同种异体肌腱重建前交叉韧带疗效观察

金文孝 陆金荣 谢国庆 申世源 魏海清 吴成

同种异体肌腱重建前交叉韧带疗效观察

金文孝 陆金荣 谢国庆 申世源 魏海清 吴成

目的 观察关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带临床疗效。方法 回顾分析2012年2月至2015年4月62例行同种异体肌腱重建修复前交叉韧带断裂患者的临床资料，术后平均随访时间21个月 （4～ 38个月）。采用Lysholm评分、Larson评分、Tegner评分表、IKDC评分对手术前后进行功能评价。结果 Lysholm评分、Larson评分、Tegner评分表，术后随访与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），IKDC评分术后随访较术前优良率明显升高，随访患者术后膝关节功能显著提高。结论 同种异体肌腱重建前交叉韧带能够取得良好的临床效果。

同种异体肌腱 关节镜 前交叉韧带 重建

前交叉韧带损伤在膝关节韧带损伤中较常见，由于前交叉韧带对膝关节稳定性起主要作用，损伤后主张早期重建修复。自体肌腱由于对患者自身损伤较大且取材受限，目前有较多学者建议行同种异体肌腱重建前交叉韧带［1］。2012年2月至2015年4月作者应用同种异体肌腱重建修复前交叉韧带断裂患者62例，术后患膝关节功能明显改善，临床疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组前交叉韧带断裂患者62例，其中男30例，女32例；年龄21～54岁，平均年龄37.5岁。左膝33例、右膝29例。车祸伤20例、运动伤42例；伴半月板损伤29例、内侧副韧带损伤11例。排除后交叉韧带损伤及伴内外侧副韧带联合损伤、胫骨平台骨折。平均随访时间21个月（4～38个月）。

1.2 手术方法 50例患者选用硬脊膜外麻醉，其余选用全身麻醉。手术由2名高年资医生完成，伴半月板损伤者行半月板成形或修复术，伴内侧副韧带损伤者视情况行韧带修复术（完全断裂行内侧副韧带修复，部分损伤可行保守治疗）。关节镜下见前交叉韧带胫骨端断裂9例、股骨端断裂48例、体部断裂5例。胫骨及股骨隧道采用美国施乐辉前交叉韧带重建器械，股骨侧及胫骨侧采用施乐辉Endobutton袢钢板及界面螺钉；同种异体肌腱由北京鑫康辰医学科技发展有限公司提供，其为跟腱或胫前肌腱，经低剂量放射消毒并保存于深低温中（-80℃），重建前同种异体肌腱完全浸泡于0.9%氯化钠注射液250ml+万古霉素1g中约10min。

1.3 术后治疗及康复 术后伸膝支具固定，术后第 1天开始直腿抬高及足背伸-跖屈功能锻炼，抗生素预防感染3d，术后2周开始屈伸活动并拆线，行CPM机辅助锻炼，达到屈膝90°，6周扶拐下地，3个月完全负重。

1.4 疗效评定 采用Lysholm评分、Larson评分、Tegner评分表、IKDC评分。

1.5 统计学方法 采用STATA 7.0统计软件。计量资料以（±s）表示，行单因数方差分析（one-way ANOVA），用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后随访，患膝功能明显改善，Lysholm评分、Larson评分、Tegner评分与术前比较差异有统计学意义（见表1）；术前IKDC评分C、D级分别为25例、37例，术后随访时IKDC评分A、B、C级分别为41例、16例、5例，优良率92%（见表2）。术中及术后未出现神经、血管损伤、重建韧带及内固定断裂；术后2例患者出现发热、膝关节红肿，1例经抗炎1周后治愈，1例行膝关节镜冲洗+抗炎治疗治愈；5例出现膝关节积液，行关节穿刺后治愈。

表1 Lysholm、Larson、Tegner术前、术后随访时评分比较［n=62，（±s）］

表1 Lysholm、Larson、Tegner术前、术后随访时评分比较［n=62，（±s）］

评分系统术前术后随访时t值P值Lysholm52.7±6.288.6±5.57.23＜0.05 Larson42.4±5.782.7±5.67.31＜0.05 Tegner1.6±0.45.9±0.93.86＜0.05

表2 IKDC术前术后评分比较及优良率

3 讨论

3.1 移植韧带的选取 前交叉韧带是保持膝关节稳定的重要结构，损伤后会导致半月板和软骨损伤，继而发生骨性关节炎，因此，前交叉韧带重建成为治疗前交叉韧带断裂的首选方法［2］。前交叉韧带重建能够恢复膝关节稳定性及恢复膝关节活动度，其常用移植物有：自体韧带，同种异体韧带、人造韧带。自体韧带常用的有半腱肌及股薄肌、骨-髌腱-骨（B-PT-B）、腓骨长肌腱。B-PT-B既往曾认为是前交叉韧带重建的金标准［3］，但其会导致髌骨骨折、髌腱挛缩、髌股关节痛、膝关节痛等并发症［4］。目前较多的医师采用半腱肌及股薄肌重建前交叉韧带，但有研究显示，其可能导致膝关节内旋及屈曲力量降低，甚至可能出现隐神经损伤［5］。曹红彬［6］等指出，腓骨长肌腱可以作为前交叉韧带移植替代物，切取腓骨长肌腱对踝关节功能无明显影响。人造韧带由于组织相容性差，目前应用较少。研究显示，同种异体韧带与自体韧带重建前交叉韧带损伤，术后疗效及患膝功能恢复相似［7］，无需取患者韧带，手术时间明显缩短，创伤小。但会出现以下并发症：排异反应，传播病毒、延迟愈合、易发感染等。本资料中62例患者未出现排异反应，若出现严重排异反应，需再次手术。作者认为，对于一些膝关节多发伤，如前后交叉韧带同时断裂，前交叉韧带断裂合并内外侧副韧带断裂，由于患膝自体韧带供给受限，可优先考虑使用同种异体韧带，其疗效确切。

