2013 ACC/AHA血脂指南发布前后中国患者他汀类药物使用情况的单中心回顾性分析

吴娜琼 郭远林 朱成刚 高莹 刘庚 孙静 董倩 李建军

临床研究

2013 ACC/AHA血脂指南发布前后中国患者他汀类药物使用情况的单中心回顾性分析

吴娜琼 郭远林 朱成刚 高莹 刘庚 孙静 董倩 李建军

目的 2013 ACC/AHA血脂指南的发布对于中国医生他汀类药物处方情况的影响尚无相关研究。本研究旨在调查该指南发布前后心血管科医生对于极高危患者处方他汀类药物的种类及剂量有无发生变化。方法 本研究为单中心、回顾性横断面研究，连续入选2752例于2011年4月至2015年1月在阜外医院住院，并且已在门诊接受他汀类药物治疗（≥4周）的冠心病患者。根据在2013 ACC/AHA血脂指南公布时间之前和之后入院将这些患者分为2组，A组为在指南公布时间之前入院简称“指南前”组，B组为在指南公布时间之后入院简称“指南后”组。分析两组患者应用他汀类药物的种类差别及经过他汀类药物治疗后LDL-C达标情况的差别。结果 两组患者的基线特征无显著差别（A组n=1231，B组n=1521，P＞0.05）。两组间应用他汀类药物的种类构成情况如下：阿托伐他汀的应用比例在两组间保持稳定而且在两组内均占主要类别（A组53.60%，B组50.08%，P＞0.05），但瑞舒伐他汀的应用比例B组明显高于A组（19.53%比10.47%）。两组阿托伐他汀的平均剂量［（18.75±6.66）mg比（18.56±5.06）mg］和瑞舒伐他汀的平均剂量［（10.79±4.38）mg比（10.34±2.72）mg］，均未见统计学差异（P＞0.05）。两组患者应用他汀类药物治疗后的LDL-C平均水平分别为（2.40±0.98）mmol/L和（2.32±0.84）mmol/L，未见统计学差异（P＞0.05）；B组LDL-C＜1.8 mmol/L的患者比例较A组高（27.9%比24.7%，P=0.059）。结论 自2013年ACC/AHA血脂指南公布之后，中国冠心病患者的他汀类药物使用情况及血脂达标情况与之前相比无显著改善，提示中国极高危患者的血脂管理仍有很大的提高空间。

2013ACC/AHA指南；他汀；达标；冠状动脉疾病

自2013 ACC/AHA降低胆固醇指南公布以来，有关他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级和二级预防中的地位越来越受到重视[1]。其中，有关强化他汀疗法（即他汀日剂量的LDL-C降幅≥50%，瑞舒伐他汀20～40 mg/d或阿托伐他汀40～80 mg/d）在极高危患者中的应用推荐尤其受到关注。然而这样的指南推荐是否对临床实践快速产生影响不得而知。本研究旨在调查该指南发布前后心血管科医生对于极高危患者处方他汀类药物的种类及剂量有无发生变化,以及极高危患者的血脂谱改善与否。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选于2011年4月至2015年1月在阜外医院住院确诊的冠心病患者2752例，均已在门诊接受他汀类药物治疗（＞2周）。根据在2013 ACC/AHA血脂指南公布时间之前和之后入院将这些患者分为2组（A组为在指南公布时间之前入院，B组为在指南公布时间之后入院）。根据2013 ACC/AHA血脂指南建议，本研究中所入选的患者均属于确诊ASCVD患者，属极高危患者及能从他汀类药物中获益的人群。

1.2 研究方法 本研究是一项单中心、回顾性横断面研究，对所有入选患者进行人口学资料及临床资料采集，其中高血压定义为血压＞140/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）或正在服用降压药物者；糖尿病定义为空腹血糖＞7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L，或OGTT 2 h血糖＞11.1 mmol/L，或正在应用降糖药物或胰岛素；吸烟定义为正在吸烟或戒烟＜1个月者。同时收集患者的血脂资料如总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.3 统计学方法 统计采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 B组患者平均年龄较 A组大［（58.24±10.02）岁比（57.37±9.77）岁，P＜0.05］，男性比例（B组76.2%比A组73.7%，P＞0.05）、高血压（B组64.3%比A组63.9%，P＞0.05）及糖尿病（B组 27.6%比 A组 27.6%，P＞0.05）、吸烟（B组56.9%比A组55.4%，P＞0.05）比例未见统计学差异，高脂血症比例B组较A组高（B组79.2%比A组73.1%，P＜0.05），见表1。

