75岁以上老年人两种冠脉搭桥法效果比较

王海平 凤玮 吕振乾 刘晓君 张涛 王刚 周保国

临床研究

75岁以上老年人两种冠脉搭桥法效果比较

王海平 凤玮 吕振乾 刘晓君 张涛 王刚 周保国

目的 比较75岁及以上老年人体外循环和非体外循环下冠脉搭桥术后的相关数据，明确两种手术对患者手术后早、中期的影响（2年内），为临床选择提供经验。方法 比较青岛阜外心血管病医院2010年10月到2013年5月期间接受冠脉搭桥手术的75岁及以上患者围术期及术后随访数据，分为体外循环组42例，非体外循环组68例，比较两组数据有无显著性差别。结果 两组病例术前左心室射血分数［（51.0±6.3）%比（50.0±7.6）%，P=0.427］和左心室舒张末期直径［（52.0±6.1）mm比（51.0±5.7）mm，P=0.752］无明显差别；手术操作时间［（3.7±0.9）h比（3.3±0.3）h，P=0.242］、远端吻合口数［（3.3±0.9）比（3.1±0.6），P= 0.304］、术后住院时间［（10.9±3.1）d比（11.1±3.7）d，P=0.548］无明显差别；术后两组呼吸机辅助呼吸时间［（20.3±5.0）h比（13.8±5.7）h，P=0.038］、ICU居住时间［（87.6±19.2）h比（73.9±17.8）h，P=0.021］、术后输注红细胞量［（1.9±0.4）U比（0.7±0.6）U，P=0.035］及输血浆量［（320±121）ml比（180±88）ml，P=0.012］比较差异有统计学意义。术后3至6个月复查心脏彩超显示，左心室射血分数［（53.0±8.1）%比（51.0±9.6）%，P=0.560］和左心室舒张末期直径［（47.0±11.3）mm比（49.0±10.2）mm，P=0.376］未见统计学差异。两组患者术后1年、2年内心功能分级、全因死亡率、心血管事件再次入院比率未见统计学差异。结论 通过术后早、中期（2年）的临床资料比较，两种冠脉搭桥方法对75岁以上老年人均安全、有效。

冠脉搭桥术；体外循环；非体外循环冠脉搭桥

冠脉搭桥手术已经是心脏外科的常规手术，也是治疗严重冠心病最有效的方法之一。目前中国人平均寿命接近75岁，而且老龄人口逐年增多，老年人接受冠脉搭桥手术的数量也逐年增多[1]。在西方发达国家，80岁以上老年人施行冠脉搭桥手术（coronary artery bypass surgery，CABG）已经占全部冠脉搭桥患者的6%[2]。

国外文献报道，对于年龄＞75岁的老人接受冠脉搭桥手术，年龄是术后效果不良的独立危险因素[3]。冠脉搭桥手术根据是否应用体外循环分为两类，即传统体外循环下冠脉搭桥术（conventional CABG，CCAB）和非体外循环下冠脉搭桥术（offpump CABG，OPCAB）[4]。本研究就2010年10月到2013年5月期间我院75岁及以上老年人冠脉搭桥手术的资料做出总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月到2013年5月期间我院75岁及以上老年人单纯冠脉搭桥手术共计126例，占全部接受冠脉搭桥手术的16%，纳入统计110例（合并室壁瘤切除、瓣膜手术、先天心脏畸形矫治术及利用体外循环非停跳冠脉搭桥患者未纳入统计），术后失访16例。其中接受体外循环下冠脉搭桥的患者42例（38.2%）、接受非体外循环冠脉搭桥手术68例（61.8%）。体外循环组入组者为：①术前和术中根据患者冠状动脉病变情况评估预计非体外循环下完成困难者；②术中循环不稳定，临时改为体外循环。见表1。

1.2 手术方法 所有手术均在全麻下进行，由同一术者实施。体外循环组全身肝素化后经升主动脉和右心房插管建立体外循环，阻断升主动脉后灌注含血冷心肌保护液，心脏停搏后进行大隐静脉桥血管远端吻合，术中鼻咽温度维持在30℃～32℃，远端吻合结束后行左侧乳内动脉与前降支吻合；之后开放升主动脉，心脏复跳后侧壁钳部分钳夹升主动脉完成静脉桥血管近端吻合。非体外循环组全麻成功后全身半量肝素化，应用Octopus心脏固定器，局部固定心脏，完成桥血管远端吻合，之后用侧壁钳部分钳夹升主动脉行桥血管近端吻合。

