阴性阑尾切除术前相关因素分析

房炯泽，黄静，陆才德，虞伟明

阴性阑尾切除术前相关因素分析

房炯泽，黄静，陆才德，虞伟明

目的 分析影响阴性阑尾切除发生的因素及防治措施。方法 回顾性分析收治的1418例因急性阑尾炎行阑尾切除手术的患者，将病例分为阳性阑尾切除组1 367例和阴性阑尾切除组51例，在单因素分析的基础上进行多元Logistic回归分析，筛选危险因素。结果 两组性别、转移性腹痛、右下腹反跳痛、右下腹肌紧张及中性粒细胞分类差异均有统计学意义（均＜0.05）；将上述5个因素进行多元Logistic回归分析，筛选出右下腹肌紧张、转移性腹痛及右下腹反跳痛是独立的危险因素（均＜0.05），而性别和中性粒细胞分类被剔除（均＞0.05），右下腹肌紧张、右下腹反跳痛及转移性腹痛3个因素Exp（B）值分别4.02、3.12、2.74。结论 转移性腹痛、右下腹肌紧张及右下腹反跳痛是影响阑尾阴性切除独立的危险因素，临床上对于不具备典型转移性腹痛症状及局部腹膜炎体征的疑似阑尾炎患者应高度警惕，动态观察以降低阴性阑尾切除的发生。

阑尾炎；切除术；阴性阑尾切除；因素分析

急性阑尾炎是外科常见病，约占需外科手术治疗急腹症病例半数以上，但阴性阑尾切除率（即手术及病理证实为正常阑尾或仅有浆膜层轻度水肿）也相当高。国外报道阑尾的阴性切除率为15%～20%[1]。减少阴性阑尾切除的发生对提高医疗质量，避免医疗纠纷意义较大。本文回顾分析宁波市医疗中心李惠利医院近10年（2005年6月至2015 年6月）间施行1 418例阑尾切除术患者的资料，探讨影响阴性阑尾切除发生的术前相关因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1418例阑尾切除术患者，其中男887例，女531例。经病理证实阴性阑尾切除51例（阴性阑尾切除组），其中男24例，女27例；年龄14～81岁，平均（32.3±16.7）岁；阴性阑尾切除率3.6%。1 367例为阳性阑尾切除组（病理证实为阑尾炎），男863例，女504例；年龄7～85岁，平均（36.7±16.6）岁。

1.2 方法 根据患者的一般情况、临床症状和体征及辅助检查等，选择记录12项患者方面因素[包括年龄、性别、既往胃肠病史、腹痛时间、转移性腹痛情况、右下腹反跳痛、右下腹肌紧张、白细胞计数、白细胞分类、体温、术前检查（B超、X线）]及两项医师方面因素（接诊医师年资及接诊时间）进行统计分析。

1.3 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；多因素分析采用多元Logistic回归法。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组性别、转移性腹痛、右下腹反跳痛、右下腹肌紧张及中性粒细胞分类差异均有统计学意义（均＜0.05）；将上述5个因素进行多元Logistic回归分析，筛选出右下腹肌紧张、转移性腹痛及右下腹反跳痛是独立的危险因素（均＜0.05），而性别和中性粒细胞分类被剔除（均＞0.05），右下腹肌紧张、右下腹反跳痛及转移性腹痛3个因素Exp（B）值分别4.02、3.12、2.74。见表1～2。

表1 两组患者因素比较

表2 两组医师方面因素比较 例（%）

3 讨论

临床上面对疑诊急性阑尾炎的患者，由于考虑到延误手术可能增加阑尾穿孔的危险，许多外科医师倾向于进行手术探察。对于疑似阑尾炎的患者及早手术，可使阑尾穿孔率下降，但外科医师及病理科医师都意识到，很多切下来的阑尾并无明显的炎症表现[2]。对于阴性阑尾切除的患者，其中大部分并不需要手术治疗，部分由于不恰当的手术切口增加了手术创伤及术后并发症。正常阑尾切除术后也有许多术后并发症，如粘连性肠梗阻等，治疗费用也相应增高，部分患者由于术后并发症需再次手术。一项回顾性研究中[3]，对285例阴性阑尾切除术的患者随访4年，有16例患者发生并发症，5例患者需再次住院手术治疗。本组资料中阑尾阴性切除率为3.6%，51例阑尾阴性切除患者中，选择保守治疗可能会有更好的治疗效果。如何使需要手术的急性阑尾炎患者尽早被发现，同时避免患者经受不必要的手术，是外科医师需要努力解决的问题。

