羟考酮注射液用于腹腔镜胆囊切除术患者的临床观察

周建敏 邹筱萌 刘启敏 陈赛丹 潘碧赟 厉志章

羟考酮注射液用于腹腔镜胆囊切除术患者的临床观察

周建敏 邹筱萌 刘启敏 陈赛丹 潘碧赟 厉志章

目的 观察单次应用羟考酮注射液对腹腔镜胆囊切除术（LC）患者在全身麻醉苏醒、术后镇痛和不良反应的效果。方法 LC患者60例，随机分为羟考酮组（O组）和舒芬太尼组（S组），各30例。O组采取羟考酮0.15 mg/kg，S组采取舒芬太尼0.15 μg/kg。用0.9%氯化钠注射液稀释至10ml，均在手术结束时静脉缓慢注射。记录患者全麻苏醒时间，拔管后20min、1、3、6、9、12h患者的疼痛视觉模拟（VAS）评分及术后不良反应。结果 两组全麻苏醒时间均<20min，差异无统计学意义（P＞0.05）。与S组比较，O组在20min、1、3h时间点疼痛VAS评分明显降低（P＜0.05），O组术后恶心、呕吐发生率明显降低（P＜0.05），两组头痛头晕、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制和低血压的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 术毕单次静脉注射羟考酮、舒芬太尼用于LC患者均可获得可以接受的全麻苏醒时间和满意术后镇痛效果，但术后<3h羟考酮镇痛效果优于舒芬太尼，且恶心、呕吐发生率更低，更适合于LC患者的术后镇痛。

羟考酮 腹腔镜 胆囊 术后镇痛 不良反应

与传统开腹手术比较，腹腔镜下胆囊切除术（LC）具有诸多优点，是目前胆囊切除术的首选方法。随着LC技术水平的不断提高、手术时间缩短等使手术后疼痛程度降低。术后单次使用镇痛药代替以往静脉自控镇痛，能够为患者提供有效的术后镇痛，从而避免术后使用静脉自控镇痛的并发症风险。本文旨在观察单次静脉注射阿片受体激动剂羟考酮对LC患者在全麻苏醒、术后镇痛和不良反应的效果，并与舒芬太尼作比较。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年2月至5月ASA I～II 级择期LC患者60 例，男28例，女32例；年龄29～62岁。身高155～178cm，体重45～75kg。术前无心、肺、肝、肾等疾病，无药物滥用史及嗜酒史，未应用其他镇静镇痛药物，随机分为两组，各30例。O组男15例，女15例；年龄（42.5±4.2）岁。体重指数（20.5±3.1）kg/m2；S组男13例，女17例；年龄（41.7±5.2）岁。体重指数（19.8±3.5）kg/m2。两组患者性别、年龄、体重指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经本院伦理学委员会批准，患者家属知情并签署同意书。

1.2 方法 两组患者术前禁食8～12h，入手术室后常规开放静脉并监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、氧饱和度（SpO2）；均选择快诱导气管插管静吸复合全身麻醉，诱导前泵注右美托咪定（Dex）0.5μg/kg（＞10min泵完）负荷剂量后，改为0.2μg/ （kg·h）持续泵注至手术操作切下胆囊时停止。静脉诱导咪达唑仑 0.03mg/kg，舒芬太尼0. 4μg/kg，异丙酚2μg/ml，TCL、顺式阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后接麻醉机行机械通气，术中吸入七氟烷，维持0.8～1.2 MAC，静脉给予异丙酚 1.0～1.5μg/ml，TCL，按需追加顺式阿曲库铵2～4mg维持肌松。术中维持PETCO230～40mmHg；关气腹时停吸七氟烷，将氧流量调至8ml/min，术毕停异丙酚，O组静脉给予羟考酮（HAMOL LIMITED）0.15mg/kg；S组静脉给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司）0.15μg/kg，待患者自主呼吸恢复时静脉注射新斯的明2mg，阿托品 1.0mg 拮抗肌松，清醒后拔管。

1.3 观察指标 记录苏醒时间：停用异丙酚开始计时，手术结束后每隔1min呼唤患者名字3次，直至患者呼之能应的间隔时间。记录拔管后20min、1、3、6、9 和12h的疼痛视觉模拟（VAS）评分，轻度疼痛：1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛：7～10 分。记录术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0软件。计量资料用（±s）表示，用t检验。计数资料用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔管后疼痛VAS评分比较 两组全麻苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05）；拔管后O组在20min、1h和3h时间点疼痛VAS评分明显低于S组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 两组拔管后疼痛VAS评分比较（±s）

表1 两组拔管后疼痛VAS评分比较（±s）

注：与S组比较，*P＜0.05

VAS评分20 min1h3h6h9h12h O组17.64±1.622.5±0.6* 2.7±0.3* 3.0±0.4* 3.3±0.23.6±0.13.4±0.2 S组18.20±1.452.8±0.42.9±0.43.2±0.33.4±0.43.7±0.33.5±0.2 t值1.41082.27872.19092.19091.22471.73211.9365 P值0.16360.02640.03250.03250.22560.08860.0577组别苏醒时间（min）

