肿瘤病人跌倒防范体系的构建及应用研究

徐灵莉，邓本敏，蒋　娟，高翠娥，唐　玲，王国碧，皮远萍



·科研论著·

肿瘤病人跌倒防范体系的构建及应用研究

徐灵莉，邓本敏，蒋娟，高翠娥，唐玲，王国碧，皮远萍

[目的]探讨肿瘤住院病人跌倒防范体系的构建及其应用效果。[方法]研制适合肿瘤住院病人的信效度较高的跌倒风险评估量表，从组织管理、措施落实、质量监控等方面构建完善的肿瘤住院病人跌倒防范体系，对防范体系运行效果进行对比研究。[结果]跌倒防范体系构建及实施后，肿瘤病人的跌倒发生率(0.19%)较前(0.47%)降低，差异有统计学意义(P<0.05)；护士对肿瘤住院病人跌倒风险评估的及时性、动态性和准确性和跌倒评估率、高危上报率、护理措施落实率明显提高，与体系构建前比较差异有统计学意义(P<0.01)；体系构建后护士跌倒风险管理能力、病人及家属跌倒知识掌握情况较构建前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]构建肿瘤病人跌倒防范体系，可降低肿瘤病人跌倒的发生率，提高肿瘤病人的住院安全性及护士跌倒风险管理能力，从而提高护理质量。

肿瘤病人；跌倒；防范体系；护理安全；风险管理

跌倒是指无意图地摔倒于地面或倒于比初始位置更低的平面上[1]。随着社会人口的老龄化及疾病谱的变化趋势，跌倒成为严重影响人们健康的一个重要问题，其发生率在全球呈现较高的比例[2]。据美国疾病控制中心2006年公布的数据显示：美国每年有30%的65岁以上老年人出现跌倒[3]，我国已进入老龄化社会，65岁以上老年人已达1.5亿人，按30%的发生率估算每年将有4 000多位老年人至少发生1次跌倒，老年疾病住院病人每年每例发生1.4次跌倒[4]，用于老年人跌倒的医疗费用开支相当于所有医疗费开支的6%[5]。而肿瘤病人是特殊的群体,年老是第一发病因素，又常受手术的打击、癌性疼痛、化疗的恶心呕吐疲乏、颅内转移、骨质破坏等因素的影响，发生跌倒的风险更高[6-7]；如果肿瘤病人住院期间跌倒，可能发生更为严重的损伤，甚至危及其生命[8-9]。防范与减少住院病人跌倒是卫生部十大安全目标之一，也是《三级医院评审标准实施细则》评价医院护理质量的一项重要内容，对跌倒的预防与控制，要源于防范体系的完善[10]。为提高肿瘤病人住院期间的护理安全管理，本研究通过建立肿瘤住院病人跌倒风险评估量表、完善组织管理体系、分层动态评估、跌倒防范三级督导措施到位、OA系统不良事件上报分析等措施构建肿瘤病人跌倒防范体系，取得良好的效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料采取整体抽样法，选取2014年7月—2015年6月在重庆某三级甲等肿瘤专科医院的12个科室19个病区(肿瘤内科、血液肿瘤科、妇瘤科、放疗科、中医肿瘤科等)8 216例符合标准的住院肿瘤病人进行跌倒防范体系的应用研究。入选标准：病人无沟通障碍，住院24 h以上，思维正常且自愿参加本研究。排除标准：意识不清或不合作或语言交流障碍者，绝对卧床休息者，住院不足24 h的病人及病人随时要求退出者。其中：女4 035例，男4 181例，年龄19岁～86岁；呼吸系统肿瘤病人3 358例，消化系统肿瘤病人1 462例，血液系统肿瘤病人786例，妇科肿瘤病人1 331例，其他肿瘤病人1 279例。选取2014年7月—2014年12月收治的4 069例肿瘤病人为对照组，按常规方法进行管理(如常规评估、健康宣教等)；选取2015年1月—2015年6月收治的4 147例肿瘤病人为试验组，按跌倒防范体系管理。两组病人年龄、性别、诊断等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组病人一般资料比较　例(%)