2.2 两组间他汀类药物构成比的比较 两组患者使用的他汀类药物种类包括辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀。A组使用上述他汀类药物的比例为：辛伐他汀26.55%、阿托伐他汀53.60%、瑞舒伐他汀10.47%、普伐他汀5.16%、氟伐他汀2.18%、洛伐他汀0.80%、匹伐他汀1.24%。B组使用上述他汀类药物的比例为：辛伐他汀 20.78%、阿托伐他汀50.08%、瑞舒伐他汀19.53%、普伐他汀3.76%、氟伐他汀2.43%、洛伐他汀0.67%、匹伐他汀2.75%。上述他汀类药物使用情况两组间的构成比未见统计学差异（P＞0.05）。但与A组相比，B组使用瑞舒伐他汀的比例增加（19.53%比10.47%）；不过阿托伐他汀在两组中的比例无显著变化且均占主要比例（A组53.60%比B组50.08%，P＞0.05）。见图1。

表1 两组间患者基线资料及血脂谱的比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组间患者基线资料及血脂谱的比较［±s，例数及百分率（%）］

注：A组：在指南公布时间之前入院；B组：在指南公布时间之后入院。TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。

组别 例数 年龄LDL-C（mmol/L）A组 1231 57.37±9.77 909（73.7） 789（63.9） 902（73.1） 341（27.6） 684（55.4） 3.99±1.16 1.75±1.16 1.02±0.28 2.40±0.98 B组 1521 58.24±10.07 1160（76.2） 973（64.3） 1199（79.2） 417（27.6） 865（56.9） 3.84±1.10 1.73±1.00 1.05±0.27 2.32±0.84 P值 0.0223 0.1315 0.8583 0.0002 0.9747 0.4368 0.0002 0.5742 0.0186 0.0183（岁） 男性 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）

2.3 两组间他汀类药物使用平均剂量的比较 两组中洛伐他汀及匹伐他汀使用比例低于3%，故对其他五种他汀类药物使用的平均剂量进行了比较。仅辛伐他汀的平均剂量B组较A组增加（24.89 mg比19.18 mg，P＜0.05），其他他汀类药物的平均剂量在两组间均无显著变化，其中阿托伐他汀的平均剂量（A组18.75 mg，B组18.56 mg）小于指南所推荐的40～80 mg/d，瑞舒伐他汀的平均剂量（A组10.79 mg，B组10.34 mg）亦均小于指南所推荐的20～40 mg/d。见图2。

2.4 两组间患者LDL-C达标情况比较 两组平均TC水平［B组（3.84±1.10）mmol/L比A组（3.99± 1.16）mmol/L，P＜0.05］及LDL-C水平［B组（2.32± 0.84）mmol/L比A组（2.40±0.98）mmol/L，P＜0.05］B组较A组低，TG水平两组间未见统计学差异［B组（1.73±1.00）mmol/L比A组（1.75±1.16）mmol/L，P＞0.05］；而HDL-C水平B组较A组高［B组（1.05±0.27）mmol/L比A组（1.02±0.28）mmol/L，P＜0.05］。见表1。B组LDL-C＜1.8 mmol/L的患者比例较A组有升高趋势，但未达到统计学差异（B组27.9%比A组24.7%，P=0.059）。

3 讨论

2013年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）联合美国国立心肺血液研究所（NHLBI）共同发布了降脂治疗的最新指南[1]。该指南的公布在美国及中国均引起了业内广泛关注和争议。其中争议最大的包括强效他汀类药物在极高危患者中的应用，以及取消LDL-C的靶标值。而本研究正是着眼于上述争议点，在中国患者中进行一项单中心、回顾性横断面研究，以2013 ACC/AHA血脂指南在线公布日（2013年11月12日）为切点，对该血脂指南公布之前及之后阜外医院临床医生针对确诊冠心病患者（即指南中所定义的确诊ASCVD患者，属极高危患者）使用他汀类药物的种类和剂量情况进行了比较。

