微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊多发结石的临床对比研究

张　强　秦爱玉

1 北京航天中心医院肝胆外科　北京　100049；2 山东省广饶县中医院妇产科



微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊多发结石的临床对比研究

张强1秦爱玉2

1 北京航天中心医院肝胆外科北京100049；2 山东省广饶县中医院妇产科

目的分析比较胆囊多发结石微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术两种手术方式的临床治疗效果。方法选取2011年6月至2014年6月期间于我院肝胆外科接受手术治疗的427例胆囊结石患者作为研究对象，根据手术方式不同分为微创保胆取石组(GPC组)和腹腔镜胆囊切除组(LC组)，对两组患者的年龄、性别、手术情况、术后并发症情况、术后生存质量及结石复发等进行对比分析。结果两组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)；LC组患者术中胆管损伤、术后胆瘘、腹腔内出血的发生率高于GPC组，但差异无统计学意义(P>0.05)；GPC组患者的平均手术时间和住院时间长于LC组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；两种治疗手段均可有效缓解患者腹痛症状，但LC组患者术后易出现轻度腹泻症状，差异具有统计学意义(P<0.05)，GPC组患者术后有1例复发病例，差异无统计学意义(P>0.05)。结论在严格把控手术适应症的情况下，实施腹腔镜联合胆道镜保胆取石术对于保留胆囊的正常生理功能，提高患者术后的生存质量具有重要意义，是一种安全、有效的胆囊结石治疗新手段。

胆囊结石；治疗；腹腔镜；保胆取石术

胆囊结石是临床的常见病及多发病，大多数胆囊结石病人需要手术治疗。目前，腹腔镜下胆囊切除术是全世界范围内公认的金标准[1]。但随着对胆囊生理功能的深入认识、内镜技术的快速发展与应用以及患者对术后生活质量要求的提高，保胆取石手术已逐渐发展成为治疗胆囊结石的重要手术方式之一。微创、胆囊功能的保留及好的治疗效果，使得越来越多的医生和患者青睐此手术。目前，微创保胆手术主要用于≤3个胆囊结石的治疗，对于>3个胆囊多发结石的治疗仍有较大争议。本研究对2011年6月至2014年6月期间在某院肝胆外科接受微创保单取石术62例胆囊多发结石患者的临床资料进行回顾性分析研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年6月至2014年6月期间于某院肝胆外科接受微创保胆取石术治疗的62例(GPC)和腹腔镜胆囊切除术的365例(LC)胆囊多发结石患者作为研究对象。其中，GPC组，男20例，女42例，年龄21～62岁，平均年龄(42.7±8.4)岁；LC组，男121例，女244例，年龄19～72岁，平均年龄(49.3±12.1)岁。

1.2术前检查所有患者术前均行腹部B超及MRCP检查，明确胆囊内存在多发结石，并排除胆总管结石可能。术前血常规、血生化、凝血功能及胸片、心电图检查均无明显手术禁忌。

1.3保胆取石术纳入标准①影像学检查提示胆囊内结石数量>3，无合并胆囊息肉；②影像学检查提示胆囊周围无明显炎症存在，胆囊壁厚度≤4 mm；③B超收缩功能试验提示胆囊收缩功能良好，即使用B超胆囊功能检测，脂肪餐后2 h胆囊收缩≥30%，并行胆囊底体表定位。④采用保胆取石术的患者须有强烈的保胆要求[2]。

1.4手术方法实施气管静吸复合麻醉后常规消毒、铺单。LC组采用常规3孔法实施胆囊切除术，即于脐下切口，穿刺气腹针建立气腹后，由切口中插入Trocar，并置入腹腔镜探查腹腔内情况，明确胆囊及周围黏连情况。在腔镜引导下分别于剑突下及右上腹胆囊底部区域分别置入Trocar，实施胆囊切除术。GPC组建气腹方法同胆囊切除组。气腹建立后，插入Trocar，置入腹腔镜，探查胆囊情况，结合术前影像学检查结果，胆囊无明显炎症反应时，即可实施保胆取石手术。于胆囊底部体表位置取切口，长约1 cm，置入Trocar，用抓钳抓取胆囊底部，排空腹腔气体，将胆囊底部提至切口，用丝线牵引固定，在胆囊底部血管贫乏区域切开长约0.5～1 cm切口，并吸尽胆汁后，置入胆道镜进行取石；取净结石后，胆道镜反复观察至少3遍，确保胆囊壁无其他病变，胆囊管胆汁流入通畅。探查后用4-0可吸收缝合线连续缝合胆囊壁粘膜层，并连续缝合包埋浆肌层。最后，腹腔镜再次探查腹腔，确认无胆瘘及活动性出血后，退出腔镜，拔除Trocar，待排尽腹腔内气体后逐层关腹。

