黛力新联合氨氯地平治疗有明显白大衣效应的原发性高血压患者的疗效

陈辉 吴艳君 李莎莎

药物与临床

黛力新联合氨氯地平治疗有明显白大衣效应的原发性高血压患者的疗效

陈辉 吴艳君 李莎莎

目的 探讨黛力新联合常规抗高血压治疗对有明显白大衣效应（WCE）的原发性高血压患者的疗效。方法 选取2014年、2015年我院心内科门诊原发性高血压患者130例，用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对这些患者进行评分，共有83例评分>7分的患者入选。将入选者随机分成两组：观察组在使用常规降压药物氨氯地平的基础上加用黛力新；对照组使用氨氯地平及安慰剂。观察两组患者诊室血压值、动态血压值、WCE值、HAMA评分及血压节律的变化。结果 ①两组治疗后CBP、ABP分别较治疗前明显下降（P<0.01）；治疗后两组组间比较，观察组 cSBP、cDBP 下降较对照组更明显［（139.19±5.24）mm Hg比（150.78±6.50）mm Hg，（87.24±4.96）mm Hg 比（92.85±4.73）mm Hg，P<0.01］，观察组 nSBP、nDBP 较对照组也略有进一步下降［（118.14±4.68）mm Hg比（120.56±5.81）mm Hg，（73.93±3.83）mm Hg比（75.85±4.01）mm Hg，P<0.05］，而两组24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP下降程度未见统计学差异（P>0.05）。②治疗后观察组WCE SBP、WCE DBP、HAMA 评分均较治疗前明显缩小［（6.81±1.85）mm Hg比（18.36±3.89）mm Hg，（3.93±1.35）mm Hg比（9.31±2.67）mm Hg，（8.52±2.72）分比（19.62±6.25）分，P<0.01］，对照组治疗前、后无明显变化（P>0.05），两组组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。③与治疗前比较，治疗后观察组杓型血压昼夜节律的发生率明显升高（P<0.01），非杓型血压昼夜节律的发生率明显下降（P<0.01），对照组无明显变化（P>0.05），两组组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 黛力新联合常规抗高血压治疗能有效缓解有WCE的原发性高血压患者的WCE，改善血压昼夜节律。

黛力新； 氨氯地平； 白大衣效应； 原发性高血压

白大衣效应（white coat effect，WCE）是一种患者在医院诊室内测量所得的血压值暂时性明显高于诊室外测量所得血压值的现象。具有白大衣效应的高血压患者，是一种特殊的高血压患者群体，在临床上易与顽固性高血压相混淆[1]，单纯依靠常规降压药物，不仅用药量大、降压效果不好，而且容易导致过度降压。因此，如何改善WCE引起了人们越来越多的关注。本研究通过对有明显WCE及焦虑的原发性高血压患者在使用常规降压药物氨氯地平治疗的基础上加用新型抗焦虑抑郁药物黛力新，观察该方案对这些患者WCE值、血压昼夜规律以及降压效果的影响[2]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014、2015年两年期间在江苏大学第四附属医院心内科门诊就诊的1～2级原发性高血压患者130例，年龄30～70岁，同时还需符合以下条件：①入选时未服用任何降压药或者已服降压药需经过1周安慰剂清洗期后，根据2010年我国高血压防治指南[3]所制定的测量方法及诊断标准，所测血压值需符合收缩压140～179 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压 90～109 mm Hg。②对上述高血压患者进行动态血压监测，白昼动态血压平均值需≥135/85 mm Hg，以除外白大衣高血压。③具有明显WCE的界定，即WCE（SBP）≥20 mm Hg和（或）WCE（DBP）≥10 mm Hg。WCE值=诊室血压值－白昼动态血压平均值。④需排除3级以上高血压、继发性高血压、严重器质性心脏疾病、近期（6个月内）发生的脑血管病、肝肾功能不全、有明确精神疾患或家族史、服用影响精神系统的药物、不能很好理解或配合问卷调查的患者。入选患者均被告知本研究的意义及方案，并签署知情同意书。

