维持性血液透析患者高敏心肌肌钙蛋白T水平及其与左心室结构的关系

王晓玉 唐新仿 王锦年 柳震伦

临床研究

维持性血液透析患者高敏心肌肌钙蛋白T水平及其与左心室结构的关系

王晓玉 唐新仿 王锦年 柳震伦

目的 探讨维持性血液透析（MHD）患者高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）的变化及其与左心室结构的关系。方法 选择48例慢性肾衰竭行规律血液透析患者为维持性血液透析组，30名健康体检者为对照组，分别测定血清hs-cTnT、血清脑钠肽（BNP）等生化指标，应用心脏超声心动图测量相关参数，计算左心室质量指数（LVMI），分析hs-cTnT水平及其与左心室结构的关系。结果 维持性血液透析组hs-cTnT水平与对照组比较明显升高［（138.70±158.62）ng/ml比（0.22±0.64）ng/ml］，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素相关分析显示，维持性血液透析患者 hs-cTnT 与 LVMI、BNP、收缩压、年龄呈正相关（r=0．513，P=0.000；r=0.438，P=0.001；r=0.317，P=0.003；r=0.304，P=0.032）。Logistic 多元回归分析显示，hs-cTnT 与 LVMI及 BNP呈独立正相关。结论 维持性血液透析患者hs-cTnT水平升高。Hs-cTnT可作为左心室肥厚预测因子，有助于维持性血液透析患者心血管疾病的早期风险评估。

高敏心肌肌钙蛋白T； 左室质量指数； 维持性血液透析

心血管疾病是慢性肾衰竭患者最常见的并发症，是导致其死亡的主要原因。慢性肾功能衰竭尤其是维持性血液透析患者心肌损伤、心肌重构非常普遍，因此早期评估心脏损伤非常重要。本研究通过检测维持性血液透析患者高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）及心脏彩超，观察hs-cTnT的水平变化及其与左室肥厚的相关关系，为早期评估心血管疾病提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取连云港市东方医院2015年1～12月慢性肾衰竭并行血液透析治疗的住院患者48例，男性27例，女性21例，平均年龄（51.29±17.2）岁；健康对照组来自于健康体检者30例，男性17例，女性 13例，平均年龄为（48.0±22.4）岁。所有患者符合下述条件：①稳定透析3个月以上（金宝透析机，透析处方为普通血液透析3次/周，每次4 h）；②近期无急性炎症，未接受外科手术，无严重肝功能受损；③1个月内无急性冠脉综合征；④无心力衰竭（纽约分级Ⅲ或Ⅳ级）。所有患者及健康体检者均知情同意。

1.2 研究方法 标本采集及检测方法：收集研究对象的一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、生化指标、心电图、胸部X线片等。测定血清hs-cTnT、氨基末端脑钠肽原（BNP）、心肌酶谱、甲状旁腺激素（PTH），应用心脏超声心动图测量相关参数，计算左室心肌重量指数（LVMI）。所有对象在空腹静息状态下采血检测，透析组患者均于透析日透析前空腹抽血。PTH、BNP采用化学发光法测定，其余生化指标如血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、电解质、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）用西门子2400全自动生化仪测定，试剂盒由上海科华公司提供。

Hs-cTnT测定：采用罗氏公司的自动免疫分析仪定量检测，最低浓度0.003 ng/ml，第99百分位数为0.014 ng/ml，10%变异系数为0.013 ng/ml。

血压：血压采用水银血压计测定，健康对照组袖带统一缠绕于右上臂，透析患者测量非动静内瘘侧上臂，休息10 min后坐位测量。

超声心动图：所有患者均于入院后24 h内使用PHILLIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪行心脏超声检查，由2名有经验的超声科医生完成，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期室间隔厚度（LVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室射血分数（LVEF），所有参数均测量3个心动周期，取其平均值。根据Devereux公式计算左室质量（LVM）：

男性 LVMI>130 g/m2，女性 LVMI>110 g/m2为异常。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0软件包进行数据分析。数据用±s表示，组间均数比较采用t检验。相关性分析采用Spearman相关分析、单因素相关分析及多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 血液透析患者包括女性21例，男性 27例，平均年龄（51.29±17.20）岁；血液透析时间（114±62）周。与对照组相比，病例组的收缩压、左室舒张末期内径、左室后壁厚度、氨基末端脑钠肽原水平升高（P<0.05）；其他一般资料比较未见统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 两组hs-cTnT和LVMI比较 与健康对照组相比，血液透析患者hs-cTnT水平明显升高［（138.70±158.62）ng/ml比 （0.22±0.64）ng/ml］，差异有统计学意义（P=0.000）。见表2。

