经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗单节段胸腰椎骨折疗效比较

凌仕勇　陈　军第二军医大学长征医院闸北分院骨科，上海　200070

经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗单节段胸腰椎骨折疗效比较

凌仕勇陈军
第二军医大学长征医院闸北分院骨科，上海200070

目的 对比和探讨经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗单节段胸腰椎骨折的临床疗效，为单节段胸腰椎骨折治疗提供借鉴和参考。方法 回顾性分析2012年6月~2014年6月间我院收治的72例单节段胸腰椎骨折患者的病例资料和随访资料，其中36例行传统跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗者作为对照组，36例行经伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗者作为观察组。观察并比较两组患者经手术治疗前后及1年随访时的伤椎椎体前后缘高度比及Cobb’s角。分别运用功能独立性评估表（FIM）和疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者经手术治疗后的功能恢复效果和疼痛改善情况。结果 观察组和对照组患者的术后FIM功能评分 （66.87±17.39）分和（62.06±14.77）分均显著高于术前的（31.26±7.31）分和（29.97±5.82）分（P＜0.05）；观察组和对照组患者术后VAS疼痛评分（4.01±0.60）分和（4.24±0.52）分均显著低于术前的（8.23±1.34）分和（7.98±1.65）分（P＜0.05）。两组术前评分、术后改善效果差异均无统计学意义（P均＞0.05）。影像学检查结果显示，观察组和对照组经手术治疗后椎体前缘高度比、椎体后缘高度比、Cobb’s角均比术前显著改善（P均＜0.05），两组上述指标比较无显著性差异（P均＞0.05）。1年随访时发现，观察组患者的椎体前缘高度比（92.69±4.53）%和椎体后缘高度比（96.28±2.51）%显著高于对照组的（87.27±3.97）%和（94.25±2.76）%，观察组的Cobb’s角（5.82±2.98）°显著低于对照组的（10.89±3.88）°，差异均具有统计学意义 （P均＜0.05）。结论 跨伤椎和经伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗均能有效复位固定伤椎，矫正损伤脊柱后凸畸形，缓解复位固定后的疼痛症状，改善患者术后功能。相比于跨伤椎复位固定方式，经伤椎复位固定治疗后的远期疗效更优，值得临床推广。

经伤椎；椎弓根螺钉；复位固定；单节段；胸腰椎骨折

[Abstract]Objective To compare and investigate the efficacy of pedicle screw fixation through and cross the injured vertebra in treating single segment thoracolumbar fractures，and provide reference for treatment of thoracolumbar fractures.Methods From June 2012 to June 2014，the clinical data of seventy-two patients with single segment thoracolumbar fractures were analyzed retrospectively.All of the patients were divided into two groups，including thirty-six cases who received cross the injured vertebra pedicle screw reduction and fixation as the control group，and thirty-six cases who received through the injured vertebra pedicle screw reduction and fixation as the observation group.The injured vertebra height，Cobb’s angle，FIM scores and VAS scores were observed and compared between the two groups. Results After surgical treatment，the FIM scores were significantly higher，and VAS scores were significantly lower than those before surgery（P<0.05）.However，there was no difference between the two groups in FIM scores and VAS scores（P>0.05）.X-ray spectra showed that the injured vertebra height and Cobb’s angle of the two groups were significantly improved after surgery（P<0.05），but there was no significantly difference between the two groups in the vertebra height and Cobb’s angle（P>0.05）.One year follow-up data indicated that the height rate of injured vertebra and Cobb’s angle in the observation group were less than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion Both of the two surgical treatment methods can improve the efficacy of reduction and fixation of injured vertebra，correction of convex deformity，release of the peripheral pain and improvement of postoperative function.However，compare with the cross injured vertebra surgical treatment，the long-term efficacy of the through injured vertebra pedicle screw reduction and fixation is superior，which is worthy of clinical application.

[Key words]Through the injured vertebra;Pedicle screw;Reduction and fixation;Single segment;Thoracolumbar fracture

胸腰椎单节段骨折是常见的脊柱损伤类型，多由交通事故或意外坠落等暴力因素所致[1]。传统治疗方法多采用跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗，该方法能够迅速恢复伤椎高度和矫正畸形，近期疗效明显，但关于该方法的远期效果还存在一定的争议[2]。随访发现，患者在术后1~2年往往出现伤椎高度、Cobb’s角等矫正丢失，给患者增加了经济和精神负担。有文献报道经伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗单节段胸腰椎骨折效果较好[3]，本研究即分别采取两种固定治疗方式治疗我院接诊的72例单节段胸腰椎骨折患者，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

