A型肉毒毒素联合石膏固定对痉挛型双瘫患儿粗大运动功能影响的疗效观察

蔡慧强，　彭桂兰，　胡恕香，　蔡淑英



临床研究

A型肉毒毒素联合石膏固定对痉挛型双瘫患儿粗大运动功能影响的疗效观察

蔡慧强，彭桂兰，胡恕香，蔡淑英

目的观察A型肉毒毒素联合石膏固定对痉挛型双瘫患儿粗大运动功能的影响。方法2013年1月至2014年10月厦门市妇幼保健院儿童神经康复科收治住院的痉挛型双瘫患儿40例，随机分为观察组和对照组各20例。对照组单纯采用A型肉毒毒素注射后进行康复训练；观察组采用A型肉毒毒素注射联合石膏固定3周，拆除石膏后进行康复训练，分别于治疗前及治疗后1、3、6个月采用粗大运动功能量表(GMFM-88)D区和E区进行评估。结果观察组治疗后1、3、6个月GMFM-88 D区、E区与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。对照组治疗后3、6个月GMFM-88 D区、E区与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后1、3、6个月GMFM-88 D区、E区与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论A型肉毒毒素注射联合石膏固定治疗痉挛型双瘫患儿尖足畸形，可降低肌张力，改善运动功能，有效提高粗大运动功能，比单纯采用A型肉毒毒素治疗疗效更好。

痉挛型双瘫；粗大运动功能；A型肉毒毒素；儿童

脑性瘫痪(简称脑瘫)是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致，主要表现为持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍。痉挛型双瘫是脑瘫中最常见类型，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢，尖足是痉挛型双瘫最常见的临床表现之一，为小腿三头肌痉挛所致，轻者走路不稳、姿势不协调，重者难以行走，严重影响了患儿的运动功能及生活质量。现今临床上采用物理康复训练、口服肌松剂、A型肉毒毒素注射、佩戴矫形器、石膏固定、外科手术等治疗方法[1-2]，但采用物理康复治疗对严重痉挛的疗效较差，且有效维持时间短；口服药物虽可起到一定的肌松弛作用，但有效剂量下可出现嗜睡、肌无力等副反应，影响患儿康复治疗；佩戴矫形器对严重痉挛的患者往往感到明显不适常拒绝穿戴，如果强行穿戴则易导致小腿三头肌的牵拉伤；外科手术治疗存在创伤性大、副反应多、遗留瘢痕等缺点，家长与患儿均不易接受。如何既能达到最好疗效，又维持更长时间，尽量避免外科手术，是目前临床治疗痉挛型脑瘫亟待解决的问题。本研究采用A型肉毒毒素联合石膏固定治疗痉挛型双瘫患儿尖足畸形，探讨对其粗大运动功能的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年1月至2014年10月厦门市妇幼保健院儿童神经康复科收治住院的痉挛型双瘫患儿40例，按随机排列表法分为观察组和对照组各20例。观察组中男12例，女8例；年龄24～62个月，平均(38.5±11.1)个月；粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。对照组中男14例，女6例；年龄25～72个月，平均(43.7±12.7)个月；GMFCS Ⅱ级7例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。两组患儿在性别、年龄、GMFCS分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准参照2006年8月全国(长沙)小儿脑瘫学术研讨会制定的分型及诊断标准[3]。

1.3纳入标准(1)符合痉挛型双瘫诊断标准，伴有尖足畸形，即小腿三头肌痉挛者；(2)GMFCS评定Ⅱ～Ⅳ级；(3)年龄2～6岁；(4)患儿家属知情同意。

1.4排除标准(1)6个月内使用过A型肉毒毒素治疗者；(2)1年内接受过外科矫形手术或脊髓后跟切断术者；(3)有神经肌肉接头传递障碍性疾病，或有心脏疾病及严重脏器疾病不能耐受者；(4)注射部位有肌肉损伤、周围皮肤破损、出血或感染者。

1.5治疗方法对照组给予A型肉毒毒素[兰州生物制品研究所，低温(-20～-4 ℃)冷藏条件下保存]肌肉注射，使用时将其100 U溶解于生理盐水2 mL，溶解后立即使用。注射时以徒手反向牵拉指压定位法进行小腿三头肌群注射点的定点[4]，以较为异常僵硬、隆起的肌肉为注射位点，龙胆紫标记。患儿取俯卧位，常规消毒注射部位的皮肤后注射针刺入肌肉肌腹，回抽无血后将药物注入，注射剂量按单侧腓肠肌3～5 U/kg，比目鱼肌2～3 U/kg，每个位点不超过0.5 mL。点与点之间距离一般为2.5～3.5 cm。注射点数多少根据肌肉大小、痉挛程度、注射治疗目标而定，一般为2～3个点。嘱24 h内禁擦洗，24 h后开始功能训练，并持续穿戴踝足矫形器，每日6～8 h。

观察组在A型肉毒毒素注射后即行石膏固定，石膏制作采用江苏苏云医疗器材有限公司生产的医用高分子矫形绷带及涤棉石膏衬垫和涤棉筒状绷带，由本院小儿外科医师完成。石膏固定时踝关节尽量背屈，选取在旋转和内外翻的中立位固定，固定3周后拆除，期间每间隔1周到小儿外科观察不良反应。观察组患儿于拆除石膏后开始功能训练。由治疗师采用一对一形式进行，治疗每日1次，每次40 min，每周6次，主要进行小腿三头肌的牵伸训练及拮抗肌的肌力训练，平衡、站、走等功能训练，并持续穿戴踝足矫形器，每日6～8 h。

1.6观察指标治疗前及治疗1、3、6个月后采用粗大运动功能测试量表(gross motor function measure，GMFM-88)[5]之D区和E区进行评估。

