肺炎继发红细胞冷凝集1例

张倩文　徐　宁　李爱君

威海市立医院呼吸科　威海　264200



·个案报道·

肺炎继发红细胞冷凝集1例

张倩文徐宁李爱君

威海市立医院呼吸科威海264200

冷凝集；红细胞；支原体

1　病例资料

患者，女，20岁，发热、咳嗽8天于2013年4月23日入院。患者8天前受凉后出现发热，咳嗽，无咳痰，伴咽痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻，为黄色稀水便，无呕血、腹痛、血便，无胸痛、咯血，曾于当地诊所输液治疗(具体用药不详)3天，仍有发热，体温最高39℃，2013年4月19日于我院门诊行肺CT示右下肺大片密度增高影，内部实变。血常规示：白细胞6.3×109/L，中性粒细胞百分比77.5%，淋巴细胞百分比10.4%，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白125 g/L，血小板167×109/L。降钙素原0.11 ng/mL(0～0.046)，革兰阴性菌脂多糖 13.24 pg/mL(0～10)。肺炎支原体抗体阳性。给予“莫西沙星、红霉素”输液治疗及对症退热等治疗4天，患者体温波动于36.5～37.5℃。患者血常规标本反复出现凝血现象，于2013年4月23日住院治疗。既往有“慢性鼻炎”病史4年。入院体格检查：T：38.5℃，P：78次/分，R：20次/分，Bp：111/75 mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、紫癜、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。咽部粘膜充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音、胸膜摩擦音。心脏腹部四肢及神经系统查体未见异常。血气分析PH：7.36，PCO2：42 mmHg，PO2：91 mmHg。心肌酶：谷草转氨酶26 U/L，肌酸激酶94 U/L，乳酸脱氢酶250 U/L，α-羟丁酸脱氢酶270 U/L，肌酸激酶同工酶21 IU/L，血清肌钙蛋白I 0 ng/mL。肾功：尿素氮2.6 mmol/L，肌酐 64 umol/L，钾4.1 mmol/L，钠 133 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间14.7 s，PT活动度79%，国际标准化比率1.16，D-二聚体1.22 mg/L。血常规提示红细胞冷凝集，涂片见红细胞呈片状分布。白细胞6.5×109/L，中性粒细胞百分比77.5%，淋巴细胞百分比10.4%，红细胞1.33×10[12]/L，血红蛋白126 g/L，红细胞压积13.5%，红细胞平均体积102 fl，平均血红蛋白含量95 pg，平均血红蛋白浓度933 g/L，血小板281×109/L，异性淋巴2%。C反应蛋白41 mg/L。入院后给予左氧氟沙星(可乐必妥)抗感染，血塞通改善循环。患者2013年4月23日—24日仍有发热，体温最高可达39.4℃，血常规标本提示凝血，但患者无黄疸、发绀等表现。于4月24日给予联合头孢哌酮舒巴坦(舒普深)抗感染。2013年4月25日肺CT(见图1)仍示右下肺大片密度增高影，内部实变。血常规：白细胞6×109/L，中性粒细胞百分比61.6%，淋巴细胞百分比24.6%，血红蛋白118 g/L，血小板454×109/L，红细胞形态呈部分红细胞融合，白细胞、血小板形态大致正常。体液免疫功能：免疫球蛋白M 5.37g/L，免疫球蛋白E 139 IU/mL，免疫球蛋白G 10.4 g/L，免疫球蛋白A 2.39 g/L，补体C3 1.1 g/L，补体C4 0.05g/L，C反应蛋白12.8 mg/L。嗜异凝集试验阴性。尿常规未见异常。肝功：谷丙转氨酶42 U/L，谷草转氨酶 23 U/L，总胆红素16.2 μmol/L，直接胆红素6.6 μmol/L，间接胆红素9.6 μmol/L，白蛋白35.6 g/L。给予甲泼尼龙40 mg治疗。自4月26日开始体温正常。患者病情好转，2013年4月29日停用甲泼尼龙。患者体温稳定，未再发热。2013年5月3日血常规：白细胞5.3×109/L，中性粒细胞百分比55.1%，淋巴细胞百分比30.9%，红细胞2.38×1012/L，血红蛋白127 g/L，红细胞压积23.8%，红细胞平均体积100 fl，平均血红蛋白含量53 pg，平均血红蛋白浓度534 g/L，血小板346×109/L(见表1)。2013年5月5日复查肺CT(见图2)示右下肺多发斑片状、点状密度增高影，与前片比较有明显吸收。

