脑微出血对急性脑梗死患者认知障碍的影响

郭立军河北省涿州市医院神经内科，河北涿州　072750

脑微出血对急性脑梗死患者认知障碍的影响

郭立军
河北省涿州市医院神经内科，河北涿州072750

目的 探讨脑微出血对急性脑梗死患者认知障碍的影响。方法 选取2012年1月～2014年1月涿州市医院神经内科收治的急性脑梗死患者155例，根据有无脑微出血（CMB）分为CMB组（81例）和非CMB组（74例），采用蒙特利尔评估量表（MoCA）评分评价患者急性期和治疗6个月后的认知功能变化，分析脑微出血与急性脑梗死患者认知功能的相关性。 结果CMB组在急性脑梗死急性期及卒中后6个月MoCA得分均低于非CMB组（P＜0.05），且卒中后6个月得分低于急性期（P＜0.05）。不同脑微出血分级患者急性期MoCA得分1级（32例）＞2级（35例）＞3级（14例）（P＜0.05），同级CMB患者卒中后6个月得分明显低于急性期（P＜0.05）。脑微出血分级与急性期MoCA总分及视空间/执行、命名、抽象和定向评分呈负相关（P＜0.05）。卒中后6个月MoCA总分及空间/执行、命名、记忆、注意、抽象、语言、定向、计算子项目指标均与患者CMB分级呈负相关（P＜0.05）。结论 脑微出血能引起急性脑梗死患者认知功能障碍，认知功能损程度与脑微出血严重程度相关，随着病程延长，认知功能损害程度可进一步加重。

急性脑梗死；脑微出血；认知障碍；磁共振成像；蒙特利尔认知评估量表

［Abstract］Objective To discuss the influence of cerebral micro-bleeds on cognitive impairment of acute cerebral infarction patients.Methods From January 2012 to January 2014，in Department of Neurology，Zhuozhou Hospital，155 acute cerebral infarction patients were selected and divided into CMB group（81 cases）and non-CMB group（74 cases），accoding to with cognitive impairment or not.The cognitive impairment were assessed and compared by the MoCA scale inspection on the acute phase and after treatment 6 months respectively on the acute cerebral infarction patients. Results The MoCA scores of CMB group at acute phase and after treatment 6 months were lower than those of non-CMB group（P＜0.05），and the scores after treatment 6 months were lower than those at acute phase（P＜0.05）.The MoCA scores of different grades of CMB patients were different，grade 1（32 cases）＞grade 2（35 cases）＞grade 3（14 cases）（P＜0.05）.The scores of CMB patients after treatment 6 months were lower than those at acute phase（P＜0.05）. General MoCA scores and the scores of visualization/executive，name，abstract，orientation.after treatment 6 months had negative relationships with grade of CMB（P＜0.05），general MoCA scores and the scores of visualization/executive，name，memory，attention，abstract，language，orientation calculate had negative relationships with grade of CMB（P＜0.05）.Conclusion The incidence of CMB in patients with acute cerebral infarction can lead to significant cognition disorders.CMB was more serious，the cognition disorders will be more serious.And with the extension of time，cognition disorders in patients with CMB will aggravate.

［Key words］Acute cerebral infarction；Cerebral microbleed；Cognition disorders；Magnetic Resonance imaging；Montreal cognitive assessment

脑微出血（cerebral microbleed，CMB）以微小出血和血管周围含铁血红素沉积为主要特征，是脑内微小血管病变所致的脑实质亚临床损害［1］。随着敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）技术的提升，临床检出CMB的能力进一步提高［2］。研究证实CMB是引起急性脑梗死患者抗血小板治疗后发生脑出血和认知障碍的重要危险因素，可对多个认知域造成损害，严重影响患者的康复和预后［3］。本研究通过对81例出现脑微出血急性脑梗死患者在急性期以及发病6个月后的认知功能的影响，旨在为临床治疗和预防CMB患者发生认知功能障碍提供客观依据和参考，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取涿州市医院神经内科2012年1月～2014年1月收治的155例急性脑梗死伴脑微出血患者，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［4］有关急性脑梗死诊断标准，经CT或MRI证实。经SWI检查，确诊CMB阳性患者81例，CMB阴性患者74例。按照CMB检查结果，将其分为CMB组与非CMB组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2纳入和排除标准