表1 两组研究对象一般资料比较（±s）

表1 两组研究对象一般资料比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。PTH：甲状旁腺激素；P：血清磷；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LVEDD：左室舒张末期内径；LVST：左室收缩末期室间隔厚度；PWT：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分数；BNP：氨基末端脑钠肽原。与对照组相比，aP<0.05

BNP（ng/ml）对照组 1.61±0.49 1.22±2.35 2.66±0.42 24.41±16.83 11.38±8.57 4.85±0.53 1.17±0.25 1.10±0.21 60.54±5.37 4.61±2.24病例组 1.99±0.47 1.01±0.62 2.99±0.49 25.75±12.57 13.57±7.24 5.24±0.51a1.16±0.18 1.33±0.16a57.24±7.14 4872.56±3256.47aTC（mmol/L）对照组 30 17/13 - 48.0±22.4 121.51±8.44 76.33±6.28 - 1.14±0.26 42.83±3.39 4.07±0.56病例组 48 27/21 114±62 51．29±17.2 139.42±18.2a88.39±15.57 396.41±49.35 2.27±0.84 38.78±6.45 4.27±0.55组别 TG（mmol/L）组别 例数 男/女 透析时间（周）年龄（岁）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）PTH（pg/ml）P（mmol/L）血清白蛋白（g/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）CK（U/L）CK-MB（U/L）LVEDD（cm）LVST（cm）PWT（cm）LVEF（%）

表2 两组hs-cTnT和LVMI比较（±s）

表2 两组hs-cTnT和LVMI比较（±s）

注：hs-cTnT：高敏心肌肌钙蛋白T；LVMI：左心室质量指数。与对照组相比，aP<0.01

组别hs-cTnT（ng/ml）LVMI（g/m2）对照组 0.22±0.64 80.90±15.72病例组 138.70±158.62a153.27±44.19a

2.3 Hs-cTnT与相关因素的关系 单因素相关分析显示，维持性血液透析患者hs-cTnT与LVMI、BNP、收缩压、年龄呈线性正相关（r=0．513，P=0.000；r=0.438，P=0.001；r=0.317，P=0.003；r=0.304，P=0.032）。见表 3。

2.4 多元回归分析 以LVMI、BNP、收缩压、年龄为自变量，以hs-cTnT为因变量行多元回归分析显示，LVMI、BNP是hs-cTnT的独立预测因素；回归方程：hs-TnT=0.325LVMI+0.105BNP+4.518。

表3 血清hs-cTnT与相关因素相关性分析

3 讨论

慢性肾功能衰竭是严重威胁人类健康和生命的常见疾病之一，心血管疾病为其主要的死亡原因[1]。慢性肾功能衰竭尤其是维持性血液透析患者心肌损伤、左室肥厚非常普遍，因此心脏损伤的早期诊断非常重要，临床上需要一种能早期发现心脏损害的检测手段。心肌肌钙蛋白T（cTnT）是心肌损伤的特异性蛋白，而高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）在急性心肌梗死的早期诊断中更优于普通cTnT检测[2]。本研究通过检测维持性血液透析患者hs-cTnT及心脏彩超，观察hs-cTnT的变化及其与左室肥厚的相关关系，为早期评估心血管疾病提供临床依据。

Sharma等[3]对126例终末期肾病患者进行外周血cTnI和cTnT检测，发现95%的患者cTnI水平升高。Kumar等[4]的研究表明，1/3以上的无症状血液透析患者血清高敏肌钙蛋白I上升，且3个月内水平较稳定。有研究发现维持性血液透析患者hs-cTnI浓度常升高，且能预测死亡概率[5,6]。本研究中，hs-cTnT在维持性血液透析患者中明显升高，与以往研究结果基本一致。

维持性血液透析不合并急性冠脉综合征患者hs-cTnT水平升高的机制尚不完全明确。维持性血液透析患者存在肾小球滤过率下降、尿毒症心肌病、心肌炎、心力衰竭、无症状性心肌缺血、钙磷代谢紊乱、交感神经兴奋等原因导致心肌中肌钙蛋白释放入血，血清肌钙蛋白水平升高。维持性血液透析也是加重炎症、贫血的重要因素，并可进一步加重心肌损伤。Burton等[7]认为，血液透析导致血流动力学改变及心肌抑顿，心肌缺血反复发生，导致心肌损伤，出现不可逆的左心室功能减退。

