PBL与SSP相结合的教学模式在八年制医学生普外科临床见习教学中的应用评价

霍雄伟，高燕凤，尚亚飞，魏光兵，孙学军

西安交通大学第一附属医院:1普通外科；2麻醉科，西安 710061；3西安市中心医院普通外科，西安 710004



PBL与SSP相结合的教学模式在八年制医学生普外科临床见习教学中的应用评价

霍雄伟1，高燕凤2，尚亚飞3，魏光兵1，孙学军1

西安交通大学第一附属医院:1普通外科；2麻醉科，西安 710061；3西安市中心医院普通外科，西安 710004

目的 探讨八年制临床医学专业学生在普通外科见习教学中以PBL与SSP相结合的教学模式的应用及其效果分析。方法 以西安交通大学第一附属医院普通外科见习的八年制临床医学专业40名学生为研究对象，将其分成试验组和对照组，每组20人，以急性阑尾炎为切入点，试验组采用以PBL与SSP相结合的教学模式，对照组采用LBL教学方法，两组学生通过统一试题考核及反馈问卷调查的方式来评价教学效果。结果 试验组考核成绩及满意度明显高于对照组，采用PBL与SSP相结合的教学模式可以提高见习教学的效果。结论 PBL与SSP相结合的教学模式增强了学生学习的动力，提高了学生学习的兴趣和解决实际问题的能力，通过理论知识与实践的结合培养了学生的临床思维，为医学生成为一名合格的医师奠定了基础。

PBL教学；SSP教学；普外科；临床见习

临床见习是医学理论应用于临床实践的第一步，是医学生学习的重要阶段。以教师讲授为主的传统教学模式已无法满足现代教学见习的需要。如何在短暂的见习过程中，充分调动学生积极性，使其主动学习，是目前教学工作中的难点之一。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是1969年由美国的神经病学教授Barrows首创，目前已成为国际上流行的一种教学方法。在医学教育中它是指以临床问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，从而激发学生学习动力并引导学生掌握学习内容。根据相关文献，教学效果较传统的以授课为基础的教学方法（lecture-based learning，LBL）确切［1］。标准化病人（standardized patients，SP），是由美国的Barrow［2］于1964年首先提出，又称为模拟病人（simulate patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人实际临床问题的正常人或病人。早期多用于临床技能的考核，但SP本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。SP教学法在许多教学单位已经取得了很好的成效。但是，由于有时在安排的课时内很难找到合适的病人作为教学对象，以及学生多、病员少的情况，病人很难接受多个学生逐个地进行病史询问和体格检查，往往还会产生抵制情绪，因此，不可能让每个学生在具体病例中得到锻炼，而且招募培训SP仍需时间经费。我们在临床教学中采用学生标准化病人（student as standardized pat-ient，SSP）模式，让学生来模拟病人，可以很好地解决SP的问题。我们在见习课过程中采用了PBL与SSP相结合的方法，取得了事半功倍的效果。

1　研究对象与方法

1.1研究对象

在西安交通大学第一附属医院2009级的临床医学专业八年制学生中随机选取两个班，一个班为试验组，另一班为对照组。每组各为20人，共40人。

1.2研究方法

教学内容为外科学急性阑尾炎章节。试验组采用PBL与SSP相结合的教学法，对照组采用传统教学法。

PBL与SSP相结合的教学法具体方法为:把20名学生分成4个组，在前一次见习课结束时，由教师及助教模拟患者就诊时场景，通过幻灯介绍病例并提出问题:患者女，24岁，以“腹痛1天”主诉入院。查体:生命体征平稳，右下腹压痛阳性。该患者考虑什么诊断？需与哪些疾病相鉴别？如需进一步确诊，尚需何种检查？可能的治疗方法有哪些？可能的病因有哪些，为什么？腹痛的特点有哪些？诊断时应注意什么？然后教师介绍参考书目及查找文献的方法。学生查找资料，开展自主学习（主要是在课下进行）。见习课上各组学生推选代表发言，组内成员可以补充、阐述其对问题及所选病例的看法，各组之间可以辩论，教师针对具体的情况可作必要的诱导和补充，启发学生思考，避免学生偏题。由教师对一些共性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处，提出今后改进的方向。随后各组学生推选一名SSP模拟病人就诊时的表现，其余学生对该SSP进行补充或提出意见，最后教师进行总结述评。