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1肿瘤病人基本资料一览表包括病人一般资料，如科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等情况。

1.2.1.2构建的肿瘤住院病人跌倒风险评估量表在国内外跌倒研究的基础上，结合肿瘤的特殊性、临床实际情况和专业解释，构建肿瘤住院病人的跌倒风险评估量表。选取专家17人(3所三级甲等肿瘤专科医院)，其中：护理专家13人，临床肿瘤专家4人；副高级及以上职称11人，中级职称6人；博士3人，硕士4人，本科9人，专科1人；专家年龄41.14岁±10.13岁；采用邮件进行问卷咨询2轮，在规定的时间以邮件的方式收回，认可程度依据Liker 5级评分法，2轮专家权威系数(Cr)为0.83和0.91；积极性为1，咨询提出建议的专家分别占77%和23%；各指标的变异系数为0.09～0.21；最终形成涉及年龄、既往史、现病史、使用药物、家庭支持系统、身体状况、排泄等9个维度及有无颅内病变、骨质破坏、便秘、尿频，是否使用镇痛药等26个条目的评估量表。该量表更体现肿瘤的特殊性，如现病史增加上腔静脉压迫综合征引起的咳嗽、使用静脉化疗增加跌倒风险等。在某三级甲等肿瘤专科医院213例肿瘤病人及32名护师及以上的护理人员中预测，量表的Cronbach’s α系数为0.86，量表内容效度为0.74，重测信度为0.73～0.89，表明量表有较高的信效度。用该量表对我院前3年肿瘤住院跌倒45例病人进行回顾性评分，跌倒高危评分达97.8%。该评分表采用分数叠加制，一个条目中如果有多因素，分数可叠加，分数越高代表跌倒的风险越高。评估结果判定：总评分1分～2分为低度危险，3分～5分为中度危险，>5分为高度危险。

1.2.1.3病人及家属跌倒知识掌握问卷主要涉及病人是否知晓“红腕带”的意义、预防跌倒“十知道”内容、渐进下床的方法、安全使用便器的方法等10个条目，完全了解计5分，大部分了解计4分，部分了解计3分，小部分了解计2分，不了解计0分，总分50分，分值越高，掌握越好。

1.2.1.4护士跌倒风险管理知识掌握考试卷涉及跌倒处理的流程、跌倒预防措施、跌倒不良事件OA上报、评估注意事项、高危判断标准等方面，总分100分。

1.2.1.5护士跌倒风险管理行为检查按护理部跌倒质量检查标准进行护士跌倒风险管理行为检查，主要包括住院病人跌倒的评估率、评估的及时性、评估的准确性、高危病人上报的及时性、高危病人护理措施的落实情况(包括一般预防措施、环境预防、健康宣教、护理措施落实等，具体涉及是否穿着舒适的鞋及衣裤、是否下床有人陪伴、高危病人是否拉起床档等)。

1.2.2实施方法对照组入院24 h内责任护士完成入院评估，责任护士根据经验及病人病情对病人及家属进行跌倒健康教育，护士长每周抽查跌倒护理措施落实情况等；试验组应用建立肿瘤住院病人跌倒风险评估量表，从完善组织管理体系、分层动态评估、跌倒防范三级督导措施到位等构建的跌倒防范体系进行管理，具体实施如下。

1.2.2.1评估及干预人员经过专门培训的具有护士资格的N1级及以上的护士进行评估。各科室护士长协助选择科室在沟通交流、专科知识等有较为丰富经验的N2级以上护士作为安全员，以确保评估的准确性和体系应用效果的评价；护士长组织科室N0以上护士学习跌倒处理的流程、应急演练、跌倒不良事件OA上报等。