1.2 研究设计 首先由经过统一标准培训的医师采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对130例入选患者进行评分，筛选出83例HAMA评分>7分的高血压患者。然后将入选者按照随机、对照的原则分为两组。观察组42例，男性23例，女性19例，平均年龄（51.83±8.69）岁；对照组 41例，男性 22例，女性 19例，平均年龄（52.15±8.82）岁。两组性别、年龄、HAMA评分、诊室及动态血压水平等基本资料比较未见统计学差异（P>0.05）。对这两组患者进行为期8周的治疗观察，其中观察组在常规降血压药物苯磺酸氨氯地平5mg 1片/d晨服的基础上，加用黛力新（氟哌噻吨美利曲辛，丹麦灵北制药公司，每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg）1片/d晨服；对照组使用苯磺酸氨氯地平5 mg 1片/d晨服，同时加用安慰剂（维生素B1）10 mg 1片/d晨服。

1.3 观察指标及方法 观察治疗前后诊室血压（CBP）值、动态血压（ABP）值、WCE 值、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、血压节律及药物不良反应发生率。其中动态血压采用德国MOBIL-O-GRAPH携带式血压监测仪进行血压测量，白昼（6:00-22:00）每0.5 h自动测量血压1次，夜间（22:00-6:00）每1 h自动测量血压1次，统计归纳如下ABP监测指标：24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张 压 （24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP）。根据《中国高血压防治指南2010》[3]的计算方式，用夜间血压下降百分率反映血压昼夜节律，夜间血压下降率：（白昼平均值－夜间平均值）/白昼平均值，如所得值>10%：杓型；如所得值<10%：非杓型，如收缩压与舒张压不一致，以收缩压为准。

1.4 统计学方法 数据统计采用SPSS 19.0软件包进行分析处理。计量数据用±s表示，同一组治疗前后数据比较采用配对t检验，两组间治疗后数据比较采用独立样本t检验。计数数据用率（%）表示，同一组治疗前后数据比较采用配对设计卡方检验，两组间治疗后数据比较采用独立样本设计卡方检验。统计结果均以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后诊室血压及动态血压各指标比较 两组治疗后组内比较cSBP、cDBP、24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP 均分别较治疗前有所下降（P<0.01）。治疗后两组组间比较，观察组cSBP、cDBP较对照组下降更明显（P<0.01），观察组nSBP、nDBP较对照组也略有与降（P<0.05），而两组 24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP 下降幅度相似，未见统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后WCE值及HAMA评分比较 治疗后观察组WCE值、HAMA评分均较治疗前明显降低（P<0.01），对照组均无明显变化（P>0.05）。治疗后WCE值、HAMA评分两组组间比较差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表1 两组治疗前后诊室血压及动态血压各指标比较（mm Hg，±s）

表1 两组治疗前后诊室血压及动态血压各指标比较（mm Hg，±s）

注：cSBP：诊室收缩压；cDBP：诊室舒张压；24 h SBP：24 h 平均收缩压；24 h DBP：24 h 平均舒张压；dSBP：白昼平均收缩压；dDBP：白昼平均舒张压；nSBP：夜间平均收缩压；nDBP：夜间平均舒张压。与本组治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01，cP<0.05

组别 例数 cSBP cDBP 24 h SBP 24 h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP 165.85±7.48 100.93±5.29 142.83±6.36 88.39±4.44 147.41±6.60 91.29±4.62 133.54±6.10 82.61±4.24治疗后 150.78±6.50a92.85±4.73a128.73±5.45a81.07±3.93a132.83±5.54a83.68±4.17a120.56±5.81a75.85±4.01a观察组 治疗前 42 165.64±7.58 100.55±5.31 142.69±7.25 88.36±5.09 147.29±7.58 91.24±5.10 133.43±6.88 82.69±5.09治疗后 139.19±5.24ab87.24±4.96ab127.67±4.69a80.17±4.27a133.43±6.88a82.69±5.09a118.14±4.68ac73.93±3.83ac治疗前对照组41

表2 两组治疗前后WCE值及HAMA 评分比较（±s）

表2 两组治疗前后WCE值及HAMA 评分比较（±s）

注：WCE：白大衣效应值；HAMA：汉密尔顿焦虑量表评分。与本组治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01