左心室肥厚是慢性肾功能衰竭尤其是血液透析患者常见并发症，是预测心血管事件的独立危险因素[8]。容量负荷过重及心肌缺血导致代偿性左心室肥大，左心室肥厚的最初反应是代偿性的血管生成，心肌血氧量及血氧扩散距离的增加进一步加重灌注失衡，后期逐渐出现毛细血管床相对不足而导致心肌弥漫性缺血[9]。有研究证明，维持性血液透析患者内皮祖细胞动员和功能受损，使新生毛细血管在缺血组织中生成减少，进一步加重心肌损害[10]。国内有研究证明，慢性心力衰竭患者hs-cTnT与LVMI呈正相关[11]。国外有研究证明，终末期肾病患者hs-cTnT与 LVMI有显著相关性[12]。Petrovic等[13]的研究发现，维持性血液透析且无急性冠脉综合征患者的hs-cTnT水平可作为评估左心室肥厚的指标。本研究结果显示，维持性血液透析患者LVMI较健康对照组明显升高，出现了明显的左室肥厚，同时发现维持性血液透析患者的hs-cTnT与LVMI有显著相关性，这与国内外文献资料一致。故hs-cTnT可作为左心室肥厚预测因子，有助于维持性血液透析患者心血管疾病的早期风险评估。

本研究同时发现，hs-cTnT与BNP、收缩压呈正相关。BNP主要来源于心室，在心室壁张力增高时分泌增加，是心脏高容量的标志物，可敏感和特异性地反映左心室功能的变化，同时高血压使心脏持续处于超高张力负荷状态，长期高容量负荷及张力负荷导致心肌细胞肥大，引起左室肥厚，加重心肌缺血。另hs-cTnT与年龄相关，考虑随着年龄的增加动脉硬化发生率增加，心肌缺血损伤发生率随之增加。

本研究缺陷是样本量较少，且没有排除糖尿病及冠心病患者，没有对终末期肾病未行透析的患者进行hs-cTnT水平比较，下一步需进行大样本及前瞻性研究，以进一步证实。

综上所述，维持性血液透析患者hs-cTnT和LVMI存在一定程度的升高，hs-cTnT与LVMI、BNP呈正相关，提示慢性肾脏病患者尤其是血液透析患者存在微量心肌损害及左室肥厚，且hs-cTnT的升高在一定程度上提示存在左心室肥厚，故高敏肌钙蛋白T可作为评估左室肥厚的预测因子，有助于维持性血液透析患者心血管疾病早期风险评估。

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Highly sensitive cardiac troponin T levels and its relationship with left ventricular structure in dialysis patients

WANG Xiao-yu，TANG Xin-fang，WANG Jin-nian，et al.Renal Department of Eastern Hospital of Lianyungang，JLianyungang 222042，China

Objective To study the changes of serum highly sensitive cardiac troponin（hs-cTnT）in patients with maintenance hemodialysis（MHD）and its relationship with left ventricular structure.Methods 48 pa－tients with chronic renal failure taking maintenance hemodialysis were randomly selected as case group，30 cases of healthy outpatients without kidney disease were as control group.Serum hs-cTnT，BNP and biochemical parameters were measured.The correlation parameters were measured by echocardiography，and the left ventricular myocardial mass index（LVMI）was calculated，and the relationship between hs-cTnT level and left ventricular structure was analyzed.Results Hs-cTnT in MHD group was significantly higher than those in control group（P<0.05）.Univariate analysis showed that hs-cTnT was positively associated with LVMI，BNP，systolic blood pressure and maintenance hemodialysis patients（r=0．513，P=0.000，r=0.438，P=0.001，r=0.317，P=0.003，r=0.304，P=0.032）.Logistic multi-regression analysis showed that the hs-cTnT was independently and positively correlated with systolic LVMI and BNP.Conclusion Hs-cTnT levels were elevated in patients with MHD.Hs-cTnT can be used as a predictor of left ventricular hypertrophy，which is helpful for early risk assessment of cardiovascular disease in MHD patients.

Highly sensitive cardiac troponin T；Left ventricular mass index；Maintenance hemodialysis

222042 江苏省连云港市，连云港市东方医院肾内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．018

R692

A

1672-5301（2016）11-1026-04

2015-12-30）