超声联合神经刺激仪引导窝坐骨神经、股神经和隐神经阻滞的临床效果

陈汉强　孙立夫　沈娟萍浙江省桐乡市第二人民医院麻醉科，浙江桐乡　314511

陈汉强孙立夫沈娟萍
浙江省桐乡市第二人民医院麻醉科，浙江桐乡314511

目的分析超声联合神经刺激仪引导腘窝坐骨神经、股神经和隐神经阻滞的临床效果。方法 选择2013年10月～2015年10月我院收治的需进行膝部以下手术的患者66例，采用随机数字表法分为实验组和对照组；对照组采用阻滞腘窝坐骨神经、股神经的方式，实验组采用超声联合神经刺激仪引导腘窝坐骨神经、股神经阻滞的方式，比较两组临床效果。结果两组在操作时间方面，实验组手术时间稍长于对照组手术时间，但差异无统计学意义（P＞0.05），实验组起效时间（5.64±1.76）min明显短于对照组（13.29±2.99）min；比较两组镇痛效果满意情况，实验组满意率100.00%，明显高于对照组的84.85%；实验组不良反应发生率6.06%，明显低于对照组的24.24%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用超声联合神经刺激仪引导腘窝坐骨神经、股神经和隐神经阻滞具有操作简单、镇痛起效快、镇痛效果好、不良反应少的优势，对提高患者镇痛满意度、促进医患关系和谐有积极意义，作为一种更好的麻醉选择方式值得临床推广。

超声联合神经刺激仪；腘窝坐骨神经；股神经和隐神经阻滞

[Abstract]Objective To analyze the clinical effects of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve.Methods 66 patients who were admitted to our hospital from October 2013 to October 2015 and were in need of the surgery under the knee were selected.They were assigned to the experiment group and the control group according to the random number table.The control group was given the approach of nerve block of sciatic nerve and femoral nerve,and the experiment group was given the approach of ultrasound combined with nerve stimulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve.The clinical effects were compared between the two groups.Results In terms of operating time,the surgery time in the experiment group was slightly longer than that in the control group,but the differences were not significant(P>0.05).The onset time in the experiment group was(5.64±1.76)min,significantly shorter than that of(13.29±2.99)in the control group.The satisfaction degree of analgesic effect was compared between the two groups.The satisfaction rate in the experiment group was 100.00%,significantly higher than that of 84.85%in the control group.The incidence rate of adverse reactions in the experiment group was 6.06%,significantly lower than that of 24.24%in the control group.The differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The application of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve has the advantages of simple operation,fast onset of analgesic effect, better analgesic effect and fewer adverse reactions.It has positive significance of improving patients'analgesia satisfaction degree,and promoting a harmonized doctor-patient relationship,which is worthy of clinical promotion as a better approach of anesthesia.

[Key words]Ultrasound combined with nerve stimulator;Sciatic nerve;Femoral nerve and saphenous nerve