1.2.2.2实施过程首先，完善组织管理。成立安全管理小组(由护理部、大科护士长、科护士长、病区安全管理员等组成)，修订跌倒管理制度、跌倒应急处理(应急流程、应急演练)。其次，督促跌倒防范措施落实到位，包括动态评估(运用构建的肿瘤住院病人跌倒高危评估量表)、高危筛检上报、分层措施干预、醒目标识(床头“防跌倒”、红腕带等)；最后，加强跌倒质量监控。建立三级质量跟踪(护理部巡查—大科护士长督导—科护士长检查)、效果评价、跌倒不良事件上报等构建完善的跌倒防范体系，科室成立预防跌倒小组(护士长、组长、病区安全管理员等组成)完成科室的培训及各项检查及考核工作。

病人入院2 h内完成首次评估，评估在床旁进行，且评估表挂于床旁，便于安全员、科护士长、大科护士长、护理部检查其准确性。根据跌倒危险程度(低度危险、中度危险、高度危险)采取分层的防范措施。一般评估：低危者每周评估1次，中危者3 d评估1次，高危者每天评估1次。由护士面对面统一指导语讲解问卷内容，护士讲解之后采用问答式由护士评估填写。对评估低危的病人，责任护士进行健康宣教一般防跌倒措施；对评估中危的病人，护士长每周检查，责任组长每周2次或3次督导措施落实；对评估高危的病人，病人床头挂红色醒目的“防跌倒”标识，且佩戴红色的腕带，责任护士报告主管医生，通过OA流程上报，便于安全员(每天1次巡查)、科护士长(每周2次检查)、大科护士长(每周1次督导)、护理部(每周1次随机巡查)动态管理跟踪，评价措施落实效果。发生跌倒不良事件时通过OA流程及时上报并科室讨论。科室安全员在病人入院48 h后至出院前1 d完成病人及家属跌倒知识掌握情况调查，每天检查护士对跌倒风险管理评估及高危病人跌倒措施落实情况。所有回收的资料经两人复核整理，由研究者两人进行两次资料录入，以便校对，有逻辑错误者依据原始资料进行更正。

1.2.3评价方法比较体系构建前后病人住院期间跌倒的发生率(OA系统住院期间跌倒发生例数/住院期间入组病人数)；比较跌倒体系建立前后护士实施跌倒风险管理相关行为执行情况(安全员、科护士长、大科护士长、护理部老师巡查时按护理部跌倒质量检查标准对371名护士执行情况进行评价)；护士跌倒风险管理知识(体系建立前后对12个科室19个病区的371名护士进行考评)、病人及家属跌倒知识掌握情况(病人入院48 h后至出院前1 d由责任护士或安全员根据病人及家属跌倒知识掌握问卷表进行评分)。

1.3统计学方法采用SPSS18.0软件对所得数据进行相关处理分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1体系构建前后肿瘤病人跌倒发生率比较肿瘤病人跌倒防范体系实施前跌倒发生率为0.47%，跌倒防范体系实施后跌倒发生率为0.19%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组病人跌倒发生率比较

2.2体系构建前后护士实施跌倒风险管理相关行为执行情况比较防范体系构建后，护士利用构建的肿瘤住院病人跌倒风险评估量表进行跌倒评估，跌倒的评估率和评估的及时性、动态性、准确性及跌倒高危上报率、高危病人护理措施落实率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　体系构建前后护士实施跌倒风险管理评估情况的比较　例(%)

2.3体系构建前后护士、病人及家属跌倒知识掌握情况比较体系建立前后，对12个科室19个病区的371名护士进行跌倒风险管理能力考评，对8 216例病人及家属进行跌倒知识掌握问卷调查。防范体系构建后，护士跌倒风险管理能力、病人及家属跌倒知识掌握情况明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　体系构建前后护士跌倒风险管理能力、病人及家属跌倒知识掌握情况比较