3.2 术后感染治疗 术后感染是前交叉韧带重建严重并发症之一，其发生率0.3%～1.7%［8］，易导致膝关节强直、膝关节粘连、软骨面受损、甚至骨髓炎等后遗症。术后感染因素较多，如术中手术区细菌污染、手术器械污染、移植韧带污染等，但有研究显示，移植韧带污染不一定导致前交叉韧带重建术后感染。有学者指出，早期抗炎+膝关节镜清创可取得满意疗效［9］。徐青镭［10］等研究显示，对于前交叉韧带重建术后感染，依据其提出的诊断分型实施分期治疗可取得良好疗效。

3.3 残端纤维保留与本体感觉功能 胫骨残端纤维的保留，有利于新生血管及神经纤维的长入，有利于闭合骨隧道口，促进腱-骨愈合，显著提高患膝功能［11］。残端纤维保留与膝关节残留本体感受器成正比，保留越多，其术后功能恢复越快。倪锋等［12］认为，在前交叉韧带重建中，保留残端纤维对术后膝关节本体感觉功能的恢复有积极的促进作用。Gohil等［13］认为，残端纤维保留越多，移植物再血管化时间越早。曾春等［14］认为，在前交叉韧带重建术中，取残端纤维行病理检查，显示残端纤维间有血管分布及炎性细胞浸润，有利于移植韧带血管重建。作者在行前交叉韧带重建术中，尽量多的保留残端纤维，其不仅可以作为定位标志物，还有利于腱-骨愈合。

本资料显示，同种异体肌腱移植重建前交叉韧带，其近期疗效满意，患膝活动功能逐渐得到恢复，由于本组患者随访时间较短，其远期临床疗效有待于进一步研究。

1 Bach BR，Aadalen KJ，Dennis MG，et al.Primary anterior cruciate ligament reconstruction using fresh-frozen nonirradiated patella tendon allograft，minimum 2-year follow-up..Am J Sports Med，2005，33（2）：284～292.

2 Schindler OS.Surger for anterior cruciate ligament deficiency：a historical perspective.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（1）：5～7.

3 Chang Sky，Egami DK，shaieb MD，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction：allggraft versus autograft.Arthroscopy，2003，19：453～462.

4 Kartus J，Movin T，Karisson J.Donor-site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts .Arthroscopy，2011，17（9）：971～980.

5 罗浩，熬英芳，彭立彬，等.膝关节前交叉韧带重建术取腱切口方向与隐神经髌下支损伤关系探讨.中国运动医学杂志，2006，25（3）：294～296.

6 曹红彬，梁军，辛景义.腓骨长肌腱重建治疗前交叉韧带损伤.中华医学杂志，2012，92（35）：2460～2462.

7 郑秋坚，陈民，刘斌.关节镜下自体及同种异体髌韧带移植重建前交叉韧带的对比研究.中华创伤杂志，2006，22（6）：420～423.

8 Jameson SS，Dowen D，James P，et al.Complication following anterior cruciate ligament reconstruction in the English NHS.Knee，2012，1：14.

9 Demira B，Unal Ok，Ozakin C.Graft retaining debridement in patients with septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction.Acta Orthop Traumatol Ture，2011，5：342.

10 徐青镭，李飞，邵顺健，等.前交叉韧带重建术后感染的诊断分型与分期治疗.中华创伤骨科杂志，2012，14（11）：935～939.

11 Jung YB，Jung HJ，Tae SK，et al.Tensioning of remnant posterior cruciate ligamet and reconstruction of anterolateral bundle in chronic posterior cruciate ligament injury .Arthroscopy，2006，22（3）：329～338.

12 倪锋，赵金忠.前十字韧带重建术保留残端纤维与本体感受功能的恢复.中华骨科杂志，2012，32（2）：106～110.

13 Gohil S， Annear PO， Breidahl W. Anterior cruciate ligament reconstruction using autologous double hamstrings：a comparison of standard versus minimal debridement techniques using MRI to assess revascularisation-A randomised prospective study with a one-year follow-up. J Bone Joint Surg Br，2007，9：1165～1171.

14 曾春，卢华定，蔡道章，等.关节镜下保留韧带残端的前交叉韧带重建.中华创伤骨科杂志，2010，12（4）：324～328.

Objective To study the clinical effects of arthrosopic reconstruction of anterior cruciate ligament（ACL） with alogeneic tendon. Methods From February 2012 to April 2015，62 patients （62knees） were operated on arthrosopic reconstruction of ACL with alogeneic tendon.They were followed up，the mean follow-up period was 21 months（range from 4 months to 38 months）.The Lysholm score、Larson score、Tegner score and IKDC score were used to evaluate the outcomes of arthrosopic reconstruction at the time of pre-operation and follow-up respectively. Results The Lysholm score、Larson score and Tegner score were signifi cantly improved compared with pre-operation（P＜0.05）.The goodrate of IKDC score was signifi cantly improved compared with pre-operation. The function of knee was improved effectively after the operation.Conclusion The effect of the ACL reconstruction was satisfactory.

Allogeneic tendon Arthroscopes ACL Reconstruction

314000 武警浙江省总队嘉兴医院 关节外科