医疗水平的进步，人们的平均寿命在增加，老龄化已经成为社会共同关注的话题。随之而来的各种疾病问题也引发医疗界关注[1]。特别是关节问题，由于术后会引发患者剧烈的疼痛，导致患者调节反应迟钝、生理机能降低，严重的甚至会引发静脉血栓等并发症。为了能够控制患者在术后产生的疼痛，以往临床中主要采取的方法是静脉持续镇痛和硬膜外持续镇痛的方式，但是这两种方式都存在一定的局限性。目前应用较多的是采用腰丛阻滞和股神经阻滞的方式，这种方式已经成为了临床中主要的术后镇痛方式，与传统的镇痛方式相比具有良好的镇痛效果，并且不良反应少。特别是联合超声、神经刺激仪等技术，但是国内外相关的报道中针对隐神经的阻滞研究并不多见。有相关研究提出在临床中使用超声联合神经刺激仪引导腘窝坐骨神经、股神经阻滞的基础阻滞隐神经有着更加明显的优势的观点，鉴于此本文以66例进行膝部以下手术患者为例进行分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年10月～2015年10月我院收治的需要进行膝部以下手术患者66例，纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅲ级[2]；②受试者签署知情同意书并接受该种治疗[3]。排除标准：①存在严重的心肺以及精神类疾病、存在实质性脏器功能障碍患者[4]；②存在严重高血压、糖尿病、严重肝病患者；③穿刺部位感染、非首次手术患者[5]；④孕妇、哺乳期妇女以及月经期妇女；⑤对麻醉药物过敏患者[6]。66例患者采用随机数字表法分为实验组和对照组，各33例。对照组男19例，女14例，年龄48～75岁，平均（65.1±2.0）岁；实验组男18例，女15例，年龄49～80岁，平均（66.0±1.9）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组阻滞腘窝坐骨神经、股神经。准备的设备仪器包含二维便携式超声仪、超声探头、超声耦合剂、多功能麻醉监护仪、神经刺激仪、穿刺针、连接管等。主要准备药物：利多卡因、罗哌卡因等。具体操作过程：①嘱咐患者术前禁食禁饮，进入到手术室后常规监测患者无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、心率、呼吸，开放患者外周静脉通路。静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg[7]。②开始进行腘窝坐骨神经阻滞：将患者侧小腿上抬或者膝关节屈膝，进行皮肤常规消毒，找到腘窝褶皱上方约8 cm左右的位置，使用二维便携式超声仪，探头频率设置为12～14 MHz，图像上可见低回声波动的腘动脉、腘静脉，在其外侧1～2 cm的位置可看到坐骨神经为一卵圆形的高回声结构。同时将神经刺激仪的正极通过电极片与患者的小腿皮肤相连，负极与仪器的刺激针连接。将穿刺针在腘窝外侧皮肤向高回声结构处进针，同时调节神经刺激仪的电流大小，调整为1 mA，频率为1 Hz。在穿刺针接近高回声阻滞区域出现了明显的足跖屈或背曲反应，适当调节刺激电流，此时如果仍然存在肌肉颤抽现象，说明定位成功，注入1%利多卡因3～5 mL，再在神经回声的上下两个位置注入剩余剂量，总剂量为5 mL 1%利多卡因和0.4%罗哌卡因20 mL。完成腘窝坐骨神经阻滞后，开始进行股神经阻滞。②股神经阻滞：使用二维便携式超声仪，超声探头为6～13 MHz，在腹股沟韧带下方1～2 cm处水平放置探头，探头长轴与大腿纵轴保持垂直，等到仪器能够清晰显示髂耻弓筋膜处从内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像，采用平面内技术，从大腿外侧皮肤进针，穿刺针沿着超声束扫描平面向内侧与皮肤呈30°～45°进针，经缝匠肌至髂腰肌表面股神经处，当穿刺针接近高回声阻滞区域出现明显的股四头肌颤抖或者膝盖跳动，减少刺激电流，如果仍然存在肌肉颤抖，则缓慢注入1%利多卡因和0.4%罗哌卡因。

在此基础上，实验组进行隐神经阻滞，具体过程为：将超声垂直于大腿纵轴，轻轻放置于大腿内侧，沿着收肌管进行横切面扫查，以股浅动脉为标志，寻找筛网格略高回声结构，找到隐神经后平面内进针，直接用穿刺针接近高回声阻滞区缓慢注入0.4%罗哌卡因6 mL。

1.3评价指标

记录两组神经阻滞操作时间、起效时间以及阻滞成功率，阻滞失败：①完成阻滞后20 min患者股神经、坐骨神经支配皮肤区域针刺痛觉未消失追加舒芬太尼5 μg，若仍无改善则被认为阻滞失败；②患者因自身原因不耐受再给予舒芬太尼5 μg，如仍然不耐受则认定阻滞失败。记录两组镇痛效果满意率，分为非常满意：未感觉疼痛感；满意：感觉明显疼痛感，能够耐受；不满意：感觉到明显疼痛感，需要打止痛剂才能够缓解，满意率=（非常满意＋满意）/例数×100%。比较两组不良反应发生情况，包含尿潴留、恶心、呕吐、低氧。

1.4统计学分析

应用 SPSS19.0软件分析，计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2检验，P＞0.05为差异无统计学意义，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组阻滞操作时间、起效时间、阻滞成功率比较

两组在操作时间方面，实验组要稍微比对照组花费时间久，差异无统计学意义（P＞0.05），比较两组起效时间，实验组（5.64±1.76）min明显短于对照组（13．29±2．99）min，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1　两组阻滞操作时间、起效时间、阻滞成功率比较

2.2两组镇痛效果满意情况比较

对照组非常满意10例，满意18例，不满意5例，实验组非常满意21例，满意12例，不满意0例，实验组满意率100.00%，明显高于对照组的84.85%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组镇痛效果满意情况比较[n（%）]

2.3两组不良反应发生情况比较

对照组尿潴留5例，恶心3例，呕吐、低氧0例，实验组尿潴留1例，恶心1例，呕吐、低氧0例，实验组不良反应发生率6.06%，明显低于对照组的24.24%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3　两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3　讨论