1.5观察指标对比研究两组患者术中情况、术后住院时间、术后并发症情况及远期结石复发情况。其中，远期胆囊结石复查情况由患者于门诊复诊时获得。

1.6统计学处理数据均采用SPSS17.0软件进行统计学分析，一般资料数据以均数±标准差表示。两组间计数资料比较采用t检验，计量资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1组间各项指标比较经统计分析可见，术前两组患者的年龄、性别、术中胆管损伤情况及术后胆瘘、出血等并发症发生情况之间的差异无统计学意义(P>0.05)；而两组患者的手术时间及住院时间之间的差异具有统计学意义(P<0.05)，其中保胆取石组的手术时间及平均住院时间要长于胆囊切除组(见表1)。

表1　两组患者间各项指标比较情况

2.2术后生存质量及结石复发情况经两种术式治疗后，患者的腹部疼痛症状均能得到有效缓解，但胆囊切除组中少数患者会出现大便次数增加等轻度腹泻症状，而保胆取石组中未有患者出现此种情况，且两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)；此外，保胆取石组术后可见1例结石复发病例，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2　两组患者术后生存质量及结石复发情况

3　讨论

胆囊结石是肝胆外科的常见病和多发病，除少数静止性结石外，大多需要手术治疗。目前，腹腔镜胆囊切除术仍是治疗胆囊结石的金标准手术方式。然而，尽管腹腔镜的操作器械和成像系统有了很大进步，但是因为胆囊三角区解剖结构变异和临床医生手术成长曲线的存在，手术过程中引起的副损伤仍不能完全避免。黄晓强等[3]报道，在39 238例腹腔镜胆囊切除手术病例中，409例发生胆管损伤、胆囊管瘘、腹腔内感染、术后腹腔内出血等并发症，并发症发生率约为1.04%。另外，胆囊切除后易引起一些不良反应和并发症，如消化不良、反流性食管炎、结肠癌等[4-6]，所以保留胆囊的呼声也越来越高。

借助内镜的成熟技术，张宝善教授提出保胆取石的手术方式，并应用于临床中，取得很好的临床效果。随着手术经验的积累、手术所需的内镜改良和专用手术器械不断研制，保胆取石术的手术技巧和治疗效果不断提高[7]。有文献[8-9]称，现代内镜下保胆取石术后结石复发率约为2%～7%。笔者医院在张宝善教授带领下较早开展了保胆取石手术，积累了丰富的手术经验。近年来，逐步开展胆囊多发结石的保胆取石治疗。本组研究中，GPC组患者的平均手术时间要长于LC组，术中胆管损伤、术后胆瘘、腹腔内出血的发生率均低于LC组，两组间的差异不具有统计学意义(P>0.05)。分析保胆手术时间长的原因，主要是结石较多，套取结石费时。其次，反复操作，可能会导致结石破碎，增加取石难度，从而增加手术时间。

胆囊的主要功能是储存胆汁、浓缩胆汁，排空胆汁时可促进胆汁流动，利于胆汁在体内循环、代谢。保胆取石术保留了胆囊的上述功能，避免了因胆汁持续流入消化道所导致的腹泻及反流性胃炎的发生。另外，保胆术还保留了胆囊的内分泌功能，对维持肠道的免疫系统具有重要的作用[10]。本组研究中，两种治疗手段均可有效缓解因胆囊结石而引起的腹部疼痛不适症状，但LC组术后轻度腹泻的发生率明显高于GPC组，两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

