妇科手术后小腿肌间静脉丛血栓的超声诊断意义及漏诊分析

王昊 郑笑娟 邹曙东

妇科手术后小腿肌间静脉丛血栓的超声诊断意义及漏诊分析

王昊 郑笑娟 邹曙东

目的 探讨彩色多普勒超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断价值及漏诊原因。方法 回顾性分析51例妇科手术后临床确诊的小腿肌间静脉丛血栓患者的二维超声与彩色多普勒超声检查资料及超声随访情况。结果 51例临床确诊为小腿肌间静脉丛血栓的患者中，彩色多普勒超声确诊46例，超声检查的早期确诊率>90%，其中单侧病变40例，包括右下肢22例，左下肢18例；双下肢病变3例；合并同侧主干血栓3例；漏诊5例。经过临床溶栓治疗后患者临床症状减轻或消失，经彩色多普勒检查证实血栓部分消失或完全消失。结论 彩色多普勒超声可以显示血栓的形态、类型、位置、管腔阻塞情况、血流情况，对治疗效果可以行动态评估，是一种无创、快捷、准确的可重复检查的诊断方法。

妇科手术 肌间静脉血栓 彩色多普勒超声

小腿肌间静脉存在分支多、管径细、血流速度缓慢等特点，是静脉血栓形成的主要部位，尤其是妇科手术的患者，更是小腿肌间静脉血栓形成的高发人群。彩色多普勒超声观察静脉血栓的技术虽较成熟，但部分患者下肢深静脉无明显病变或病变的程度较轻，易忽视小腿肌间静脉血栓，出现漏诊。本文回顾性分析51例临床确诊为小腿肌间静脉丛血栓患者的二维超声与彩色多普勒超声检查资料及随访情况，探讨彩色多普勒超声检查在诊断小腿肌间静脉丛血栓时的注意事项及其临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2014年1月本院妇科手术后小腿肌间静脉血栓并接受彩色多普勒超声检查的患者51例，其中子宫肌瘤40例，卵巢囊肿8例，子宫内膜癌3例，年龄42～59岁，平均48岁。临床症状：患者多有不同程度的下肢肿胀或疼痛，部分有患侧小腿轻度不适。

1.2 方法 采用TOSHIBA，型号 APLIO XG SSA-790A，飞利浦HD15线阵探头，频率为5.0～12.0MHz可变高频探头［1］。患者取平卧位、俯卧位或侧卧位，常规检查股总静脉、股深静脉、股浅静脉及胫前静脉，然后患者取俯卧位或侧卧位检查腘静脉及胫后静脉，最后纵切和横切小腿肌肉以及皮肤和皮下组织，并进行双侧对比，二维超声仔细观察静脉管壁、管径及管腔内有无异常回声，CDFI观察静脉管腔血流充盈情况，探头适当加压观察各静脉是否有管腔内径改变，瓦氏试验和肢体挤压法观察血流是否通畅及反流情况，若患者下肢水肿明显或肥胖所致血管位置较深，改用凸阵探头，并适当调节二维及彩色增益、滤波设置等。

2 结果

51例临床确诊为小腿肌间静脉丛血栓的患者中，彩色多普勒超声确诊46例，超声检查的早期确诊率90.19%，其中单侧病变40例，包括右下肢22例，左下肢18例；双下肢病变3例；合并同侧主干血栓3例；漏诊5例，漏诊患者为肥胖和无明显症状。所有患者经抗凝、抗血小板聚集及溶栓等治疗后，症状均有不同程度缓解，在1周至3个月期间，每隔5～7d超声复查，可见35例患肢血栓逐渐变小以至消失，血流信号由无-少量-与健侧基本相同。3例合并同侧下肢主干深静脉血栓，1个月后主干静脉血栓及小腿肌间静脉丛血栓大部分消失，3个月时下肢静脉血栓基本上完全消失，预后良好。

