血清乳酸脱氢酶在儿童难治性肺炎支原体肺炎的应用价值

呼格吉乐图，　萨日娜



临床研究

血清乳酸脱氢酶在儿童难治性肺炎支原体肺炎的应用价值

呼格吉乐图，萨日娜

目的探讨血清乳酸脱氢酶在儿童难治性肺炎支原体肺炎(MPP)的应用价值。方法2012年1月至2014年11月鄂尔多斯市中心医院儿科住院的难治性MPP患儿14例为观察组，另选取同期在鄂尔多斯市中心医院儿科住院治疗的对抗生素治疗有效的MPP患儿42例为对照组。所有患儿于入院时都予以常规实验室检查，包括血常规、C反应蛋白、血生化指标(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶)、白细胞介素6。对大环内酯类抗生素治疗至少7 d仍无效，考虑难治性MPP者复查上述实验室检查，并给予糖皮质激素联合治疗，甲强龙2 mg/(kg·d)，连用3 d。治疗后第3天、出院时分别复查血常规、C反应蛋白、血生化指标。结果入院时两组患儿的实验室检查结果无统计学差异，在住院第7天，应用糖皮质激素前观察组患儿血清乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及白细胞介素6水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。乳酸脱氢酶与白细胞、C反应蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶无明显相关关系，只与白细胞介素6有正相关关系。采用受试者操作特征曲线，确定乳酸脱氢酶在应用糖皮质激素治疗的最佳临界点为390 IU/L时其灵敏度、特异度及ROC曲线下面积分别为78.57%、100%和0.81。通过有效抗生素联合糖皮质激素治疗后观察组患儿血清乳酸脱氢酶水平下降至正常范围。结论MPP患儿应用大环内酯类药物治疗至少7 d，临床和影像学表现仍恶化，乳酸脱氢酶>390 IU/L，可作为尽早联合应用糖皮质激素治疗的参考依据。

难治性肺炎支原体肺炎；乳酸脱氢酶；糖皮质激素；儿童

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是学龄前期和学龄前儿童常见的一种肺炎，近年来重症病例及难治性MPP的报道增多[1-3]。目前认为肺炎支原体激发机体的过度免疫与炎症反应是重症的主要原因[3-4]。糖皮质激素能抑制细胞介导的免疫反应，降低局部炎症因子水平，减轻肺组织损伤，控制肺部炎症[4]。因此普遍使用糖皮质激素治疗儿童难治性MPP。为探讨哪些MPP患儿更适合早期应用糖皮质激素联合治疗，收集2012年1月至2014年11月住院治疗的14例在有效抗生素治疗基础上应用糖皮质激素治疗的难治性MPP患儿，分析其临床表现、实验室检查及应用糖皮质激素前后的变化，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月至2014年11月鄂尔多斯市中心医院儿科住院治疗的难治性MPP患儿14例为观察组，其中男8例，女6例；年龄(6.2±1.7)岁；入院前应用抗生素治疗7例；病情轻度3例，重度11例。另选取同期在鄂尔多斯市中心医院儿科住院治疗的对抗生素治疗有效的MPP患儿42例为对照组，其中男24例，女18例；年龄(7.0±3.3)岁；入院前应用抗生素治疗22例；病情轻度34例，重度8例。两组患儿在性别、年龄、入院前抗生素使用方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准依据《儿童社区获得性肺炎管理指南》中MPP和难治性MPP的诊断标准[5]。

1.3排除标准伴有肺结核、支气管哮喘、医院获得性肺炎及严重营养不良、免疫功能低下者。

1.4治疗方法所有患儿于入院时都予以常规实验室检查，包括血常规、C反应蛋白、血沉、肺炎支原体抗体、血生化指标(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、乳酸脱氢酶)、白细胞介素6及胸部影像学检查。对大环内酯类抗生素治疗至少7 d仍无效，考虑难治性MPP者复查上述实验室检查，并给予糖皮质激素联合治疗，甲强龙2 mg/(kg·d)，连用3 d。

1.5观察指标治疗后第3天、出院时分别复查血常规、C反应蛋白、血生化指标。

1.6肺炎严重程度依据中华儿科杂志《儿童社区获得性肺炎管理指南》[5]社区获得性肺炎患儿病情严重度评估表，包括一般情况、拒食或脱水征、意识障碍、呼吸频率、紫绀、呼吸困难、脉搏、血氧饱和度、肺部病变范围、有无肺内外并发症等表现判断轻度或重度。

1.7糖皮质激素治疗的最佳临界点判定标准采用ROC曲线确定乳酸脱氢酶在应用糖皮质激素治疗的最佳临界点，为曲线中最靠近左上角的一点，其灵敏度和特异度都比较高，而假阳性率和假阴性率之和最低。ROC曲线下面积在0.5时，说明该诊断实验没有诊断价值，面积在0.5～0.7有较低的准确性，面积在0.7～0.9有一定的准确性，>0.9有较高的准确性。

2　结果

2.1实验室检查结果比较见表1。

表1　两组患儿实验室检查结果比较±s)

注：与对照组比较，at=23.48，62.27，58.76，68.24，P<0.05。

表1结果表明，入院时两组患儿实验室检查结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；在住院第7天，应用糖皮质激素前观察组患儿血清乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及白细胞介素6水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2血清乳酸脱氢酶与其他实验指标的相关性分析血清乳酸脱氢酶与其他实验指标的相关性分析应用Pearson分析，数据采用42例对照组入院时实验室数据、14例观察组的入院时及应用激素治疗前的各项实验室数据，发现乳酸脱氢酶与白细胞、C反应蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶无明显相关关系，只与白细胞介素6有正相关关系。见图1。