2.2 两组患者术后不良反应比较 两组患者术后12h均未发生循环与呼吸抑制，O组恶心、呕吐的发生率低于S组，差异有统计学意义（P＜0.05） 见表2。

表2 两组患者术后12h不良反应比较［n（%）］

3 讨论

LC已成为治疗胆囊良性病变的“金”标准，随着该技术不断成熟已在各医院普遍开展，但LC术后患者存在轻、中度疼痛。研究显示，LC后＜24h约65%患者存在中等程度的疼痛［1］。LC特点决定其疼痛主要来自内脏、腹壁及右肩部等部位。LC是患者术后发生恶心、呕吐的主要因素。文献报道LC后恶心、呕吐的发生率达53%～72%［2］。因此对LC后早期急性疼痛和恶心、呕吐的积极处理相当必要，理想的术后镇痛应不影响全麻苏醒且不良反应发生率低。舒芬太尼为强效阿片μ受体激动药［3］，目前已经广泛应用于术后镇痛，有单次间断和持续给药等方法，但剂量过大可引起呼吸抑制、恶心和呕吐等并发症。羟考酮是一种半合成阿片类镇痛药，属于阿片受体激动药，其激动μ、κ受体产生镇痛作用，其药理作用部位是中枢神经系统和平滑肌，对内脏痛有更好的镇痛效果。研究［4］显示，静脉给药时，吗啡镇痛效能是羟考酮的1.5倍或相当。表明羟考酮是强效阿片类镇痛药，其镇痛效果等于或稍弱于吗啡，与舒芬太尼比较，羟考酮具更好内脏镇痛效果。

本资料结果显示，两组术毕全麻后苏醒时间均在＜20min，在全麻后苏醒时间上，两组差异无统计学意义。表明舒芬太尼和羟考酮激动μ受体产生的镇静效果相当，不增加临床意义上的全麻后苏醒延迟。单次应用羟考酮和舒芬太尼均可有效抑制 LC 后的早期急性疼痛，患者VAS评分在轻度疼痛水平。在术后20min、1 和3h的时间点上，羟考酮组镇痛效果显著强于舒芬太尼组，两组VAS评分差异有统计学意义。Gupta等［5］认为LC后疼痛以内脏痛为主。研究报道传统上腹部术后单纯静脉镇痛泵持续舒芬太尼2μg/h镇痛效果不理想，羟考酮是吗啡类激动剂，特别对内脏痛有良好效果［6，7］。因羟考酮在激动μ受体的同时还激动κ受体，从而产生良好的内脏镇痛作用，有效缓解LC后的内脏疼痛，同时减轻由内脏痛引起的躯体牵涉痛。本资料结果符合羟考酮对内脏痛有更好镇痛效果的特点，镇痛效果明显优于舒芬太尼。同时，观察结果显示在术后 6、9和12h的时间点上，两组VAS评分差异无统计学意义，而VAS评分较前各时间点有所提高，但所有患者VAS评分＜4分，可能与两者药物的半衰期有关，建议对个别患者提供必要补充镇痛技术。

通过比较两组药物的不良反应，发现两组患者术后均无循环、呼吸抑制，患者术后头痛、头晕、尿潴留、皮肤瘙痒发生率较低，两组差异无统计学意义。两组患者术后均有一定程度的恶心、呕吐发生，但应用羟考酮的患者中，恶心、呕吐发生率显著降低，两组差异有统计学意义。表明羟考酮激动κ受体，可使胃肠平滑肌松弛，对内脏镇痛更有效，降低患者的恶心、呕吐发生率。这与相关研究［8］一致。

本资料中，在麻醉诱导和维持中，均使用Dex。Dex是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗交感神经活性和镇痛作用。文献报道静脉注射Dex可产生剂量依赖性镇痛作用，降低术后阿片类镇痛药物的消耗量［9］。从Dex的药理作用特点看，能增强羟考酮和舒芬太尼的术后镇痛效果，降低患者术后VAS评分，其影响程度有待进一步研究。另外，本资料中，针对患者术后的恶心、呕吐无预防性用药，但患者术后恶心、呕吐发生率比以往文献［2］报道显著降低，这可能也与麻醉方法中使用异丙酚、Dex等药物有一定的关系。

综上所述，单次静脉注射羟考酮、舒芬太尼用于LC患者均可获得可以接受的全麻苏醒时间和术后满意镇痛效果，但术后＜3h羟考酮镇痛效果优于舒芬太尼，且恶心、呕吐发生率更低，具有一定的临床应用价值。

1 White PF. Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg， 2000，90（5）：1234～1235.

2 Thune A， Appelgren L， Haglind E. Prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg， 1995，161：265～268.

3 Le Guen H， Roy D， Branger B，et al. Comparison of fentanyl and sufentanil in combination with bupivacaine for patient-controlled epidural analgesia during labor. J Clin Anesth，2001，13（2）：98～102.

4 Mcnicol E， Horowicz-Mehler N， Fisk RA， et. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain： a systematic review. J Pain， 2003， 4（5）： 231～256.

5 Gupta A， Thorn SE， Axelsson K， et al. Postoperative pain relief using intermit tent injections of 0.5% ropivacaine through a cat heter after laparoscopic cholecystectomy.Anesth Analg， 2002， 95（2）： 450～456.

6 Young D，Rao R，Desai NS，et al.FDA approves generic Oxy Contin.Am J Health Syst Pharm，2004，61（9）：882～886.

7 Cone EJ， Fant RV，Rohay JM，et al.Oxycodone involvement in drug abuse deaths .II. Evidence for toxic multiple drug-drug interactions. J Anal Toxicol，2004，28（4）：217～225.

8 许辛，吴新民，薛张钢，等. 盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性：前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究. 中华麻醉学杂志，2013，33（3）：269～274.

9 Olutoye OA， Glover CD， Diefenderfer JW，et al. The effect of intraoperative dexmedetomdine on postoperative analgesia and sedation in pediantric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg， 2010， 111（2）：490～495.

·综述·

325100 浙江省永嘉县人民医院麻醉科