纳入标准［5］：①18～75岁的脑梗死患者；②首次发生脑梗死；③发病72 h内入院治疗；④一般情况良好，能配合进行量表测试；⑤预计生存期＞180 d；⑥脑梗死体积小于4.0 cm3。⑦患者或家属对研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准［6］：①颅脑手术史、脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化、中枢神经系统感染、严重肝肾功能不全、重症糖尿病患者；②伴有意识障碍、失语、严重视听障碍，不能完成量表检查者；③患有痴呆或伴有抑郁症、谵妄、精神病等精神障碍患者。

1.3方法

1.3.1头颅MRI对患者脑梗死评价选择西门子公司1.5T磁共振对所入选患者行头颅MRI检查，同时进行磁共振T2加权梯度回波序列测定，严格按照核磁成像记录脑梗死灶的部位、数量和大小。CMB阳性［7］：SWI序列上直径2～5 mm的圆形或卵圆形均匀信号减低区，周围无水肿及占位；排除苍白球钙化、脑内小血管流空影及铁沉积所致的低信号。根据CMB数量，将CMB阳性患者分为0级（无）、1级（1～2个）、2级（3～10个）和3级（≥10个）［8］。

1.3.2认知功能评价采用蒙特利尔认知评估量表［9］（Montreal cognitive assessment，MoCA）对所有患者急性期、治疗后6个月时的认知功能进行评价。MoCA包括视空间/执行、命名、记忆、注意、抽象、语言、定向、计算，共30项，每项1分，总分30分，对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分，评分≥26分为认知正常。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。相关分析采用Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1脑梗死情况比较

两组患者脑梗死灶发病部位、脑梗死病灶大小及数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者脑梗死情况比较

2.2急性期及卒中后6个月MoCA评分结果比较

脑梗死急性期（72 h内）CMB组MoCA总分明显低于非CMB组（P＜0.05），进一步研究显示：CMB组在视空间执行、命名、抽象和定向得分上明显低于非CMB组水平 （P＜0.05）。治疗 6个月后，CMB组MoCA总分、各项得分均低于非CMB组（P＜0.05）；CMB组MoCA量表总分、命名、记忆、注意、语言、定向及计算各项得分均低于急性期（P＜0.05），视空间执行、抽象得分高于入院时（P＜0.05）；非CMB组MoCA总分及除计算外各项得分均高于急性期（P＜0.05）。见表3。

2.3不同脑微出血分级患者不同时期MoCA总分比较

经SWI检查，81例CMB患者中1级32例，2级35例，3级14例。三组患者卒中急性期MoCA总分1级＞2级＞三级（P＜0.05），卒中后6个月MoCA得分1级＞2级＞3级（P＜0.05），同组患者治疗前后MoCA总分均呈现下降趋势（P＜0.05）。见表4。

表3　两组患者认知功能比较（分，±s）

表3　两组患者认知功能比较（分，±s）

注：与CMB组卒中后6个月比较，*P＜0.05；与同组急性期比较，▲P＜0.05

组别　例数MoCA总分视空间执行　命名　记忆　注意　抽象　语言　定向　计算CMB组急性期卒中后6个月非CMB组急性期卒中后6个月81 21.14±3.41 19.85±2.15▲2.76±1.25 3.15±1.25▲2.36±0.42 2.01±0.31▲3.97±0.93 2.99±0.72▲4.42±0.80 3.27±0.72▲0.97±0.65 1.33±0.65▲1.98±0.69 1.35±0.47▲5.16±0.68 4.06±1.68▲2.17±0.16 1.67±0.76▲74 23.68±3.84 25.84±3.84*▲4.10±1.57 4.89±1.03*▲2.53±0.37*2.97±0.67*▲4.06±1.05 4.31±0.85*▲4.23±0.82 4.87±0.82*▲1.74±0.94 2.09±0.34*▲2.13±0.51 2.56±0.67*▲6.05±0.37 6.53±1.37*▲2.87±0.24 2.91±0.65*