传统的教学方法为:按照急性阑尾炎的病因、病理、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗及预后的顺序，全部由教师课堂讲授，病例分析亦由教师讲解，学生提问。

1.3考核与反馈

1.3.1考核成绩 以百分制计，在下次上课时考核该章节重点内容（70分），病例分析（30分）。两组采用统一试题。

1.3.2满意度评价 见习结束后发放满意度调查表，了解学生对教学方法的满意程度。满意程度按满意、一般和不满意三级进行评定。并且通过座谈会的方式评价教学效果。

1.3.3学生对PBL与SSP相结合的教学方法的评价

采用自行设计的PBL与SSP相结合教学法的调查问卷，共6个项目，分为是和否两级评判标准。见习结束后，向试验组学生发放调查问卷，了解学生对PBL与SSP相结合教学方法的评价。

1.4统计分析

所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，学生考试成绩用均数±标准差（±s）表示，两组间考试成绩的比较采用t检验，满意度的比较采用秩和检验（Mann-Whitney U检验），课后复习情况的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1研究对象的一般情况

此次所调查学生的年龄范围20～21岁，平均年龄（20.5±0.51）岁，男女比例1∶1。

2.2学习成绩的比较

对于学习效果，试验组考核成绩（91.26±5.69）高于对照组（84.53±4.81），尤其在反映临床综合能力的病例分析题方面，试验组优势明显，差异有统计学意义（P＜0.01）（如表1所示）。

表1　两组考核成绩比较

2.3课后满意度调查和反馈结果

试验组满意度较对照组为高，差异有统计学意义（Z=-3.494，P＜0.001）。根据反馈调查，课后考前复习的人数，对照组明显较试验组高（χ2=19.798，P＜0.001），对于复习的必要性，对照组课后复习的学生中多数人认为“课后部分内容记忆不清需复习”，而试验组未复习的学生中多数人认为“课堂学习效果好，记忆清楚”。但学生反映花费的学习时间则试验组较对照组长（如表2所示）。

表2　课后满意度调查及课后复习情况比较

2.4学生对PBL与SSP相结合教学模式的评价

绝大多数学生认为PBL与SSP相结合教学模式能提高自身学习兴趣、学习主动性和积极性、自学能力；能够加强理解记忆；培养临床思维能力；培养团队协作精神、促进师生互动（如表3所示）。

表3　PBL与SSP相结合教学法问卷调查结果（n=20）

结合考核成绩及反馈调查结果可以看出:PBL与SSP相结合教学模式明显优于LBL模式。

3　讨论

传统的临床见习教学很大程度上是大课的重复，教师机械地采用LBL教学模式传授知识，按照每个疾病的病因、分类、临床表现、诊断、治疗等再一次孤立地灌输给学生，忽略了学生自主学习的能力和综合能力的培养，导致学生缺乏学习兴趣，不能很好地掌握知识，课后还需花费大量的时间死记硬背，影响临床见习效果。而且患者就诊时不可能按照教科书式的来提供病史，诊断疾病时需反教科书式的逆向思维。八年制医学教育是我国为适应21世纪医药卫生事业需要而确立的一种培养高层次临床医学人才的新学制。八年制医学教育需要培养具有宽厚人文社会科学和自然科学知识、扎实的医学理论知识基础、较强临床能力、较大发展潜力、较高综合素质的临床医学专业高层次人才［3］。为了适应八年制医学教育的要求，就必须改革现有的传统“填鸭式”的教学模式。