2　结果

两组治疗前后GMFM-88之D区和E区分值比较见表1。

表1　两组治疗前后GMFM-88 D区和E区分值比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bt=3.42，3.64，4.99，4.91，3.21，3.33，P<0.01。

表1结果表明，两组治疗前GMFM-88 D区、E区分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后1、3、6个月GMFM-88 D区、E区与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。对照组治疗后3、6个月GMFM-88 D区、E区与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后1、3、6个月GMFM-88 D区、E区与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3　讨论

痉挛型双瘫患儿的病变部位在大脑皮质及锥体系[6]，临床表现为肌张力增高，肌肉痉挛，下肢交叉尖足步态等，长期的尖足畸形易导致跟腱挛缩，甚至引起膝关节的反屈畸形等，严重影响到患儿的运动功能，因此降低小腿三头肌的肌张力对改善痉挛型双瘫患儿的运动功能有较大的价值。

目前临床上已广泛运用A型肉毒毒素注射治疗痉挛型脑瘫，且有大量的文献证实其有效性和安全性[7]。从本研究来看，A型肉毒毒素注射后的小腿三头肌的肌痉挛出现不同程度的解除，与朱晓军等[8]报道的结果是一致的。A型肉毒毒素是厌氧芽孢肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的外毒素，是一种高分子嗜神经毒素，能选择性作用于运动终板的神经-肌肉接头，阻断神经递质和抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉持久但可逆的弛缓性麻痹，缓解肌肉痉挛，从而降低肌张力[9]。肉毒毒素是通过药学作用逐渐起效，一般有效作用时间为3～6个月，在药物有效期间进行积极、充分的功能训练，是提高运动功能的关键，故肉毒毒素治疗必须与其他康复方法相结合才能取得更好的效果[10]，降低肌张力并不是康复的目的，最终目的是为了提高运动功能。

本研究将A型肉毒毒素注射联合石膏固定治疗痉挛型双瘫患儿尖足畸形，研究结果显示，对照组肉毒毒素治疗痉挛型双瘫尖足畸形有一定疗效，但观察组肉毒毒素联合石膏固定治疗痉挛型双瘫尖足畸形效果更显著，粗大运动功能得到更显著改善。观察组A型肉毒毒素注射联合石膏固定治疗1、3个月后，下肢小腿三头肌的肌张力很快降低，粗大运动功能改善优于对照组；两组肉毒毒素逐步失效后，观察组粗大运动功能疗效仍优于对照组，这与Bottos等[11]研究结果一致。

本研究中观察组采用肉毒毒素注射后采用石膏固定，石膏固定从物理方面发挥效用，对肌肉的小负荷短时牵拉，增加肌肉纤维的长度，从而减轻肌肉痉挛[12]。在肉毒毒素发挥药学作用前，利用石膏固定对肌肉充分牵拉，降低肌张力，增加关节活动度，可以更快更有效地降低下肢肌张力，纠正尖足畸形，恢复关节功能[13-15]。患儿能在痉挛迅速缓解的基础上进行康复训练，重新建立伸、屈肌之间的协调和控制能力，纠正异常姿势，在随后的康复训练中能有更多时间按照正确的运动模式进行平衡及站立、步行能力的训练；且减轻了在训练中因小腿三头肌痉挛所致的疼痛，方便了康复治疗师训练操作。患儿参与合作意识的增强，提高了训练的主动性和对穿戴矫形器的耐受性，有助提高粗大运动功能，短时间显著提高康复训练效果。

本研究结果表明，A型肉毒毒素联合石膏固定能快速有效缓解小腿三头肌肌肉痉挛，纠正尖足畸形，显著提高痉挛型双瘫患儿的粗大运动功能，改善患儿生活质量。

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(本文编辑：刘颖)

Effect of botulinum toxin A combined with plaster cast on gross motor function of spasmodic double paralysis

CAIHuiqiang，PENGGuilan，HUShuxiang，CAIShuying.

XiamenMaternalandChildHealthcareHospital，Xiamen361000，China.

ObjectiveTo explore the effect of botulinum toxin A combined with plaster cast on the gross motor function of spasmodic double paralysis.MethodsA total of 40 children with spasmodic double paralysis hospitalized in Xiamen Maternal and Child Healthcare Hospital from Jan. 2013 to Oct. 2014 were included in the study, and they were randomly divided into two groups:observation group(20 cases) and control group(20 cases). Control group was treated only with botulinum toxin A injection followed by rehabilitation training. Observation group was given with botulinum toxin A combined with 3 weeks of plaster cast, and then rehabilitation training was carried out after removing the plaster. GMFM-88 was used to make evaluation of zone D and zone E before treatment and 1,3 and 6 months after treatment.ResultsZone D and E was different 1,3 and 6 months after treatment by GMFM-88 in the observation group, compared with that before treatment, the difference being statistical(P<0.01). Zone D and E showed statistical difference 3 and 6 months after treatment in the control group compared with before treatment(P<0.01). Zone D and E showed statistical difference between observation and control group 1,3 and 6 months after treatment(P<0.01).ConclusionBotulinum toxin A injection combined with plaster cast is effective in treating pointed foot deformity of spasmodic double paralysis, and it can reduce muscle tone, improve motion function and effectively improve gross motion function, which is better than single use of botulinum toxin A.

Spasmodic double paralysis;Gross motor function;Botulinum toxin A;Child

361000 厦门，厦门市妇幼保健院儿童神经康复科

蔡慧强(1984-)，男，主治医师。研究方向：儿童神经康复

蔡慧强，E-mail：406228762@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.020

R742.3

A

1674-3865(2016)04-0432-04

2016-03-14)