组别 例数 WCE SBP（mm Hg）HAMA（分）对照组 治疗前 41 18.44±3.53 9.63±2.34 19.49±5.80治疗后 17.85±3.84 9.17±2.65 18.93±5.17观察组 治疗前 42 18.36±3.89 9.31±2.67 19.62±6.25治疗后 6.81±1.85ab3.93±1.35ab8.52±2.72abWCE DBP（mm Hg）

2.3 两组治疗前后动态血压昼夜节律的变化 与治疗前比较，治疗后观察组杓型血压昼夜节律的发生率明显升高（P<0.01），非杓型血压昼夜节律的发生率明显下降（P<0.01）；对照组无明显变化（P>0.05），两组组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组动态血压昼夜节律的变化［例数及百分率（%）］

2.4 两组治疗前后不良反应发生情况比较 在整个治疗过程中，两组均有少数患者出现头晕、口干、恶心、便秘、睡眠障碍等各种不适，其中观察组共发生6例，发生率为14.29%；对照组共发生5例，发生率为12.20%，两组比较未见统计学差异（P>0.05）。两组患者所出现不良反应程度均很轻，未有患者因不良反应中断观察。见表4。

表4 两组不良反应比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

WCE在概念上与白大衣高血压有区别，它是诊室血压与白昼动态平均血压的差值计算所得，是由于在医院诊室面对医护人员时出现紧张反应而导致诊室血压暂时性升高的现象，它涵盖的人群更广，既可发生于血压正常的人群即所谓白大衣高血压者，也可发生于原发性高血压患者[4]。

WCE的发生机制至今仍未完全明了，有大量研究认为WCE的发生与精神及心理因素密切相关。有研究发现，患者WCE的大小与其测血压时发生焦虑的程度有关，而这是不依赖于其真实血压水平的，由此推测焦虑可能是形成WCE的重要因素[5]。有研究对具有焦虑特质的高血压患者进行常规降血压药物治疗，降压效果往往很差，提示焦虑与WCE之间存在紧密的联系[6]。有研究通过随机对照的方法发现，对高血压患者进行良好的解释安慰及宣教工作能在一定程度上缓解患者WCE，有助于患者血压的控制[7]。Andreeva等[8]的研究也发现，精神状态与高血压患者的平均血压水平及白大衣效应密切相关，良好的情感控制能力及精神状态有助于高血压患者WCE的改善。

对于白大衣效应现象是否有害，是否需要干预或治疗，人们的认识在发生着变化。过去的观点[9]认为，WCE对于预测高血压患者心血管事件发病率无明显意义，不需要特别干预。但随着研究的不断深入，人们逐渐认识到白大衣效应并不是一种无害现象，有这种效应的患者在平时工作生活中易受压力、情绪、外界环境的影响，它会促使血压进一步升高和波动，加重高血压患者的靶器官损害并能增加心血管病死率。Strandberg等[10]对男性高血压患者的一项长达21年的随访研究提示，当WCE值＞30 mm Hg时，其病死率较白大衣效应较小者显著增高，相对危险度高达2.2。Fujita等[11]通过对儿童及青少年的一项研究发现，WCE与动脉僵硬程度的不断增加有关。Sung等[12]的研究发现，WCE可通过增强波动反应的方式加速动脉老化，因而具有较高的心血管危害性。Leiria等[13]的研究提示，白大衣效应的大小与高血压患者左心室肥大程度密切相关。Modolo等[14]对顽固性高血压患者所作的一项调查表明，WCE在此类患者中发生率很高，并且与此类患者出现静默性心肌缺血密切相关。由此可见，WCE是有害的，其危害性需要引起人们的足够重视并加以控制。