将2012年6月~2014年6月入我院治疗的72例胸腰椎骨折患者的病例资料进行回顾性分析。所有患者手术前均行X线及CT检查，明确骨折部位、分型及受损节段。病例纳入标准：①影像学检查明确为单节段胸腰椎骨折，伤椎位于T11~L2，伤椎单侧或双侧椎弓根完整；②按照Denis胸腰椎骨折分型[4]为压缩型或爆裂型；③骨折至手术时间＜两周；④年龄20~55岁。排除标准：①陈旧性骨折患者；②不明原因或病理性骨折类型；③多节段椎体损伤；④病例资料及随访资料不完整。将患者按照骨折复位固定方式分为对照组36例，行传统跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗。观察组36例患者行经伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗。两组患者的年龄、性别、Denis骨折分型及胸腰椎损伤节段等一般临床资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2治疗方法

1.2.1手术治疗对两组患者均采取全身麻醉后俯卧于手术支架上，在C臂X线机透视定位下开展手术。以伤椎棘突为中心，取后正中入路切口，剥离椎旁皮肤、肌肉等组织，暴露伤椎及邻近上下两个正常椎节段的椎板和小关节突等结构。依照人字嵴顶点法及术前CT资料确定完整椎弓根一侧的进钉位置并钻孔，在X线透视辅助下选择合适长度的椎弓根螺钉和连接杆，并根据伤椎处脊柱生理曲度预弯连接杆。对照组对跨伤椎上下两个正常椎椎弓根钻孔，选用4枚固定椎弓根螺钉+预弯连接杆，X线透视下双侧撑开后间接复位。合并椎体滑脱者，自伤椎椎弓根向伤椎内植入自体髂骨，夯实后紧固椎弓根螺钉。观察组则对伤椎完整一侧椎弓根和毗邻头侧正常椎椎弓根钻孔，选用2枚固定椎弓根螺钉+2枚万向椎弓根钉+合适预弯的连接杆，先撑开伤椎置钉侧以复位伤椎高度，安置连接杆，再行对侧撑开复位，经X线透视伤椎复位良好。复位后对合并椎体滑脱症状的患者行自体髂骨植骨夯实椎体。紧固椎弓根螺钉尾帽，清洗后安置引流管，逐层缝合切口。

1.2.2术后处理术后给予抗生素常规抗感染治疗，安排患者平卧休息，监测生命体征，给予心电监护。约48 h可拔除引流管，两周左右拆线，卧床休息约1个月根据恢复情况可经支具辅助下床活动。

1.2.3随访观察全部患者出院后均安排复查和电话随访，观察患者经治疗后骨折复位、愈合及矫正丢失情况，随访时间12~18个月，平均14.8个月。

1.3观察和评价指标

观察患者手术前、手术后、1年随访X线并分别测量伤椎椎体前后缘高度百分比、Cobb’s角度数，计算手术后恢复程度及1年随访时丢失率[5]。采用功能独立性评估表（functional independence measure，FIM）[6]测评患者的自理能力、括约肌控制、转移、运动、交流和认知等六类项目，每项均设1~7分，得分越高表示功能恢复效果越好。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）[7]评价患者的腰痛情况，以0~10分表示疼痛程度，分值越高表明疼痛感越严重。

表1　两组患者一般临床资料比较（n）

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；组内不同时间点计量资料比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者椎体前后缘高度比及Cobb's角比较

经手术治疗后，两组患者的前后缘高度比、Cobb’s角均得到了明显改善，与手术前比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。观察组和对照组患者经手术复位固定治疗前后的椎体前后缘高度比、Cobb’s角比较均未见显著性差异（P均＞0.05）。1年随访时发现，观察组患者的椎体前缘高度比、椎体后缘高度比、Cobb's角等影像学指标均明显优于对照组（P均＜0.05）。见表2~4。

表2　两组患者的椎体前缘高度比比较

表2　两组患者的椎体前缘高度比比较

术前　术后　1年随访时F值　P值组别　n观察组对照组36 36 8.618 14.162 0.017△0.002△t值　P值64.18±3.68 63.67±3.16 0.631 0.530 94.38±4.96 93.89±5.28 0.406 0.686 92.69±4.53 87.27±3.97 5.399 0.000

表3　两组患者的椎体后缘高度比比较

表3　两组患者的椎体后缘高度比比较

F值　P值术前　术后　1年随访时组别　n观察组对照组36 36 3.996 6.374 0.041△0.028△t值　P值88.43±2.87 89.68±3.24 1.733 0.088 97.02±3.08 96.68±3.57 0.433 0.667 96.28±2.51 94.25±2.76 8.09 0.002