PBL教学模式目前已成为西方医学院校中最主流的教学模式，也逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势。OnyonC等［4］对PBL教学模式进行回顾分析，认为其教学效果优于LBL。与传统的医学教育模式相比，PBL教学模式在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别，其优越性主要有以下方面:①PBL教学法创设了“问题的情景”，把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，注重启发诱导学生，学生的学习过程通过解决问题来掌握隐含于问题背后的科学知识。形成解决问题的技能，即形成自主学习的能力，为培养学习者的终身学习能力打下了基础［5］；②通过PBL教学法能培养学生综合素质，学生之间通过协作学习培养了团队精神，锻炼了语言交流能力；③PBL教学模式体现为以学生为中心。教学中教师通过组织学生讨论，可以及时了解学生学习中存在的问题，使一些普遍存在的问题通过点拨得到及时解决，同时还能针对每个学生的特点做到因材施教，学生在完成每次基于解决问题教学的同时，也完成了知识的再现，通过问题的强化明确了教学的重点和难点，学生对课程的满意度增加。PBL包括三个方面的教学目标:①获取基本知识体系；②获取运用知识处理病人的能力；③获取新知识，拓展知识外延，解决新问题的能力［6］。这正是21世纪对人才培养的要求。同时，它打破了传统的LBL教学模式，打破基础理论知识的完整性，使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例的诊断为中心进行发散思维和横向思维，真正做到基础知识和临床知识的融会贯通。该研究结果发现，试验组学生的病例分析题的成绩明显高于对照组，体现了PBL教学对临床思维能力提高的价值。同时，研究结果发现两组学生理论考试成绩无明显差异，反映出了PBL教学中过分强调临床能力的训练，并未强化基础知识的巩固，这需要在以后的教学中不断完善。

在临床实习阶段采用PBL法，是缩短从知识到能力转化过程的有效途径。但韩述岭等［7］认为PBL在教学实践活动中仍存在一些问题:①由于采用单一病例，不能囊括同一疾病的所有方面，使学生掌握的知识局限于当前病例，过于片面；②课程需要时间延长；③部分学生可能会将注意力过多地集中在猜测病情答案中而忽略该节课重点内容；④国内学生习惯于传统的灌输式教学方式，使得学生对新的教学方式很不适应。解决上述问题的最好办法就是让学生到病房接触实际患者，让基础理论知识与临床实践有机结合。但是由于在安排的课时内很难找到合适的患者作为教学对象，以及学生多、患者少的情况，患者很难接受多个学生逐个地进行病史询问和体格检查，往往还会产生抵制情绪，因此，不可能让每个学生在具体病例中得到锻炼。而SP教学法可以解决上述问题，并且在许多教学单位已经取得了很好的成效。但是招募培训SP仍需时间经费。我们在临床教学中采用SSP模式，让学生来模拟患者，可以很好地解决SP的问题，加深学生对课堂内容的理解记忆，我们从两组学生课后考前需要复习的人数（试验组2人，对照组16人）就能说明PBL与SSP相结合的教学模式课堂学习效果明显优于LBL模式，学生对知识点记忆得更加清楚。PBL与SSP相结合的教学模式首先通过PBL模式学习后，学生对该疾病已经有了一定的认识，再让他们模拟患者，一方面可以加深其对疾病的理解，另一方面通过其他学生的补充及提问，可以使大家对该疾病的临床表现及鉴别诊断有了深刻了解，最后由教师针对学生在讨论及模拟中出现的问题逐一点评，使学生全面掌握该类疾病。我们对在普外科临床见习的八年制医学生大胆尝试PBL与SSP相结合的教学模式，体会到该教学模式的优点主要有以下四方面:第一，显著提高了学生的学习兴趣。学生由被动型学习转变为主动型学习，充分发挥了学生的主体作用，尤其是通过自己模拟病人，充分调动了他们的学习积极性和主动性；第二，能够提高学生的综合能力。学生对掌握的临床知识的实际应用能力明显提高，加强了临床思维能力的培养。此外，对学生文献检索能力、归纳总结能力、逻辑分析和口头表达能力以及沟通协作能力也都有明显的帮助；第三，能够活跃课堂气氛、培养学生的团队协作精神。学生从大量枯燥的、需要背诵的医学知识中解放出来，在课堂上营造出积极、自由、轻松愉快的学习环境，使学生们通过积极的课上和课下交流，轻而易举地获得来自教师和其他学生的信息；第四，可使教学相长，教师在教学过程中，摈弃了传统枯燥的理论教学，可以充分利用自己的临床分析和判断能力，不断提高对课堂教学的把握能力，达到对临床教学能力的提高。