1.3 统计学方法 数据用SPSS 17.0软件包处理。计量资料用±s表示，采用两组独立样本资料t检验进行均数比较；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组术前一般情况及心脏彩超计算左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期直径（LVDD）未见统计学差异；两组手术操作时间（从切皮到缝皮完毕）（P=0.242）、搭桥数目（P=0.304）、术后住院时间（P=0.548）未见统计学差异。两组病例术后呼吸机辅助呼吸时间（P=0.038）、ICU居住时间（P= 0.021）、输注红细胞量（P=0.035）、输注血浆量（P= 0.012）、住院费用（P=0.036）比较差异有统计学意义。两组病例住院期间共有5人（4.5%）死亡。体外循环组2例患者因多器官功能衰竭死亡；非体外循环组1例患者术后1 d由于突发室颤死亡，1例术后2 d出现脑出血死亡，1例多器官功能衰竭死亡。其余患者均顺利出院。术后3个月复查心脏彩超显示，左心室射血分数和左心室舒张末期直径两组也无明显差别。两组患者术后1年内全因死亡率、心血管事件再次入院比率比较未见统计学差异。术后2年CCAB组和OPCAB组全因死亡率比较未见统计学差异（9.5%比10.8%）；心功能分级（NYHA），再次心血管原因入院人次，心脏彩超显示LVDD、LVEF等结果比较，未见统计学差异。见表2～5。

3 讨论

对于CCAB与OPCAB两种方法，多数人认为在患者没有体外循环高危因素情况下，CCAB提供了良好的手术视野，能够更加精确地进行吻合，远期效果肯定，甚至优于OPCAB组。有荟萃分析也证实了这点[5-8]。一项随访10年的研究也显示，两种方法的再次因心血管事件入院率、死亡率和术后需要介入治疗发生率比较未见统计学差异[9]。

本研究显示，两组手术操作时间（P=0.242）、搭桥数目（P=0.304）无显著差异。搭桥数目方面国外有文章显示70岁以上患者冠脉搭桥数CCAB组明显多于OPCAB组[10]。本研究资料结果与之不同。

表1 两组患者术前一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者术前一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：LVEF：左室射血分数；LVDD：左心室舒张末期直径

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表2 两组患者术后住院期间资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者术后住院期间资料比较［±s，例数及百分率（%）］

术后住院死亡体外循环组 42 3.3±0.9 3.7±0.9 87.6±19.2 20.3±5.0 1.9±0.4 320±121 10.9±3.1 3（7.1） 2（4.8）非体外循环组 68 3.1±0.6 3.3±0.3 73.9±17.8 13.8±5.7 0.7±0.6 180±88 11.1±3.7 1（1.4） 3（4.4）χ2/t值 1.030 -1.175 4.827 3.527 5.378 6.254 -0.654 精确概率 精确概率P值 0.304 0.242 0.021 0.038 0.035 0.012 0.548 0.155 1.000组别 例数 平均远端吻合口数手术操作时间（h）ICU治疗时间（h）术后机械通气时间（h）输注红细胞量（U）输注血浆量（ml）术后住院天数术后脑卒中

表3 两组患者术后3至6个月心脏彩超资料比较（±s）

表3 两组患者术后3至6个月心脏彩超资料比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVDD：左心室舒张末期直径

组别 例数 LVEF（%） LVDD（mm）体外循环组 42 53.0±8.1 47.0±11.3非体外循环组 68 51.0±9.6 49.0±10.2 χ2/t值 0.336 3.961 P值 0.560 0.376

表4 两组患者术后1年资料比较

表5 两组患者术后2年时随访结果比较［±s，例数及百分率（%）］

表5 两组患者术后2年时随访结果比较［±s，例数及百分率（%）］

注：LVEF：左室射血分数；LVDD：左心室舒张末期直径

组别 例数 因心血管事件入院（人次） 全因死亡人数 心功能分级（NYHA） LVEF（%） LVDD（mm）体外循环组 42 18 4（9.5） 2.02±0.28 49.0±5.2 55.0±4.7非体外循环组 68 38 7（10.3） 1.99±0.41 48.0±6.8 57.0±5.5 χ2/t值 2.396 0.017 1.247 1.138 1.025 P值 0.122 0.896 0.660 0.830 0.580