保胆取石术因为保留了所谓的“温床”，术后具有一定的结石复发率。笔者通过多年的临床观察，认为只要掌握好保胆取石术的手术指征，术后结石复发率并不高。笔者认为，良好的胆囊功能，是降低术后结石复发的关键。对于胆囊功能正常，炎症较轻，胆囊壁厚度不超过4 mm及胆囊管、胆总管均通畅的胆囊结石患者，可考虑行此手术治疗。而胆囊功能丧失、胆囊萎缩、瓷化胆囊及胆囊管闭塞等则是手术的禁忌症。此外，正确、合理的手术操作对于降低结石复发也是至关重要。

本组随访患者中，保胆取石组术后有1位患者结石复发，但差异无明显统计学意义，说明胆囊收缩功能正常的胆囊多发结石行保胆取石术的可行性。术后服用熊去氧胆酸胶囊也可能是结石复发率低的原因之一。本组患者病例数较少、随访时间短，治疗效果可能受到影响，今后将继续增加入组病例数，密切追踪观察。

[1] Osborne D A,Alexander G,Boe B,et al.Laparoscopic cholecystectomy:past,present,and future[J].Surg Technol Int,2006,15(1):81-85.

[2] 陈理国,骆助林,石悦洪,等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].西南国防医药,2012,22(4):396-398.

[3] 黄晓强,冯玉泉. 腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析)[J].中华外科杂志,1997,35(11):654-656.

[4] 张宝善.微创外科内镜保胆的新思维[J].微创医学,2010,5(3):193-196.

[5] Manifold D K,Anggiansah A,Owen W J.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J].Am J Gastroenterol,2000,95(10):2746-2750.

[6] 袁联之.胆囊切除术后的远期副作用[J].现代手术学杂志,1998,3(3) :226-228.

[7] 乔铁,黄万潮.新型胆囊镜的研发与应用[J].中华普通外科学文献,2013,7(2):141-146.

[8] 张宝善.腹腔镜微创保胆取石术新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):241-243.

[9] 杜长征,高思合,曹沛德,等.完全腹腔镜联合胆道镜保胆取石术139例临床分析[J].中国内镜杂志,2014, 20(11):1222-1225.

[10] 周筱筠,孙鑫国,谢荣俊,等.三孔法腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国普通外科杂志,2013,22(8):1081-1084.

Clinical comparative study of laparoscopic gallbladder-preserved cholecystolithotomy and cholecystectomy

ZHANG Qiang1QIN Aiyu2

1 Department of Hepatobiliary Surgery,Beijing Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, P.R.China;2 Department of Obstetrics and Gynecology,Guangrao Chinese Medicine Hospital

ObjectiveTo analysis and compare the clinical treatment effect of two surgical methods of gallbladder-preserved cholecystolithotomy(GPC) and laparoscope cholecystectomy(LC).MethodsWe choose 427 case of patients with gallbladder stone who were treated in our department of hepatobiliary surgery from 2011 June to 2014 June.According to different surgical method,they were divided into the group of GPC (62 cases) and the group of LC (365 cases).Then we compared and analyzed patients' age,gender, operation condition, postoperative complications, postoperative survival and the recurrence of gallstone of two groups.ResultsThe difference in patients' age and gender of two groups was not statistically significant(P>0.05).Patients' incidence of bile duct injury,postoperative bile leakage,and intra abdominal hemorrhage in the LC group were higher than those of GPC group, but the difference was not statistically significant.While patients' average operation time and hospitalization time of the GPC group were longer than those of the LC group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The two kind of treatment effectively alleviated the symptoms of abdominal pain, but the patient in the LC group would occur mild diarrhea, the difference was statistically significant (P<0.05).One patient got stone recurrence in the GPC group,the difference was not statistically significant (P>0.05). ConclusionGallbladder-preserved cholecystolithotomy could preserve the gallbladder's normal physiological function in strict control of surgical indications,meanwhile it could also significantly improve patients' quality of the life. It is a safe and effective new means of gallstone treatment.

gallbladder stone, treatment, laparoscope, gallbladder-preserving cholecystolithotomy

R657.4

A

1001-9510(2016)04-0269-03

2016-02-29)

张强，E-mail：zq380221980@126.com