图1　血清乳酸脱氢酶与白细胞介素6的相关性分析

2.3乳酸脱氢酶在应用糖皮质激素治疗的最佳临界点采用受试者操作特征曲线，确定乳酸脱氢酶在应用糖皮质激素治疗的最佳临界点，虽然研究对象样本量少，但按乳酸脱氢酶以390 IU/L时其灵敏度、特异度及ROC曲线下面积分别为78.57%、100%和0.81。

2.4血清乳酸脱氢酶在治疗过程中的变化观察组患儿第7天开始联合应用甲强龙2 mg/(kg·d)，连用3 d后所有患儿临床表现及体征明显好转，且乳酸脱氢酶水平降至正常范围，见图2。应用激素期间及激素治疗后无一例出现不良反应。

图2　血清乳酸脱氢酶在儿童难治性肺炎支原体肺炎治疗过程中的变化

3　讨论

细胞免疫在MPP发病机制中起重要作用，特别是肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、白细胞介素8等细胞因子及炎症介质等物质[6]。白细胞介素6是炎症反应中的重要因子，有研究表明，白细胞介素6水平能反映MPP严重程度且随着病情的严重程度变化而增高[6-8]。本研究结果表明，观察组白细胞介素6、乳酸脱氢酶水平明显高于对照组，且二者有相关关系。对于基层医院，乳酸脱氢酶的测定比较容易，也提示乳酸脱氢酶在临床可作为MPP难治性或重症的预测指标。

目前认为机体的过度免疫与炎症反应是难治性或重症MPP的主要原因，其肺损伤是由于机体的过度免疫反应或炎症反应，而不是微生物的直接损害引起[9]。有效抗生素联合全身糖皮质激素治疗难治性MPP在临床研究中取得了肯定的疗效[10-11]。本研究中，通过ROC曲线确定乳酸脱氢酶在判断应用糖皮质激素治疗的最佳临界点为390 IU/L，14例观察组患儿中11例患儿乳酸脱氢酶水平>390 IU/L。通过有效抗生素联合糖皮质激素治疗后观察组患儿血清乳酸脱氢酶水平下降至正常范围。因此，乳酸脱氢酶水平>390 IU/L可作为难治性MPP早期应用糖皮质激素治疗的参考指标，也提示乳酸脱氢酶可作为判断MPP炎症反应轻重的参考指标。

本研究的不足之处是难治性MPP病例数较少，今后需进一步进行前瞻性、大样本研究。此外笔者对白细胞介素6在MPP联合应用糖皮质激素治疗方面没有进一步研究。综上所述，MPP应用大环内酯类药物治疗至少7 d，临床和影像学表现仍恶化，乳酸脱氢酶>390 IU/L，可作为尽早联合应用糖皮质激素治疗的参考依据。且乳酸脱氢酶可预测难治性MPP对糖皮质激素治疗的有效性。

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(本文编辑：刘颖)

Application of serum lactate dehydrogenase in children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia

Hugejiletu，Sarina.

ErdosCityCentralHospital，Erdos017000，China.

ObjectiveTo assess the application value of serum lactate dehydrogenase in children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP).MethodsFourteen pediatric patients with refractory MPP hospitalized in Erdos Central Hospital from January 2012 to November 2014 were included as the observation group, and 42 pediatric patients with MPP who responded to antibiotics treatment promptly during the same period in Erdos City Central Hospital as the control group. All patients received blood tests on admission，including routine blood test, C-reactive protein, alanine aminotransferase(ALT), aspartate aminotransferase(AST), serum lactate dehydrogenase(LDH), and interleukin(IL)-6 levels. For those who didn't respond to Macrolide antibiotic treatment after 7 days and were considered to be with refractory MPP, the above-mentioned lab tests were performed again, and glucocorticoid combination therapy was used, Sou-medrol 2 mg/(kg·d),for 3 days in a row. The rests were performed again 3 days after treatment and on discharge from hospital, including blood routine, C-reactive protein and biochemical indexes.ResultsThe results of laboratory tests were not statistically different between the two groups at admission. Serum LDH, ALT, AST and IL-6 levels were significantly higher in the observation group than in the control group on day 7 before corticosteroid use(P<0.05). Significant positive correlation was found between serum values of IL-6 and LDH. A serum LDH level of 390 IU/L was calculated from receiver operating characteristic curve analysis. The sensitivity, specificity and the area under ROC curve were 78.57%, 100% and 0.81 at this level. The serum levels of LDH in the observation group were decreased to normal range after effective treatment with antibiotics combined with glucocorticoid.ConclusionMPP children who have prolonged fever and deterioration of clinical and radiological findings despite administration of Macrolides antibiotics for at least 7 days, with LDH more than 390 IU/L, may receive combined glucocorticoids treatment as early as possible.

Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia；Serum lactate dehydrogenase；Glucocorticoids;Children

017000 内蒙古 鄂尔多斯，鄂尔多斯市中心医院康复科(呼格吉乐图)，儿科(萨日娜)

呼格吉乐图(1982-)，男，主治医师。研究方向：小儿呼吸系统疾病的诊治

萨日娜，E-mail：1206204758@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.015

R725.6

A

1674-3865(2016)04-0417-04

2016-01-19)