以往针对膝部以下患者的手术麻醉，都是采用全身麻醉或者椎管内麻醉的方式。随着医疗水平的提高，临床中发现采用下肢神经阻滞的方式其效果要明显优于上述两种麻醉方式[8]。本次研究选择66例需要进行膝部以下手术患者，是因为该手术的成功不仅仅依赖于外科手术，还需要进行康复训练和物理治疗。但是由于术后剧烈的疼痛严重影响到患者的术后康复，特别是针对老年患者[9]，强烈疼痛可能引发患者血液高凝状态，心功能、免疫功能下降，导致患者只能卧床休养。与此同时如果采用全身麻醉或者椎管内麻醉的方式还有可能对老年患者的全身循环系统造成一定影响[10]。加强对患者术后镇痛的处理，不仅能促进患者早日下床功能锻炼，还能抑制患者的应激反应，预防各种并发症。临床中用于缓解全膝关节置换术患者疼痛的方式主要有止痛药物注射、硬膜外镇痛、神经阻滞等几种。

临床中，膝关节以下均由坐骨神经在腘窝分出胫神经和腓总神经支配所有的运动神经[11]，因此这类手术都是采用坐骨神经阻滞、股神经阻滞的方式。但是在长期的临床中发现这种阻滞方式需要摆放患者体位给患者造成一定的痛苦。通过利用超声联合神经刺激仪，在超声引导技术下能够准确地将麻醉药物分布于神经周围，有效保证了阻滞效果。股神经是腰丛神经最大的分支，通过超声引导进行阻滞，在超声视野中神经、血管图像清晰，能够最大限度地减少对血管、神经的损害，有效避免了不良事件的发生[12]。

本次研究同时分析了隐神经阻滞，隐神经是全身最长的皮神经，支配髌骨下方、小腿内侧和内踝位置，但是由于部分患者的隐神经会在腹股沟处发生分离，因此在本次研究中采用选择单独进行阻滞的方式，从术后的结果来看有着良好的阻滞效果与镇痛效果。本次研究中使用了超声联合神经刺激仪的方式，在超声引导下术者可以清晰地了解术中情况，神经刺激仪作为一种局部麻醉设备，用于麻醉过程中监测穿刺针是否接触神经。神经刺激仪通过电磁机器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近神经就会引起神经的去极化，其中的运动神经更加容易去极化从而出现所支配肌肉颤抽，不需要通过穿刺针接触神经产生易感判断。另外，本次研究使用的麻醉药物为利多卡因和罗哌卡因，利多卡因属于临床中常用的局部麻药，作为酰胺类局麻药，对中枢神经系统有着明显的兴奋与抑制作用。当血药浓度较低时，会出现镇痛效果的提高。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，通过抑制神经细胞钠离子通道阻断神经兴奋与传导，对运动神经的组织作用与药物浓度有直接关系，0.75%就能够产生较好的运动神经阻滞作用。肾上腺素不会改变罗哌卡因的组织强度与持续时间，对中枢神经系统有抑制和兴奋的双向作用，另外罗哌卡因能够引起血管收缩，因此有着良好的镇痛效果。有研究显示在猪皮下注射0.25%～0.5%罗哌卡因1 mL后皮肤血流减少，但同等剂量和浓度的布比卡因使皮肤血流量增加，说明使用罗哌卡因具有减少手术创面出血的效果。相关研究显示，中小手术术后切口进行局麻药浸润镇痛，罗哌卡因能够降低术后静脉镇痛和口服镇痛药的用量，并且更加方便。

本次研究结果显示，两组在操作时间方面，实验组手术时间稍长于对照组时间，差异无统计学意义（P＞0.05），比较两组起效时间，实验组（5.64±1.76）min明显短于对照组（13.29±2.99）min，差异具有统计学意义（P＜0.05）。比较两组镇痛效果满意情况，对照组非常满意10例，满意18例，不满意5例，实验组非常满意 21例，满意12例，不满意0例，实验组满意率100.00%，明显高于对照组的84.85%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。比较两组不良反应发生情况，对照组尿潴留5例，恶心3例，呕吐、低氧0例，实验组尿潴留1例，恶心1例，呕吐、低氧0例，实验组不良反应发生率6.06%，明显低于对照组的24.24%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，采用超声联合神经刺激仪引导腘窝坐骨神经、股神经和隐神经阻滞具有操作简单、镇痛起效快、镇痛效果好、不良反应少的优势，对提高患者镇痛满意度、促进医患关系和谐有积极意义，作为一种更好的麻醉选择方式值得临床推广。

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Clinical effects of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve

CHEN HanqiangSUN LifuSHEN Juanping
Department of Anesthesiology,Tongxiang Second People's Hospital in Zhejiang Province,Tongxiang314511,China

R445.1；R614.4

B

1673-9701（2016）12-0116-04

浙江省桐乡市第三批科技计划项目（201403152）

2016-01-29）