在围术期输血量方面，我们要求当血红蛋白＜80 g/L、红细胞比积＜24%时输注红细胞；术后关胸时手术创面渗血较多，或关胸后引流较多，无明显血凝块，或者化验凝血酶原时间＞正常1.5倍时予以适量血浆输注。本研究不论是红细胞（P=0.035）还是血浆（P=0.012）输注，OPCAB组明显低于CCAB组，与国外研究结果相同[11]。CCAB组术后呼吸机辅助呼吸时间较OPCAB组明显延长，考虑为体外循环引起中枢神经系统损伤导致患者苏醒延迟；患者体外循环后肺水肿和全身炎症反应可能是使用呼吸机时间延长的重要原因。

国外有研究报道，两种方法术后30 d内效果比较未见统计学差异，但术后1年比较OPCAB组效果逊于CCAB组[7，12]。本研究显示，两组术后1年内因心血管事件再次入院人次比较，未见统计学差异（P=0.580）。另外，Angelini等[13]两个随机对照试验结果显示，对于经验丰富的外科医生，应用CCAB和OPCAB具有相同的近、远期效果（随访6～ 8年）。两种研究结果形成鲜明对比，他们的研究没有针对特定年龄段，故与本研究结果不具可比性。

总之，老年人实施冠脉搭桥手术，风险无疑是增加的，对于什么样的患者能够承担手术，目前仍无统一的客观标准，医生多会根据自己的经验做出决定。相对于传统CCAB，OPCAB能明显减少术后机械通气时间、术后住院时间，同时术后脑卒中和房颤的发生率降低也有显著意义[14-16]。但也有一些文献对OPCAB的远期效果表示怀疑[17-21]。需要指出：对于那些没有其他基础疾病、期望良好生活质量的患者而言，不论何种手术方法均会使患者受益。本研究结果显示，75岁及以上老年患者接受冠脉搭桥手术，CCAB和OPCAB均是安全、有效的方法，尽管术后一些观察指标有差别（术后ICU居住时间、呼吸机辅助呼吸时间、输血量），但两种方法术后3个月复查心脏左心室舒张末期直径和射血分数无明显差异；更重要的是术后2年时再次心血管事件入院比率、全因死亡率、心功能分级、超声显示的指标（LVDD、LVEF）均未见统计学差异。

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Comparation of two different methods in coronary artery bypass grafting in 75 years age and older

WANG Hai-ping，FENG Wei，LÜ Zhen-qian，et al.Department of Cardiaovascular Surgery，Qingdao Fuwai Cardiaovascular Diseases Hospital，Qingdao 266034，China

WANG Hai-ping，E-mail：qdfwwhp@sina.com

Objective To compare the early and middle outcomes（2 years postoperation）in 75 years age and older population undengoing coronary artery bypass grafting（CABG）with and without cardiopulmonary bypass（CPB）.MethodsFrom 2010 to 2013，CABG was performed in patients，including 42 with CPB（conventional CABG，CCAB）and 68 without CPB（off-pump CABG，OPCAB）.The outcomes were compared between two groups.ResultsNo significant difference was found in preoperative left ventricular ejection fraction［（51.0±6.3）% vs（50.0±7.6）%，P=0.427］，left ventricular end-diastolic diameter［（52.0±6.1）mm vs（51.0±5.7）mm，P= 0.752］，operation time［（3.7±0.9）h vs（3.3±0.3）h，P=0.242］，postoperative in-hospital stay［（10.9±3.1）d vs（11.1±3.7）d，P=0.548］，and bypass grafts［（3.3±0.9）vs（3.1±0.6），P=0.304］in two groups.Average ventilator［（20.3±5.0）h vs（13.8±5.7）h，P=0.038］，intensive care unit stay［（87.6±19.2）h vs（73.9±17.8）h，P=0.021］，red cell transfusion［（1.9±0.4）U vs （0.7±0.6）U，P=0.035］，and blood plasma transfusion［（320±121）ml vs（180±88）ml，P=0.012］had significant difference between two groups.3 to 6 months after operation，there was no significant difference in postoperative LVEF［（53.0±8.1）%vs（51.0±9.6）%，P=0.560］，LVDD［（47.0±11.3）mm vs（49.0±10.2）mm，P=0.376］.Within 1 years after surgery，no difference were found in readmission rate of cardiovascular events and all cause mortality in two groups.ConclusionIn 75 years age and older，CCAB surgery and OPCAB surgery are same safe and effective methods in early and middle outcomes（2 year after operation）.

Coronary artery bypass grafting；Cardiopulmonary bypass；Off-pump Coronary artery bypass grafting

266034 山东省青岛市，青岛阜外心血管病医院心脏中心

王海平，E-mail:qdfwwhp@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．022

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0172-04

2015-08-13）