Johns Hopkins循证实践概念模式在癌症疼痛规范化管理中的应用

刘　辉，贾晓玲，唐努尔，胡明菲，王玉玲，张萍萍，张　霞，方　艳



Johns Hopkins循证实践概念模式在癌症疼痛规范化管理中的应用

刘辉，贾晓玲，唐努尔，胡明菲，王玉玲，张萍萍，张霞，方艳

[目的]探讨Johns Hopkins 循证实践概念模式在癌症疼痛规范化管理中的应用效果。[方法]运用Johns Hopkins循证实践概念模式的3个环节，即practice question(实践问题)、evidence(证据)、translation(转化)，对45例病人实施自身前后的疼痛规范化管理效果评价。[结果]干预后病人疼痛控制结局、疼痛治疗指数、心理状态及生命质量与干预前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。[结论]循证实践概念模式在疼痛规范化管理中的运用，能够有效地控制疼痛，改善病人的生命质量和心理状态。

Johns Hopkins循证实践概念模式；循证护理；癌性疼痛；规范化管理；疼痛；癌症

癌性疼痛主要是指肿瘤细胞浸润、转移、扩散或压迫有关组织以及癌症治疗过程中产生的疼痛，是癌症病人发病过程中的普遍现象，可出现在病程的不同时期，随着癌症病情的进展，疼痛的发生越来越多。疼痛的不适感常影响病人的心身功能、家庭功能和社会功能，使病人的生活质量严重下降[1]。在有癌症疼痛的病人中，50%伴有中等程度或剧烈的疼痛，30%的病人有剧烈或难以忍受的疼痛[2]。 随着疼痛管理进入专业化发展阶段, 疼痛管理专业的组成人员已从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式[3],护士被视为疼痛管理的基石[4],已成为疼痛管理专业队伍中必不可少的成员。Johns Hopkins循证实践概念模式是2007年由Newhouse等学者提出，该模式认为循证护理实践是由专业实践、教育、研究三者构成的平衡关系，包括3个环节，即PET(practice question，evidence，translation)的18个步骤：实践问题(成立专业团队；开发和提炼循证医学实践问题；界定循证医学实践问题的范围；分配职责；制定团队会议日程)、证据(执行证据的内外部搜索；评估每条证据的等级和质量；总结每个证据；划分质量等级；形成推荐意见)、转化(确定转化途径建议的适合性、适当性和可行性；创建行动计划和方案；获取适当行动计划的资源和帮助；实施变革；评估结果；内部决策支持；明确后续计划方案；成果发布)[5]。循证护理是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及病人愿望相结合、获取证据，作为临床护理决策的依据的过程[6]。本研究通过运用Johns Hopkins循证实践概念模式，根据循证护理实践的三阶段过程，探讨其在科学的、规范化疼痛管理、提高疼痛护理质量，有效减轻病人痛苦的循证护理实践效果。

1　提出实践问题

1.1循证问题的提出

1.1.1运用PICO程式PICO是循证实践问题设计的一种程式：P(patient，population or problem)是指病人、群体或问题；I(intervention)指干预措施；C(comparison with other intervention)指跟其他干预对比；O(outcome of interest)指结果。

1.1.2提出临床护理问题对于癌症疼痛病人，如何进行评估、护理、教育、管理、效果评价，从而减少癌症疼痛发生率、改善病人生活质量。

1.2检索关键词的确定中文检索关键词为疼痛、评估、管理、护理、教育、评价，英文检索关键词为pain，management，nursing。

2　证据：检索、评估证据，形成意见

2.1检索证据以中文检索关键词疼痛、评估、管理、护理、教育、评价，英文检索关键词pain，management，nursing检索该领域的相关临床实践指南和系统评价等循证资源。主要检索Cochrane循证医学数据库、JBI循证卫生保健数据库、乔安娜·伯格循证护理和产科协会(The Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing and Midwifery)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO) 推荐的循证护理指南、美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)以及中国生物医学文献数据库。