2　讨论

冷凝集现象通常发生于冷凝集综合症患者，原发性少见，常继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、及血液系统恶性肿瘤。冷凝集素绝大多数为IgM抗体，在28～31℃即可与红细胞反应，0～5℃表现为最大反应活性，可引起红细胞凝集，可结合补体，形成膜攻击复合物造成红细胞破坏，导致血管内溶血。林炳炎[1]调查广西贵县正常人和普通疾病患者(不含支原体肺炎)血清冷凝集素水平，以效价≥1∶4为阳性，正常人阳性率69.2%，平均效价为1∶10.3，效价<1∶32者占98.2 %。普通疾病患者阳性率93.9 %，平均效价为1∶25.1。因地区、测定方法等因素，阳性率会存在差异。杨世明等[2]研究498例不同疾病患者中冷凝集素检出率65%，冷凝集素效价≤1∶32者占87%，≥1∶64者占12%；冷凝集素的凝集力随温度升高而下降，低效价冷凝集素在37℃凝集活性可消失，而高效价冷凝集素在37℃甚至43℃仍有较强凝集力。正常人血清冷凝集素效价在4℃一般不超过1∶16，在某些病理情况下效价可异常增高，如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等，可出现红细胞凝集，部分患者表现为冷凝集素综合症，出现肢体末梢部位发绀，受暖后消失，雷诺现象，甚至血栓栓塞等。该患者尚无上述表现，也无血红蛋白尿、胆红素升高、乳酸脱氢酶升高等溶血表现，仅出现红细胞体外冷凝集现象。患者支原体抗体为阳性，支持支原体感染，而支原体感染为冷凝集素效价升高的常见继发因素，考虑该患者红细胞冷凝集现象与感染继发有关，但需排除其他疾病，患者白细胞数不高，淋巴细胞数不高，异形淋巴细胞不超过10%，嗜异凝集试验阴性，不支持传染性单核细胞增多症。经抗感染治疗后肺炎明显吸收，红细胞冷凝集现象消失，支原体感染继发改变。

患者起初应用莫西沙星、红霉素等治疗4天后仍有发热，并且革兰阴性菌脂多糖升高，考虑合并革兰阴性菌感染情况，因此给予左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦抗感染。患者出现红细胞冷凝集现象，考虑支原体感染引起自身免疫反应[3]，给予糖皮质激素治疗。经上述综合治疗，患者临床症状改善，肺炎明显吸收。

支原体肺炎除肺部表现外，可能出现血液系统、心血管系统、消化系统等肺外并发症，冷凝集现象为支原体感染常见血液系统并发症，与免疫反应有关，可呈自限性或经治疗后缓解，但临床需鉴别其他原因。支原体肺炎合并细菌感染不少见，当大环内酯类或呼吸喹诺酮类治疗效果不佳时，需考虑是否存在耐药、合并细菌感染、自身免疫反应等情况，根据病情需联合用药，必要时加用糖皮质激素治疗。

[1] 林炳炎. 正常人和普通疾病患者血清冷凝集素水平调查[J].上海医学检验杂志,1990,5(4):247.

[2] 杨世明,张勇萍,潘晓莉. 冷凝集素综合征的血清学特性及检测方法探讨[J].细胞与分子免疫学杂志,2006,22(4):541-543.

[3] 王新佳. 难治性肺炎支原体肺炎的并发症[J].中国医刊,2014,49(7):8-9.

R563.1

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1001-9510(2016)04-0314-03

2016-03-18)

张倩文，E-mail：zhangqianwen1985@126.com