总之，将PBL与SSP相结合的教学模式试验性地应用于临床见习的八年制医学生普外科的教学工作中，取得了令人满意的教学效果，并深受学生的欢迎。但是在临床教学运用过程中也暴露了不少问题亟待解决:PBL与SSP相结合的教学模式需要大量课时或占用学生大量课余时间，而且带教教师需要具备丰富的临床经验及扎实的基础理论知识，才能很好地解答学生的困惑等。今后我们将会在时间安排、问题设计、典型病例、多媒体等方面进一步优化，为培养高素质的医学人才作出贡献。

［1］Zhang YQ，Zhou L，Liu XY，etal.The Effectiveness of the Problem-Based Learning Teaching Model for Use in Introductory Chinese Undergraduate Medical Courses：A Systematic Review and Meta-Analysis［J］.PLoSOne，2015，10（3）：1-24

［2］Bokken L，Van Dalen J，Rethans JJ.Performance-related stress symptoms in simulated patients［J］.Med Edu，2004（38）：1089-1094

［3］王德炳，殷晓丽.关于八年制医学教育的思考［J］.中华医学教育杂志，2013，33（3）：321-325

［4］Onyon C.Problem-based learning：a review of the educational and psychological theory［J］.The Cnical Teacher，2012，9（1）：22-26

［5］董樑，苏蕴，陈祎（馬風），等.问题导向学习对长学制医学生自主学习能力的影响［J］.上海交通大学学报：医学版，2012，32（6）：801-804

［6］彭慧霞，陈茜，蔡东阁，等.PBL教学法在妇产科临床实习教学中的应用研究［J］.中国医学教育技术，2015，29（3）：336-339

［7］韩述岭，刘晓丹，李国新.PBL教学法在临床八年制专业普外科教学中的应用［J］.医学信息，2010（6）：1554-1555

Application of PBL teaching combined w ith SSPmode in general surgical teaching practice in eight-year program

Huo Xiongwei1，Gao Yanfeng2，Shang Yafei3，Wei Guangbing1，Sun Xuejun11Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；2Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；3Department of General Surgery，Xi'an Central Hospital，Xi'an 710004，China

Objective To explore the application and outcome of problem-based learning（PBL）combined with student as standardized patient（SSP）in clinical practice of general surgery for eight-year clinicalmedicine program.M ethods We recruited 40 eight-year clinical medicine program students doing clinical practice at the Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University.They were divided into two groupswith 20 in each：experimental group taughton the topic of acute appendicitis with PBL+SSP mode and control group taught with lecture-based learning.The teaching outcomes in the two groupswere evaluated by a uniform test and a questionnaire survey.Resu lts

The students in PBL+SSP teaching group had a significantly higher score in the test and they exhibited greater satisfaction about the PBL+SSP teaching pattern.The teaching effectwas improved.Conclusion

PBL+SSP teaching method can increase students'learning motivation and interest，promote their ability to resolve practical problems，and cultivate their clinical thinking via the combination of theoretical knowledge with practice.It lays foundation for students to become qualified clinicians.

problem-based learning（PBL）；student as standardized patient（SSP）；general surgery；clinical practice

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0336-04

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603028

陕西省科技攻关项目（S2012SF2512）

2015-11-09

霍雄伟（1973-），男，陕西绥德人，副主任医师，博士，主要研究方向:胃肠肿瘤诊断与治疗，外科学教学。

高燕凤（1976-），女，河北保定人，副主任医师，博士，主要研究方向:肝脏缺血再灌注损伤与防治，麻醉学教学。E-mail:gaoyf 2009@126.com