2.2评价证据使用Johns Hopkins研究证据评价工具对证据进行评价和筛选。通过使用Johns Hopkins研究证据评价工具对检索到的证据进行评价：实验研究的随机对照研究3篇(Ⅰ级证据，A类推荐)[7-9]；准实验研究1篇(Ⅱ级证据，A类推荐)[10]；非实验研究4篇(Ⅲ级证据，A类推荐)[11-14]；相关的临床实践指南4篇(Ⅳ级证据，A类推荐)[15-18]；文献综述3篇(Ⅴ级证据，A类推荐)[19-21]。

2.3描述证据

2.3.1疼痛评估[14-18,20]Ⅲ级证据1篇，A类推荐；Ⅳ级证据4篇，A类推荐;Ⅴ级证据1篇，A类推荐。

2.3.1.1对病人进行全面的疼痛评估癌症疼痛全面评估是指对癌症病人疼痛情况及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型(躯体性&内脏性或神经病理性)、疼痛发作(疼痛性质、加重或减轻的因素)、止痛治疗、重要器官功能、心理精神、家庭和社会支持以及既往史(如精神病史、药物滥用史) 等。应当在病人入院后24 h内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3 d内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估。癌症疼痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)评估疼痛及其对病人情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。

2.3.1.2疼痛评估工具疼痛评估基于病人的主诉，根据病人的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具，常用的评估工具为数字分级法(Numerical Rating Scale,NRS)和疼痛面部表情分级法(The Faces Pain Rating Scale-Revised)。①数字分级法将疼痛程度用0～10数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，交由病人自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问病人:你的疼痛有多严重? 由医护人员根据病人对疼痛的描述选择相应的数字，按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为轻度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。②疼痛面部表情分级法是由医护人员根据病人疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的病人，如儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的病人。

2.3.2疼痛管理[7-9,18,21]Ⅰ级证据3篇，A类推荐；Ⅳ级证据1篇，A类推荐；Ⅴ级证据1篇，A类推荐。有效的疼痛管理依赖于精确的疼痛评估和整体性的疼痛治疗方案，包括药物性治疗措施和非药物性治疗措施，是各学科人员相互合作的过程，在这个过程中护士发挥着重要作用。①护士对阿片类药物疗效进行规律性评价; 如果用药量、给药方式或用药时间发生改变，亦应该对药物疗效进行评价。②预期和监测阿片类药物常见不良反应至关重要，具体包括恶心、呕吐、便秘和眩晕等，并进行适当的预期性治疗。③有效的记录采用系统化的方式记录药物治疗方案的具体内容，包括用药日期、用药时间、疼痛位置和类型，以便能够清晰反映镇痛药的药物疗效，护士应该向病人及其家属提供简单易行的记录方法，帮助他们在家庭环境中记录镇痛药的治疗效果。④非药物性措施不能替代药物治疗，但许多种非药物性治疗措施作为药物治疗的补充手段，能够提高药物的治疗效果，从而更有效地实现疼痛管理。⑤健康教育及定期随访能提高病人的自我照护能力，降低病人的疼痛程度，提高病人的服药依从性。

2.3.3疼痛干预效果的评价[10-13]Ⅱ级证据1篇，A类推荐；Ⅲ级证据3篇，A类推荐。准确而全面地评价病人的疼痛控制效果可为疼痛治疗提供依据。①疼痛控制结局(APS-POQ-Modified)是病人所得到的为减轻或消除疼痛所采取的一系列措施和方法的效果，通过疼痛强度、疼痛对病人的影响程度、疼痛控制满意度和疼痛信念4个方面来评价。②疼痛治疗指数(PMI)是用来评价和反映病人疼痛治疗的有效性。③采用癌症病人生命质量评价(FACT-G)量表、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对病人的心理状态和生命质量进行动态监测，了解癌症疼痛病人的疼痛管理现状。