本研究使用汉密尔顿焦虑量表对有明显WCE的原发性高血压患者进行评分，结果发现此类高血压患者伴有焦虑或有焦虑倾向的比例较高，可达到约60%以上，这验证了焦虑与WCE密切相关，可能是形成WCE的重要因素。本研究进一步对伴有焦虑或焦虑倾向的此类患者进行动态血压监测，发现这些患者血压昼夜节律曲线以非杓型多见。此外，本研究观察到此类患者单用常规降压药物进行治疗时，动态血压水平虽能得到控制，但诊室测量血压值往往难以控制理想，特别是治疗后WCE仍很明显，血压昼夜节律也无明显改善。然而，此类患者在常规降压药物治疗的基础上加用黛力新，结果发现使用者不仅焦虑状况明显改善，HAMA评分明显降低，而且诊室血压也得到明显控制，WCE值明显缩小。本研究还发现，治疗后观察组动态血压各指标的变化较对照组表现出不同的差异，其中治疗后白昼动态血压及24 h动态血压下降情况与对照组接近，而夜间动态血压较对照组则略有下降。对于血压昼夜节律的影响，则表现出治疗后杓型血压发生率明显升高，非杓型血压发生率明显降低。发生这一现象的原因可能与黛力新具有的良好抗焦虑及改善睡眠的作用，服用者夜间血压进一步下调，从而增加杓型血压的发生率，同时也减少了非杓型节律的发生率。黛力新是由氟哌噻吨与美利曲辛合成的新型三环类抗焦虑抑郁药，它的这两种成分在提高抗焦虑作用的同时减少了抗胆碱能和锥体外系反应的副反应。本研究发现黛力新在整个治疗过程中具有抗焦虑效果好、不良反应发生率低、容易耐受、安全可靠等特点。

综上所述，对于具有明显WCE的原发性高血压患者如何治疗的研究仍在不断深入之中。本研究表明，在常规抗高血压药物氨氯地平的基础上加用黛力新不仅能使这些患者的CBP明显下降，WCE得到缓解，而且有助于改善此类患者血压昼夜节律，不良反应少，值得临床推广应用。

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Curative effect of deanxit combined with Amlodipine on essential hypertensive patients with white coat effect

CHEN Hui，WU Yan-jun，LI Sha-sha.Department of Cardiology，the Fourth Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，China

Objective To observe the influence of adding deanxit to routine antihypertensive treatment on essential hypertensive patients with white coat effect（WCE）.Methods From January 2014 to December 2015，a total of 130 hypertensive patients who admitted in the Cardiology Clinic of our hospital were enrolled in the study.All patients were scored by Hamilton anxiety scale（HAMA），83 patients whose scores exceeded seven points，were selected and randomly divided into two groups：observation group（Amlodipine plus deanxit）and control group（Amlodipine plus placebo）.The changes in ambulatory blood pressure（ABP），clinic BP （CBP），the value of WCE，HAMA scores and circadian rhythm of blood pressure were compared between two groups.Results ⑴After treatment，the CBP，ABP in two groups were significantly lower than before（P<0.01）.After treatment，the cSBP，cDBP in observation group were significantly lower than those in control group ［（139.19±5.24）mm Hg vs（150.78±6.50）mm Hg，（87.24±4.96）mm Hg vs（92.85±4.73）mm Hg，P<0.01］，the nSBP，nDBP in observation group were slightly lower than those in control group［（118.14±4.68）mm Hg vs（120.56±5.81）mm Hg，（73.93±3.83）mm Hg vs （75.85±4.01）mm Hg，P<0.05］，while the 24 h SBP，24 h DBP dSBP，dDBP in two groups showed no statistical differences （P>0.05）.⑵After treatment，the value of WCE SBP，WCE DBP and HAMA scores in observation group were significantly lower than those before［（6.81±1.85）mm Hg vs （18.36±3.89）mm Hg，（3.93±1.35）mm Hg vs（9.31±2.67）mm Hg，（8.52±2.72）points vs（19.62±6.25）points，P<0.01］，while control group no changed（P>0.05），and there were statistical differences between two groups（P<0.01）．⑶Compared tobefore，dipping circadian rhythm incidence of observation group increased significantly after treatment（P<0.01），nondipping of that decreased（P<0.01），while control group no changed（P>0.05），and there were statistical differences between two groups（P<0.05）．Conclusion The using of deanxit combined with routine antihypertensive treatment in essential hypertensive patients with WCE can effectively reduce WCE and improve blood pressure circadian rhythm.

Deanxit； Amlodipine； White coat effect； Essential hypertension

212000 江苏省镇江市，江苏大学第四附属医院心内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．022

R544.1

A

1672-5301（2016）11-1044-04

2016-04-18）