3 讨论

3.1 病因及诊断 肌间静脉位于肌肉深层，无静脉瓣，其回流依赖周围肌肉的收缩形成，而静脉血栓形成主要有3个发病机制［2］：（1）静脉血流缓慢。（2）静脉壁损伤。（3）血液呈高凝状态。妇科手术后由于卧床，下肢及全身活动减少，静脉血流速度减慢，同时血小板增多，凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低，导致血小板在血管内异常凝集，血液呈高凝状态而致静脉丛血栓形成，这是最为常见的原因；一些肿瘤患者的血液表现为血液高凝状态；静脉损伤亦是发生血栓的原因之一［3］。小腿肌间静脉丛血栓二维超声图像特点：受累静脉内径不规则增宽，管壁毛糙不光整，内可见低回声或不均质回声充填，纵切为长管状或树枝状，横切为圆形或类圆形，两端与静脉延续，探头加压静脉管腔不能压瘪。彩色多普勒表现：受累静脉内无血流信号或可见充盈缺损（见图1、2），远端挤压肢体后，管腔内仍无彩色信号充盈。病情进一步发展可累及同侧主干深静脉，此时可见静脉内径增宽，内为实性不均质低回声，大多无血流信号，偶见点棒状静脉血流信号［4，5］。研究认为包埋在小腿比目鱼肌中的静脉丛为小腿静脉血栓的最常见发生部位，其次以胫前静脉、胫后静脉、腓肠肌肌间静脉血栓多见。本文51例肌间静脉血栓中有32例发生于比目鱼肌，19例发生于腓肠肌。有时因初发时不影响血液回流、范围小，其所激发的炎症反应程度轻，临床表现不明显，故易于漏诊而延误治疗，发展下去可发生主干深静脉血栓，血栓可自主干及远近端滋长蔓延，在纤维蛋白溶解酶的作用下可溶解消散，脱落的血栓可成为栓子随血流进入循环系统，引起肺栓塞导致猝死，因此检查时应避免过度挤压，防止引起血栓脱落。

图1 比目鱼肌肌间静脉血栓

图2 腓肠肌肌间静脉血栓

3.2 鉴别诊断 腓肠肌血肿：通常有外伤史，血肿一般体积较大，后方回声明显增强，与周围肌肉有高回声界限，包膜不完整，血肿内无血流信号，多不能与静脉延续。早期为张力高的类圆形等回声或低回声，随之无回声区逐渐增多，张力减低，为卵圆形或梭形。肌肉撕裂伤引起的血肿部分可见肌纤维不延续，血肿为肌肉的一部分［6，7］。贝克囊肿：又称腘窝滑膜囊肿，最常见的原因是并发于膝关节类风湿性关节炎、骨关节炎或其他关节病合并长期关节积液的患者，关节积液外流入小腿组织间隙，超声表现为梭形无回声区，边界清晰完整，两端不与静脉延续，多位于小腿后外侧，部分患者可延续至膝关节，或与关节腔相通。探头加压肿块可变形，亦无血流信号。

3.3 漏诊分析 本组5例小腿肌间静脉血栓未能检出，因多普勒技术本身的限制会造成诊断失误：声束和血流方向的角度能引起彩色多普勒血流色彩的改变，可通过改变探头的位置和声束的方向获得近于实际流速的血流显示；速度标尺过高则低速的静脉血流难以显示，造成无血流通过的假象，因此标尺的选择应尽量偏低；血流速度过低或血液高凝状态，亦不能扫查到流动血流，但探头加压或按压肢体远端可见血流信号。另外，因超声检查日常工作量大，多数医师仅注意下肢主干深静脉上，小腿肌间静脉的血栓因其累及静脉细小，常不影响血液回流，水肿表现不明显，易被忽略。

小腿肌间静脉血栓是妇科术后重要并发症，彩色多普勒超声可早期、准确诊断小腿静脉血栓，同时显示病变范围，静脉阻塞情况，在诊断、鉴别诊断及指导治疗中具有重要价值，部分国外学者研究认为其诊断准确率高于静脉造影，超声检查简便安全，重复性好，无创伤性，目前已成为妇产科诊断小腿肌间静脉丛血栓形成的首选检查方法，值得临床应用推广。

1 陈吉茹，刘素芳，武海春.妊娠期和剖宫产后小腿肌问静脉血栓的超声诊断，河北医药，2013，35：2797～2798.

2 任为东，唐力主编.血管超声诊断基础与临床.第一版.北京：人民军医出版社，2005：250.

3 吴在德，吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2005：642.

4 Gillet JL，Perrin MR，Allaert FA.Short-term and mind-term outcome of isolated symptomatic muscular calf vein thrombosis .J Vasc Surg，2007，46（3）：513～519.

5 张晓容，何文，店华，等.小腿静脉血栓的影像学诊断.中国医学影像技术，2004，20（7）：1064～1067.

6 徐光，苏里亚，彭禹.小腿肌问静脉丛血栓和腓肠肌血肿的超声诊断价值.中国医学影像技术，2007，23：741～743.

7 齐春凤，毕超.彩色多普勒超声对早期小腿肌间静脉丛血栓的诊断及漏诊分析.中华医学超声杂志：电子版，2011，8（7）：1563～1566.

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