表4　不同脑微出血分级患者不同时期MoCA总分比较（分，±s）

表4　不同脑微出血分级患者不同时期MoCA总分比较（分，±s）

注：与同时间1级比较，△P＜0.05；与同时间2级比较，▲P＜0.05

时间F值P值CMB分级1级（n=32）　2级（n=35）　3级（n=14）急性期卒中后6个月3.712 2.917 0.013 0.021 t值　P值24.12±2.17 22.01±3.21 2.112 0.011 22.20±3.51△20.71±2.71△2.073 0.023 17.63±4.15△▲16.20±6.21△▲1.823 0.031

2.4CMB分级与MoCA评分相关性分析

Spearman相关分析显示：脑微出血分级与急性期MoCA总分及视空间执行、命名、抽象和定向评分呈负相关（P＜0.05）；卒中后6个月MoCA总分及空间/执行、命名、记忆、注意、抽象、语言、定向、计算子项目指标均与患者CMB分级呈负相关（P＜0.05）。见表5。

表5　脑微出血分级与不同卒中时期MoCA评分相关性分析

3　讨论

研究发现CMB尽管未对患者脑组织形成占位性损害，但仍可导致病变周围脑组织出现血液循环障碍，引起脑组织代谢紊乱，导致神经元细胞凋亡并容易引发腔隙性脑梗死灶，出现神经性及血管性认知损害［10］。

MoCA量表是目前广范使用的轻度认知功能障碍和血管性认知功能障碍的筛查量表［11］。本研究使用MoCA量表分别对存在脑微出血的急性脑梗死患者及未出现脑微出血的急性脑梗死患者急性期、卒中后6个月进行认知障碍测试，结果显示：存在CMB的急性脑梗死患者MoCA总分及视空间执行、命名、抽象和定向4个子项得分均明显低于未发生CMB的急性脑梗死患者（P＜0.05），说明脑微出血在脑梗死急性期就对患者的认知功能产生负面影响，可能与脑微出血病灶通过对脑皮质甚至深部脑组织形成微小破坏，导致脑组织神经纤维、神经传导通路等受到损伤，同时由于脑组织局部出现慢性缺血缺氧，血液灌注不足，进一步加重神经功能的损害，并引起脑组织特定区域功能损害，表现出多个认知领域的异常或障碍有关［12-13］。本研究出现的视空间执行、命名、抽象和定向异常可能与所选患者脑组织出现CMB的部位有关（P＜0.05），研究已证实对视空间与执行功能、定向能力、注意力出现异常的脑组织损害部位多集中额叶，而严重注意缺陷患者多数考虑额叶皮质、皮质下环路受损［14-16］。存在CMB的急性脑梗死患者在卒中后6个月，其MoCA量表总分与8个子项目评分均低于急性期（P＜0.05），且得分明显低于未发生CMB的患者（P＜0.05），证实CMB的确能引起或加重患者不同程度的认知功能障碍，是认知障碍的独立预测指标［17］。本研究通过对CMB不同分级MoCA得分分析发现出血点越多的患者急性期以及卒中后6个月MoCA得分越低，与Patel等［18］提出的CMB数量与认知功能评分呈负相关的结论一致。本研究通过CMB与MoCA评分的相关性分析发现，脑微出血分级与急性期MoCA总分及视空间执行、命名、抽象和定向评分呈负相关，卒中后6个月MoCA总分及空间/执行、命名、记忆、注意、抽象、语言、定向、计算子项目指标均与患者CMB分级呈负相关，提示CMB急性期脑微出血数量越多，视空间执行、命名、抽象和定向4个认知域评分越低，认知损害越严重；CMB出血数量越多，患者认知障碍程度越重，预后越差，与张晓燕［19］的研究结果类似。

综上所述，发生CMB以及发生数与急性脑梗死患出现认知障碍高度相关，临床应高度重视CMB患者认知功能的变化，及早发现脑微出血患者的认知障碍，需要积极防治。本研究由于数据有限未进一步对脑微出血的部位进行详细分类，今后将继续收集相关数据，深入分析。

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Influence of cerebral micro-bleeds on cognitive impairment of acute cerebral infarction patients

GUO Lijun
Department of Neurology，Zhuozhou Hospital，Hebei Province，Zhuozhou072750，China

R743.34

A

1673-7210（2016）05（b）-0065-04

2016-01-15本文编辑：苏畅）