3　证据转化

3.1对象与方法选择2014年11月—2015年8月在我院血液肿瘤科的癌症疼痛病人45例。 纳入标准：①年龄≥18岁；②在院时间>24 h者;③过去24 h内有疼痛经历，或疼痛评估有疼痛者；④意识清楚,能够正确理解和回答问题，自愿参与,并能配合。排除标准：①病情危重不允许者；②有语言表达及交流障碍者；③有严重肝肾功能损害者。本研究为自身前后对照研究，对病人在干预前、后分别进行各项评价指标的评估。

3.2干预方法

3.2.1全面的疼痛筛查和准确的疼痛评估(见图1)

图1　疼痛筛查和疼痛评估流程图

3.2.2疼痛评估工具[15]疼痛评估基于病人的主诉，本课题使用的评估工具为数字分级，数字分级法将疼痛程度用0～10数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，交由病人自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问病人：你的疼痛有多严重？由医护人员根据病人对疼痛的描述选择相应的数字，按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为轻度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。

3.2.3对病人的疼痛进行规范的护理

3.2.3.1疼痛的护理对有疼痛的病人，通知医生，实施镇痛措施。①药物镇痛：根据WHO的 “三阶梯止痛”原则，遵照医嘱按时正确给药，并严格根据给药途径的不同，严密观察药物疗效、疼痛缓解时间及程度，并做好记录; 如疼痛未缓解或出现不良反应，通知医生并协助处理，做好记录。②非药物镇痛：保持病室安静，避免嘈杂的环境给病人的感官带来进一步的不良刺激；在镇痛过程中，用言语和适当的肢体语言向病人传达护理人员的关心和支持，鼓励病人表达自己的感受，并根据病人的文化水平和性格特点，选择适当的时机提供信息支持，增强病人配合镇痛治疗的信心；根据病人的具体情况，辅以深部热疗，不仅可以增加病人对放疗、化疗的敏感性，而且还可以控制癌性疼痛；教会病人放松技巧和深呼吸方法，收看或收听自己喜欢的电视节目或音乐，转移和分散注意力。

3.2.3.2健康宣教①教会病人及其家属疼痛评估的方法，鼓励病人诉说和表达自己的疼痛。②评估病人及其家属对镇痛治疗的理解程度，是否存在误区。③根据评估结果，向病人及其家属讲解镇痛治疗的方法、过程、安全性、不良反应的观察及处理方法，提高病人及其家属对不良反应的识别和应对能力，消除其对镇痛治疗的误解。④向病人及其家属解释镇痛过程中按时服药的重要性，说明达到完全的镇痛效果需要经历一个不断调整的过程，在此期间不可自行调整或停止服用止痛药物。

3.2.3.3延续护理对服用阿片类药物的病人每周电话随访1次，至少随访4周；随访内容包括疼痛部分、评分、性质、镇痛药名、剂量、不良反应、对镇痛的满意度等。

3.3评价指标

3.3.1美国疼痛协会患者结局问卷修订版[12]采用McNeill修订的美国疼痛协会患者结局问卷进行测量，共16个条目，包括4个结局指标：疼痛程度、疼痛对病人的影响、疼痛控制满意度及疼痛信念。

3.3.2疼痛治疗指数(PMI)用PMI评价病人疼痛治疗的有效性，用病人实际上使用最强的镇痛剂评分减去病人最剧烈的疼痛评分即得出PMI分。疼痛评分根据NCCN指南分为：无痛为0，1分～3分为轻度疼痛，用1表示；4分～6分为中度疼痛，用2表示；7分及以上为重度疼痛，用3表示。病人实际上使用的镇痛剂根据WHO三级梯疗法分为：没有使用镇痛药为0，使用非阿片类镇痛剂为1，使用弱阿片类镇痛剂为2，使用强阿片类镇痛剂为3。镇痛剂的级别(0～3)减去最强烈疼痛的级别(0～3)即得出疼痛治疗指数。疼痛治疗指数得分范围为-3～+3，负值说明疼痛治疗不足。

