降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治疗中的作用

金雪文，巫天贤，陈坤伦，黄桔红，张叶辉，郑雨霖，江军兵，吴文利

降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治疗中的作用

金雪文，巫天贤，陈坤伦，黄桔红，张叶辉，郑雨霖，江军兵，吴文利

目的 探讨血清降钙素原（PCT）在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）抗菌治疗中的指导作用。方法 收集105例AECOPD患者，分为PCT组（57例）和对照组（48例），观察两组7 d临床有效率、抗生素使用率、平均抗生素疗程、人均抗生素费用、总住院费用、住院天数、半年内复发（仅指住院）次数和半年内死亡例数（病死率）。结果 两组抗生素使用率、平均抗生素疗程、人均抗生素费用、住院天数和总住院费差异均有统计学意义（均＜0.05）；两组在治疗后7 d临床有效率、半年内复发次数及病死率差异均无统计学意义（均＞0.05）。结论 血清PCT在指导AECOPD抗感染治疗情况下能够有效减少抗生素使用率、平均抗生素疗程、人均抗生素费用及住院总费用，并缩短患者的住院时间，且没有影响近期和远期疗效。

慢性阻塞性肺疾病；降钙素原；抗生素

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球范围内引起慢性疾病和死亡的主要原因之一，而慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是其自然病程中出现的急性文观察105例AECOPD采取不同措施治疗的临床效果，以探讨PCT在AECOPD抗菌治疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年12月至2015年9月入住浙江省玉环县人民医院呼吸内科的AECOPD患者105例，均符合中华医学会呼吸分会制定的《慢性事件，可由气管、支气管感染诱发，也有非感染原因。因此，不需要抗生素治疗的那部分患者不仅不能从抗生素治疗中获益，而且又增加了耐药菌产生和额外的经济负担，甄别细菌感染或非细菌感染是临床医生遇到的难题。血清降钙素原（PCT）作为细菌感染的标志物近年来受到重视，国外研究认为PCT可以区分AECOPD患者是否存在细菌感染[1]。本阻塞性肺疾病诊治指南2013年修订版》诊断标准[2]，主要排除标准：影像学证实为肺炎；合并其他呼吸系统疾病；呼吸系统以外的部位存在感染；肿瘤、精神疾病和免疫功能抑制患者。采用随机数字表法分为PCT组（57例）和对照组（48例），PCT组男 49例，女 8例；平均年龄（76.94±7.21）岁。对照组男43例，女5例；平均年龄（75.44±9.34）岁。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 方法 PCT组在入院后12 h内完成PCT检查，血清PCT≥0.25 g/L时加用抗生素治疗，血清PCT＜0.25 g/L时不予抗生素治疗[3]。如首次PCT检测结果正常，则24h后复查PCT，根据复查结果决定是否使用抗生素。使用抗生素患者5d后复查PCT，PCT＜0.25 g/L停药，如PCT仍高，继续使用，7 d或10 d复查，直至停药。对照组由临床医生根据患者临床状况决定是否使用抗生素。使用和停药指征主要根据患者临床症状、白细胞计数和痰细菌学的变化等进行判定，大多数均使用7～14 d。抗菌药物的选择[2]：（1）对无铜绿假单胞菌危险因素者，选用阿莫西林用克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类、第2代头孢或第3代头孢菌素类抗生素，病情较重者可用 -内酰胺类/酶抑制剂；（2）有铜绿假单胞菌危险因素者，用药时选择抗铜绿假单胞菌的 -内酰胺类加或不加酶抑制剂，或碳青霉烯类抗生素。其他常规治疗两组选用相同的措施，如解痉平喘、止咳化痰、吸氧和纠正电解质紊乱等。PCT的测定：采静脉血3ml，分离血清，由德国罗氏诊断公司系统提供，采用电化学发光法测定血清PCT含量。

1.3 观察指标 本研究的主要终点指标为7 d临床有效率、抗生素使用率、平均抗生素疗程、人均抗生素费用、总住院费用、住院天数、半年内复发（仅指住院）次数及半年内死亡例数（病死率）。判断7天临床有效与否是根据入院时临床症状评分和7 d后临床症状评分相比得出的。临床症状评分（咳嗽评分+咳痰评分+呼吸困难评分），咳嗽：0～3分；咳痰：0 ～3分；呼吸困难（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷[2]）：0～4分。临床症状评分减少3分以上视为临床有效。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各观察指标比较 两组抗生素使用率、平均抗生素疗程、人均抗生素费用、住院天数和总住院费差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

表1 两组各观察指标比较

2.2 两组临床有效率、半年内复发次数和病死率比较 两组在治疗后7 d临床有效率、半年内复发次数及病死率差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表2。

表2 两组临床有效率、半年内复发次数和病死率比较

3 讨论

AECOPD是指COPD患者出现超越日常状况的持续恶化，短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[2]。每年逢天气变凉后医院会收治大量AECOPD患者，其可由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染，部分病例急性加重的原因难以确定。有人统计 AECOPD的诱因中细菌感染约占50%，环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重[4]。2013年COPD中国指南推荐抗感染指征主观性太强，临床上或医生用药习惯上很难保证用药的准确性，临床医生更多的是凭借自己的临床经验来判定。因此，如何快速准确地识别哪些患者是细菌感染诱发而需要用抗感染治疗是临床上急需解决的一个难题。

PCT作为细菌感染的标志物，已得到国内外文献报道。感染时血清PCT水平迅速升高，与病毒感染或其他炎症疾病患者相比，细菌感染患者体内血循环的PCT水平明显升高[5]。本研究结果显示，根据PCT水平指导治疗抗感染可明显减少AECOPD患者抗生素的使用率，缩短平均抗生素疗程，缩短平均住院时间，减少抗生素费用和总医疗费用，而在临床有效率、半年内复发次数和半年内死亡例数差异均无统计学意义（均＞0.05），提示PCT组减少了抗生素使用并未影响近期和远期疗效。龙威等[6]研究结果与本文相似，同样发现PCT水平对AECOPD指导抗生素治疗的价值。Falsey 等[7]专门探讨了AECOPD血清PCT与病原学之间的关系，该研究证实将PCT≥0.25 g/L作为支持细菌感染的临界值，特异性为96%，但敏感性偏低。

综上所说，血清 PCT水平在指导AECOPD抗生素治疗上有着非常好的临床价值。本文例数太少，尚需进一步验证，PCT作为支持细菌感染的临界值也需进一步探讨。

[1] Briel M,Sehuetz P,MueHer B,et al.Pro-ealcitonin sllided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tractinfections in primary care[J].Arch Intern Med,2008,168:2000-2007.

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[3] Christ-Crain M,Jaccard-Stolz D,Bingisser R,et al.Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome inlower respiratory tract infections: cluster-randomised,singie-blinded intervention trial[J].Lancet,2004,363:600-607.

[4] Sethi S,Murphy TF.Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000:a state of-the-art review[J].Clin Microbiol Rev,2001,14(2):336-363.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.010

R563

A

1671-0800(2016)01-0021-03

2015-10-05（本文编辑：陈志翔）

玉环县科技计划项目（201364）

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金雪文，Email：jxw045@ 163.com