结果发现，该指南发布前后使用他汀类药物的种类构成比没有明显差别，但其中瑞舒伐他汀（属强效他汀）的使用比例在指南发布之后有所增加，而且阿托伐他汀（亦属强效他汀）在指南公布前后均占主要比例。不过，在平均使用剂量方面，除辛伐他汀在指南公布之后有所增加之外，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的使用剂量均没有明显变化，并没有达到该指南所推荐的“强效”剂量（即指南所推荐的瑞舒伐他汀20～40 mg/d，阿托伐他汀40～80 mg/d）。

另一方面，以往的指南中建议将心血管疾病患者的LDL-C降至2.6 mmol/L以下，对于一些高危患者推荐降至1.8 mmol/L以下[2]。而新指南则不再推荐将LDL-C及非HDL-C降到特定的目标值[1]。指南制定专家组表示，目前无任何来自随机对照试验的证据支持临床上将血脂降至上述目标值，因此新指南中不再将LDL-C和非HDL-C目标值纳入冠心病的一级预防和二级预防中。新指南采用他汀治疗的强度来取代LDL-C和非HDL-C的目标值，明确了需要将他汀治疗作为四类人群的一级或二级预防。为降低上述人群发生心血管事件的风险，指南建议根据患者类型启动适当强度的他汀类药物治疗，以降低LDL-C水平。

然而，尽管本指南建议取消LDL-C目标值，但在临床实践中，临床医生更倾向于保留LDL-C目标值，故本研究沿用2011 ESC/ESA血脂指南所提出的针对极高危患者LDL-C目标值＜1.8 mmol/L作为参考目标值[2,3]，对2013 ACC/AHA血脂指南公布前后两组冠心病患者LDL-C达标情况进行了比较，达标率两组之间无明显差别，但新指南公布之后的LDL-C达标率呈增加趋势，可能与瑞舒伐他汀的使用比例增加有关。

中国临床实践与欧美指南之间存在差距，原因是多方面的，包括患者因素及医生因素。中国进行的多项研究显示，他汀类药物使用情况及血脂达标情况均不尽人意[4-6]。DYSIS-China是一项横断面研究[4]，纳入了2012年4月至2012年10月间在全国122个中心接受降脂药物治疗的25 697例血脂异常患者，受试者接受了临床检查并存有接受降脂治疗期间的空腹血脂谱记录，采用Logistic回归分析，基于当前中国指南的分类，评估血脂异常的预测因素。结果发现，不论低危、中危、高危，还是极高危患者，其LDL-C达标率均较低，尤其是极高危患者，LDL-C达标率仅39.7%[4]。朱芸等[6]入选自2006年1月至2007年1月共66家医院门诊65岁以上CHD患者，对其血脂情况进行调查发现，对于老年CHD患者，其中女性、高血压病程（10～30年）、糖尿病病史及血脂异常病史是老年CHD患者血脂不达标的独立危险因素。梁棕等[7]在中国患者进行的小样本研究发现，对心肌梗死合并心衰患者在行PCI术前给予口服40 mg/d阿托伐他汀治疗，能有效降低血清中的炎症因子，增高血清中的炎症保护因子,从而保护心功能。

不过本研究发现，在中国临床实践中自2013 ACC/AHA新指南公布以来高强度他汀类药物的使用并没有显著增加，其中一项因素是基于安全性考虑。HPS2-THRIVE研究[8]是一项全球多中心涉及他汀应用的研究，结果发现中国患者使用辛伐他汀发生肌病的比例较欧美人群高10倍，由此可见他汀的可耐受剂量存在种族差异。

自2013年ACC/AHA血脂指南公布之后，在我国大型心脏中心就诊的冠心病患者的他汀类药物使用情况及血脂达标情况无显著改善，提示我国极高危患者的血脂管理及他汀类药物使用情况仍有很大提高空间。

图1 两组间他汀类药物种类构成比之比较

图2 两组间使用不同他汀类药物的剂量比较

［1］Stone NJ，Robinson JG，Lichtenstein AH，et al.2013 ACC/ AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，2014，129：S1-45.