3　讨论

3.1构建适合肿瘤病人的跌倒风险评估量表有助于评估的精准化肿瘤病人跌倒的原因复杂多变，区别于其他疾病的住院病人，如何识别肿瘤病人住院期间跌倒的危险因素是预防跌倒发生的关键。以往我们采用的是临床上通用的《防范住院病人跌倒/坠床评估表》，而此次跌倒体系的构建过程中增加现病史有无颅内病变、骨质破坏、上腔静脉压迫综合征引起的咳嗽，增加药物使用的镇痛镇静药、静脉化疗药物，删除散瞳药物，增加有无家庭支持系统等，提高了量表对肿瘤病人的特异性及敏感性，使跌倒的预测更准确。用该量表对我院前3年肿瘤住院跌倒45例病人进行回顾性评价，结果跌倒高危评分达97.8%，减少了医护人员措施的盲目性和被动性，有助于护理人员采取积极有效的个性化干预措施。

3.2有效识别高危病人有助于实施个体化的护理安全措施主管护士在病人入院2 h内完成首次评估及动态评估，有效识别跌倒高危病人，针对病人的个体差异制定实施个体化的干预措施，如针对化疗后大量饮水引起的尿频的病人，责任护士积极指导床上、床旁大小便，并密切观察病人的出入量及电解质情况；针对颅内病变的病人，护士加强陪护的宣教、活动有人陪伴、行走缓慢等。床头“防跌倒”、红腕带明显标识的应用提高了医护人员的警觉性，医护共同消除引起跌倒的隐患，尽可能地降低了跌倒的发生。

3.3跌倒防范体系的构建能有效地防范肿瘤病人跌倒的发生防范住院病人跌倒、坠床是医院护理质量管理中的一个重要方面，也是评价医院护理质量的一个重要指标[11]。跌倒的发生并不单是一种意外，其中存在着潜在的危险因素，跌倒是可以预防和控制的[12]。对跌倒的预防与控制，要源于防范体系的完善，这是有效预防与干预跌倒安全管理的前提。肿瘤病人跌倒防范体系的构建，针对评估、干预、评价等过程中各细节进行全方位的管理，而不是单一的管理：肿瘤评估量表能及时筛检跌倒高危病人；分层干预措施落实能减少医护人员措施的盲目性；三级质量跟踪能保障措施的到位(增加护理部、大科护士长的专项巡查，安全员的每天检查)，使防范肿瘤病人跌倒安全管理更规范化、科学化、合理化。本研究结果显示：跌倒防范体系的构建能有效地预防肿瘤病人跌倒的发生，肿瘤病人跌倒防范体系实施前跌倒发生率为0.47%，跌倒防范体系实施后跌倒发生率为0.19%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明病人跌倒防范体系的构建不仅降低了肿瘤住院病人跌倒的发生率，保障了肿瘤病人的护理安全，同时也有利于医院建立有效的组织管理，进一步明确了各层管理职责，增强了各级护理人员的责任心，有利于跌倒安全工作的落实。

3.4防范体系的构建提高了护士风险管理能力本研究结果显示:肿瘤病人跌倒体系的构建和实施，一方面降低了病人住院跌倒的发生率，另一方面将预防跌倒措施的落实情况和护士、病人及家属对跌倒风险的认知等纳入日常的检查质量考核中，积极有效的培训和管理使护士对肿瘤病人跌倒评估、干预、评价能力得到提升。有研究表明病人预防跌倒认知越强则预防跌倒行为依从性越好[13]。体系建立后，护士更注重病人的健康宣教，提高病人及家属对跌倒的认知和预防，各层级进行跌倒质量检查的同时再一次加强和督促了健康宣教的落实，从而确保了健康宣教和护理措施实施有效，全面保障了病人的安全。护理人员也从体系建立以来，普遍认为医院护理部的管理更趋于制度化、规范化、合理化、人性化。同时在体系实施过程中护理人员不断地学习，积极参与跌倒应急演练，努力提高专业技能。在肿瘤病人住院期间，病人、家属、护士、医院共同执行跌倒安全防范措施，能有效地预防病人跌倒的发生，提高了护士风险管理的能力。