国内研究表明阴性阑尾切除率的高低与接诊外科医师的临床经验有较密切的关系[4]，但大都缺乏相应严密的医学证据。本组资料显示三年以下的住院医师与三年或更资深的外科医师对阑尾阴性切除的发生并无明显影响，这可能与低年资外科医师多在上级医师指导下完成诊断和治疗有关。有文献表明阑尾阴性切除在午夜及清晨的发生率增加[5]，这可能与夜班医师睡眠缺乏，年轻的外科医师缺少高年资医师指导或年轻的外科医师希望放宽手术指征以得到更多的手术机会等有关，但本组资料显示两组就诊时间因素差异无统计学意义（＞0.05）。本研究显示，两组性别、转移性腹痛、右下腹肌紧张、反跳痛及中性粒细胞分类差异均有统计学意义（均＜0.05），而多元Logistic回归分析显示转移性腹痛、右下腹肌紧张及右下腹反跳痛是独立的危险因素。这就提示影响阴性阑尾切除发生的术前因素主要为临床症状及体征的表现，而实验室检查结果影响作用较小。所以，在临床上对急性阑尾炎患者手术指征的掌握仍应以临床表现及体征为主。右下腹局限性腹膜炎体征可考虑作为疑似阑尾炎患者是否需要手术的指证之一。对于无典型的转移性腹痛，且无明显右下腹局限性腹膜炎的疑似阑尾炎患者应高度提高警惕，避免阴性阑尾切除的发生。临床上大多数穿孔性阑尾炎的患者，症状较为典型，入院后即得到及时的治疗，这提示患者来院前已经出现了阑尾穿孔。而对于症状不典型的疑似阑尾炎患者，留院观察而导致穿孔的危险性很小。Walker等[6]对248例疑似阑尾炎患者观察发现，手术前延迟24 h对阑尾穿孔率及住院时间都没有显著影响。传统上的观点认为急性阑尾炎应及早进行外科手术治疗，但是常观察到对于一些临床症状较轻的阑尾炎患者保守治疗后，病情好转，并不需要进一步手术治疗。一项回顾性研究中对于129例疑似阑尾炎患者行CT检查，在69例CT提示阳性的患者中，对12例CT诊断阑尾炎阳性但病情平稳的患者行保守治疗，其中4例CT随访出现消退征象，6例临床随访2.5年，无症状复发，2例失访[7]。笔者对10例CT检查提示阑尾炎并且采取保守治疗的患者随访6～12个月，未发现阑尾炎症状复发现象。这就提示急性阑尾炎存在一定比例的自然消退率。所以对于一些病情平稳的患者，即使已经明确诊断为急性阑尾炎，是否立即行手术治疗，还是值得商榷的。有研究显示，对于疑似阑尾炎患者进行手术，入院2 h内行手术的患者中，阴性阑尾切除率明显升高，对于疑似阑尾炎的患者动态观察显然可以降低阴性阑尾切除率[8]。笔者的经验是对临床上疑似阑尾炎患者，留院观察2～3 h，复查体征、白细胞计数及细胞分类，然后综合考虑是否行阑尾切除术，必要时继续留院观察（一般不超过12 h），这样可使部分患者免于不必要的手术，并且无证据显示延误手术使患者增加术后并发症。当然考虑到阑尾穿孔引起的较高术后并发症及病死率，对于老年患者及小儿患者放宽手术指征是必要的[9]。

总之，在临床上对于无典型转移性腹痛及右下腹局限性腹膜炎体征的疑似阑尾炎患者应引起高度警惕，完善检查，动态观察病情变化，从严把握手术指征，以避免阴性阑尾切除的发生。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.033

R656.8

A

1671-0800(2016)01-0063-02

2015-07-20（本文编辑：陈志翔）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

房 炯 泽，Email：fangjiongze@163.com