［2］Catapano AL，Reiner Z，De Backer G，et al.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology （ESC） and the European Atherosclerosis Society（EAS）.Atherosclerosis，2011，217：3-46.

［3］Ray KK，Kastelein JJ，Boekholdt SM，et al.The ACC/AHA 2013 guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults：the good the bad and the uncertain：a comparison with ESC/EAS guidelines forthemanagementofdyslipidaemias2011.EurHeartJ，2014，35：960-968.

［4］Zhao S，Wang Y，Mu Y，et al.DYSIS-China Study Investigators.Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipidlowering agents in China：results of the DYSlipidemia International Study（DYSIS）.Atherosclerosis，2014，235：463-469.

［5］Guo YL，Liu J，Li JJ，et al.A multi-center survey of achieving recommended lipid goals in Chinese patients with coronary artery disease in real world cardiovascular practice.Int J Cardiol，2011，153：211-212.

［6］朱芸，王净，鲍燕，等.老年冠心病患者血压、血糖及血脂达标率的现况调查.中华医学杂志，2011，21：1479-1485.

［7］梁棕，梁转合.不同剂量阿托伐他汀治疗心肌梗死合并心衰患者的效果对比.中国心血管病研究，2012，10：203-205.

［8］HPS2-THRIVE Collaborative Group.HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant：trial design，pre-specified muscle and liver outcomes，and reasons for stopping study treatment.Eur Heart J，2013，34：1279-1291.

Changes of statin use and target achievement in Chinese patients with coronary artery disease affected by 2013 ACC/AHA guideline

WU Na-qiong，GUO Yuan-lin，ZHU Cheng-gang，et al.Division of Dyslipidemia，State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，Fu Wai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100037，China

LI Jian-jun，E-mail：l3901010368@163.com

Objective The impact of 2013 ACC/AHA guideline regarding the treatment of blood cholesterol on real clinical practice has not been investigated in China.MethodsIn this retrospectively cross-sectional study，we enrolled consecutively 2752 patients with confirmed coronary artery disease（CAD）who took statins in outpatient department before they were admitted to the ward in Fu Wai hospital from April 2011 to January 2015. These patients were divided into the two groups according to the admission time before or after online publication date of 2013 ACC/AHA guideline.The situation of different kinds of statins application and the difference of average level of LDL-C after treatment of statins between the two groups were analyzed，the change of the control rate of LDL-C＜1.8 mmol/L in both groups were also analyzed.ResultsThere was no significant difference in baseline characteristics between group A（n=1231）and group B（n=1521）.Importantly，we found that the constituent ratioof different kinds of statins application was significantly different between the two groups（P＜0.05），and the proportion of Rosuvastatin application grew up in group B（19.53%）when compared with group A（10.47%），the proportion of Atorvastatin application kept stable and maintained the most majority in two groups（53.60%in group A，50.08%in group B，P＜0.05）.However，we found that the mean dosage of Atorvatatin［（18.75±6.66）mg vs（18.56±5.06）mg］or Rosuvastatin［（10.79±4.38）mg vs（10.34±2.72）mg］had no significant change between the two groups.Unfortunately，it was found that the average of LDL-C level in each group was higher than 1.8 mmol/L［（2.40±0.98）mmol/L in group A vs（2.32±0.84）mmol/L in group B］，and the control rate of LDL-C（LDL-C＜1.8 mmol/L）in both groups was low，however there was a trend of growing up about the control rate after the announcement of 2013 ACC/AHA guideline（24.7%in group A vs 27.9%in group B，P=0.059）.ConclusionNo much change was found in Chinese patients with arteriosclerotic cardiovascular disease（ASCVD）concerning lipid management including dosage and target achivement in this signle center，samll sample size study，suggesting that there is a great room for the improvement on the treatment of blood cholesterol in China.

2013ACC/AHA guideline；Statin；Target achievement；Coronary heart disease

100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院血脂异常与心血管疾病诊治中心

李建军，E-mail:l3901010368@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．007

R541.4

A

1672-5301（2016）02-0119-04

2015-10-26）