表4　两组患者的Cobb's角比较

表4　两组患者的Cobb's角比较

注：△P＜0.05表示时间效应差异有统计学意义

组别　n观察组对照组术前　术后　1年随访时F值　P值363611.30719.4490.008△0.000△t值　P值21.34±5.3720.68±4.88 0.546 0.5874.66±2.045.21±2.83 0.946 0.3475.82±2.9810.89±3.88 6.218 0.000

2.2治疗前后两组患者的功能和疼痛评分情况比较

两组患者经手术治疗前后的FIM评分和VAS评分均未见明显差异（P均＞0.05）；但与治疗前比较，两组患者经手术复位固定治疗后的FIM评分和VAS评分均得到了显著改善（P均＜0.05），说明经伤椎和跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗均能有效改善患者的功能和疼痛症状，但是两种手术治疗方式对患者功能和疼痛改善效果无显著性差异，见表5。

3　讨论

胸腰椎骨折一般指位于胸椎后凸和腰椎前凸移行部位的T11~L2节段椎体骨折[8]，目前临床上对单节段胸腰椎骨折多采用传统跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗。近年来一些研究资料表明该治疗方式短期内能够取得良好的复位效果，但其远期复位丢失、后凸畸形等并发症发生率较高[9]。考虑其原因可能与跨伤椎固定属于间接复位，术后易因空壳样椎体而影响伤椎复位效果[10]；另外作为应力较为集中的椎体前柱缺乏有效支撑固定，也是远期固定移位和后凸畸形形成的主要因素[11，12]。

表5　两组患者的功能和疼痛评分情况比较，分）

表5　两组患者的功能和疼痛评分情况比较，分）

组别　n　FIM评分术前　术后　t值　P值VAS评分术前　术后　t值　P值观察组对照组36 36 11.326 12.128 31.26±7.31 29.97±5.82 0.828 0.410 66.87±17.39 62.06±14.77 1.229 0.223 0.000 0.000 17.246 12.971 0.000 0.000 t值 P值8.23±1.34 7.98±1.65 0.706 0.483 4.01±0.60 4.24±0.52 1.738 0.087

本研究针对以上传统跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗的缺点进行了改进，采用经伤椎椎弓根螺钉复位固定联合自体髂骨植骨充填伤椎椎体的方式治疗单节段胸腰椎骨折患者，辅以安全、合理的功能锻炼。手术治疗后X线片显示，经伤椎固定治疗的观察组患者和跨伤椎固定治疗的对照组患者均获得了较为满意的骨折复位，两组患者的伤椎前后缘高度比、Cobb’s角相比于手术治疗前均得到了显著性改善，差异有统计学意义（P均＜0.05），但两组之间比较均无显著性差异（P均＞0.05）。两组患者经治疗后的FIM功能评分和VAS疼痛评分均得到了明显改善（P均＜0.05），两组之间比较无明显差异（P均＞0.05）。说明经伤椎固定和跨伤椎固定治疗方法均能对骨折损伤行有效复位，并能有效改善功能和缓解患者的疼痛症状。1年随访时发现，观察组患者的椎体前缘高度丢失（1.69± 0.95）%、椎体后缘高度丢失（0.74±0.41）%、Cobb’s角丢失（1.16±0.73）°，均显著低于对照组的（6.62±2.13）%、（2.43±0.90）%和（5.68±1.97）°，比较差异均具有统计学意义（P均＜0.05），表明经伤椎复位固定治疗方式能够有效降低复位丢失和后凸畸形的发生，具有更佳的远期疗效。考虑经伤椎固定联合椎体内植骨远期疗效较佳的原因主要有：①经伤椎采用连续复位固定，有效降低了伤椎的悬挂效应，固定成功率大增，有效降低了伤椎高度丢失[13]；②伤椎椎弓根置钉形成支点，并通过连接杆牵拉作用，有利于脱位伤椎复位，有效避免了后凸畸形的发生[14]；③自体髂骨椎体内融合为伤椎前柱提供了有效的支撑作用，大大提高了伤椎固定的稳定性[15]。

综上所述，经伤椎椎弓根螺钉复位固定联合椎体内有效植骨融合能够显著降低传统跨伤椎椎弓根复位固定中常见的远期复位丢失、后凸畸形等并发症的发生率，是单节段胸腰椎骨折治疗相对安全、有效的治疗方式，值得进一步临床推广。

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Comparison of the efficacy of pedicle screw fixation through and cross the injured vertebra in treating single segment thoracolumbar fractures

LING ShiyongCHEN Jun
Department of Orthopedics，the Zhabei Branch of the Affiliated Changzheng Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai200070，China

R687.3

B

1673-9701（2016）12-0058-04

2016-01-30）