般剂量胰岛素无法控制血糖，予大剂量胰岛素(40 U/h)与抗体结合后推测多余部分发挥降糖作用血糖才有所控制。当停用α-硫辛酸后，与抗体结合的胰岛素突然与抗体大量解离，而出现血糖快速下降，高血糖并酮症酸中毒得到控制，并时有低血糖发生。考虑为免疫异常诱发胰岛素抵抗及糖尿病，用中等剂量甲强龙治疗2 d，血糖再次上升予口服降糖药无效，且再次发生酮症，推测可能是甲强龙用量较大，其对免疫抑制尚未起作用，而胰岛素抵抗却产生，但这种抵抗仅用一般剂量胰岛素就能控制。改用小剂量泼尼松配合重组赖脯胰岛素治疗，血糖控制不佳，增加胰岛素增敏剂吡格列酮、二甲双胍，另予阿卡波糖降餐后高血糖，血糖逐渐下降至正常，先后停胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍及吡格列酮，另每半个月泼尼松减量最后停药。随访半年血糖正常，复查胰岛素和C肽正常、IAA(-)已完全康复。B型胰岛素抵抗也表现高血糖、高胰岛素血症及严重的胰岛素抵抗或同时伴有低血糖发生[4],但常伴有黑棘皮病，大部分患者合并有系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，检测抗胰岛素抗体IAA(-)，而抗胰岛素受体抗体阳性，与本例不符。

文献报道IAS患者多以低血糖为首发表现[1-3]多数预后良好，临床治疗中，停用诱发IAS药物，多在1～3月内自行缓解[5]，对病情不易缓解病例可予小剂量泼尼松龙30～60 mg，每天1次治疗[2-3]，逐渐减量效果良好，个别较重的可行血浆置换治疗。IAS的一般治疗需给予少量、多餐、低糖、高蛋白和高纤维饮食。本例患者以高血糖并酮症为首发表现，用胰岛素治疗效果不佳，停用α-硫辛酸后血糖波动大，常出现低血糖，经小剂量泼尼松配合降糖药物治疗病情逐渐好转，1月后恢复正常,预后与文献报道相同。

[1]王燕. 胰岛素自身免疫综合征1例[J]. 中华社区医师, 2014,30(18):121.

[2]钱红霞,李新胜,王荣荣,等. 甲巯咪唑相关性胰岛素自身免疫综合征伴低血糖昏迷发生一例报告[J]. 中华糖尿病杂志, 2015,1(23)：83.

[3]郑春梅, 杨彦,杨国庆,等. 中国全科医学胰岛素自身免疫综合征六例报告并文献复习[J]. 中国全科医学杂志, 2012,15(10A)：3313-3316.

[4]荆爱玉,王俊宏 ,张春虹,等. B型胰岛素抵抗综合征一例报告[J]. 中华糖尿病杂志, 2009,17(6):179.

[5]Nasu T,Suzuki R,Okamoto Y,etal. Late postprandial hypoglycemia due to bioactive insulin dissociation from autoantibody leading to consciousness in a patient with insulin autoimmune syndrome[J].InternMed, 2011,50(4):339-343.

(编辑：常志卫)

2016-01-09

南平市第一医院 内分泌科，南平353000

赖小铮(1961-)，女，主任医师. Email: 18960661361@163.com

R347.8； R587.3； R593.2； R977.15

B

1672-4194(2016)03-0211-02