3.5肿瘤病人跌倒防范工作任重而道远住院期间病人发生跌倒和致伤是医院正常运行中不容忽视的问题，跌倒不仅会给病人带来身体上的痛苦，还会加重病人的病情，增加经济负担，更有可能引起医疗纠纷[14-15]。我们积极建立了肿瘤病人防范体系，加强肿瘤的安全管理，采取切实有效的办法预防肿瘤病人跌倒。但实施防范体系后，仍有8例病人发生跌倒，值得护理管理者进一步思考和改进。我们在肿瘤病人跌倒风险管理的过程中发现，跌倒主要发生在跌倒评分“高危”的病人中，但跌倒发生的案例中，在体系实施前有3例“中危”，1例“低危”病人发生了跌倒，体系建立后仍有1例“中危”、1例“低危”发生了跌倒。因此，有些病人跌倒风险评估量表总分评分并未达到高危，但单项因素仍存在很大的跌倒风险，在临床工作中，这部分病人很容易被低年资的护士所忽略，护理人员往往比较重视“高危”病人的管理，容易忽略其他病人跌倒的预防，造成“中危”“低危”病人也有可能发生跌倒。因此，在临床工作中不仅要利用评估工具对病人进行跌倒高危的筛查，但同时要加强风险防范意识的建立，进一步对未达到高危而又存在跌倒风险的病人实施高危病人管理办法，综合防治病人跌倒的发生。医院、家庭、社会还需共同努力积极分析更多导致跌倒的因素,进一步评估、干预，采取有效的措施来减少住院病人跌倒的发生。

4　小结

对跌倒的预防与控制，要源于防范体系的完善，是有效预防与干预的前提。肿瘤住院病人跌倒风险评估量表可以针对性预测肿瘤病人跌倒的风险，为防跌倒措施的实施及预防跌倒的效果提供客观依据；而肿瘤住院病人跌倒防范体系全方位的构建有利于医院管理、防范及减少肿瘤住院病人跌倒，从管理角度进行规范，对提高肿瘤病人的住院安全性、深化优质护理内涵有重要意义。但在跌倒的风险管理的道路上，还有很多方面值得不断探索，肿瘤病人跌倒防范工作任重而道远。这需要更多的医护工作者不断探索跌倒防护措施，将病人跌倒的发生率降到最低，从而延长生存期，提高肿瘤病人生活质量。

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(本文编辑李亚琴)

Establishment and application study of the fall prevention system for tumor patients

Xu Lingli,Deng Benmin,Jiang Juan,et al

(Tumor Institute of Chongqing City,Chongqing 400030 China)

Objective:To discuss the establishment and application effect of the fall prevention system for tumor patients.Methods:To develop a suitable fall risk assessment scale with high reliability and validity for hospitalized patients with tumor in our country.This paper aimed to establish a complete tumor inpatients fall prevention system from the aspects of organization and management,implementation measures,quality control,etc.and to make a comparative study on the operation effect of the prevention system.Results:After fall prevention system established and implemented,the fall incidence of tumor patients reduced significantly(P<0.05) from 0.47% to 0.19%.The rate of timeliness,dynamic and accuracy on fall risk assessment,fall rate,fall risk reporting rate,implement rate of nursing measures increased significantly(P<0.01).Nurses’ management ability of fall risk and patients’ and their families’ acquisition of fall knowledge improved obviously.There were statistical significant differeces between them(P<0.05).Conclusions:To establish a fall prevention system for tumor patients can reduce the fall incidence rate of tumor patients,improve the safety of hospitalized patients and the risk management ability of nurses,so as to improve the quality of nursing.

tumor patients;fall;prevention system;nursing safety;risk management

重庆市沙坪坝区社会发展领域科技项目，编号：SF201502。

徐灵莉，副主任护师，本科，单位：400030，重庆市肿瘤研究所；邓本敏、蒋娟、高翠娥、唐玲、王国碧、皮远萍(通讯作者)单位：400030，重庆市肿瘤研究所。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.007

1009-6493(2016)09A-3091-05

2016-03-09；

2016-08-10)

引用信息徐灵莉，邓本敏，蒋娟，等.肿瘤病人跌倒防范体系的构建及应用研究[J].护理研究，2016,30(9A):3091-9095.