3.3.3病人的生存质量癌症治疗功能评价系统一般量表(FACT-G量表)[11]，主要测量癌症病人生命质量共性部分的量表，由4个领域、27个条目构成：生理状况7条、社会/家庭状况7条、情感状况6条、功能状况7条。

3.3.4焦虑自评量表(SAS)SAS由Zung于1971年编制，用于评定被测试者的主观感受，含有20个项目。

3.3.5抑郁自评量表(SDS)SDS由Zung于1965年编制，用于评定被测试者的主观感受，含有20个项目。

3.4结果

3.4.1疼痛控制结局的比较

3.4.1.1病人干预前后疼痛程度比较(见表1)

表1　两组病人的疼痛程度比较±s)　分

3.4.1.2干预前后病人对疼痛控制满意度(见表2)

表2　干预前后病人对疼痛控制满意度±s)　分

3.4.1.3干预前后疼痛对病人的影响(见表3)

表3　干预前后疼痛对病人的影响±s)　分

3.4.1.4干预前后病人的疼痛信念比较(见表4)

表4　干预前后病人的疼痛信念比较±s)　分

3.4.2干预前后病人生存质量水平比较(见表5)

表5　干预前后FACT-G量表得分比较　分

3.4.3干预前后病人焦虑、抑郁情况比较(见表6)

表6　干预前后病人焦虑、抑郁情况比较　例

3.4.4干预前后疼痛治疗指数比较(见表7)

表7　干预前后病人疼痛治疗指数比较　例

4　讨论

4.1循证实践运用于癌症疼痛规范化管理中的意义护士在日常的疼痛管理工作中承担着重要的角色，是病人疼痛状态的主要评估者、管理措施具体落实者、其他专业人员的协作者、病人及家属的健康教育指导者[22]。护理人员通过运用Johns Hopkins循证实践概念模式对癌症疼痛规范化管理的研究结论进行严格的筛选和界定，获取最新、最佳的证据，并对获得的证据进行科学性、可行性、适宜性、有效性及经济性分析、评价和汇总，并转化运用于临床，从而为病人提供安全、有效的护理措施。

4.2护理学科的特性决定了循证护理证据的多样性[6]由于护理学科的科学性和人文性决定了护理研究既重视随机对照试验等量性研究资料的价值，又注重质性资料和叙述性研究的意义，因此，此次研究中的证据来源多样。

4.3癌症疼痛规范化管理可以有效缓解病人的疼痛程度、改善病人的生活状况通过对病人的疼痛进行全面的筛查和评估，根据评估结果对出现疼痛的病人进行药物和非药物的镇痛治疗，并通过健康教育和延续护理提高病人及家属的自我监测和护理能力，增强病人的疼痛治疗信念，提高病人的治疗和服药依从性，从而有效地缓解或控制疼痛，改善病人的日常活动、情绪及与他人的交往，缓解病人的焦虑、抑郁状态，提高病人的生命质量，提升了病人的疼痛治疗满意度。

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(本文编辑李亚琴)

Application of Johns Hopkins concept model of evidencebased practice in standardized management of patients with cancer pain

Liu Hui,Jia Xiaoling,Tang Nuer

(Central Hospital of Karamay City the Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang 834000 China)

克拉玛依市中心医院科研项目，编号：YK2015-12。

刘辉,副主任护师,硕士,单位：834000，新疆维吾尔自治区克拉玛依市中心医院；贾晓玲、唐努尔、胡明菲、王玉玲、张萍萍、张霞、方艳单位：834000，新疆维吾尔自治区克拉玛依市中心医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.024

1009-6493(2016)09A-3156-05

2015-12-11；

2016-06-13)

引用信息刘辉，贾晓玲，唐努尔，等.Johns Hopkins循证实践概念模式在癌症疼痛规范化管理中的应用[J].护理研究，2016，30(9A)：3156-3160.