关于外科住院医师模块化手术训练的研究

赵　宁，张忠涛，赵春燕，苑　著，王迪凡，郑　玉，孙海涛，王　今

首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050



·临床教学·

关于外科住院医师模块化手术训练的研究

赵宁，张忠涛，赵春燕，苑著，王迪凡，郑玉，孙海涛，王今

首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050

目的 探讨住院医师规范化培训中外科手术操作能力的培训方式。方法 连续两年对首都医科大学附属北京友谊医院住院医师规范化培训基地的外科学员共83人进行模块化手术训练，其中博士5人、硕士21人、学士57人，部分学员具有执业医师资格，训练内容涉及外科手术操作的基本功及模拟手术练习。共分为2个层次、6个模块、19个项目，所有学员在课程前后分别进行摸底考核和结业考核，进行成绩分析及学员反馈。结果 全体学员结业考核的平均成绩、合格率、优秀率均显著高于摸底考核；不同学历、有无执业医师资格两个因素并未显著影响考核成绩；学习需求程度高低依次为腔镜操作模块、基本手术技能模块、模拟腹部手术模块；课程好评率77%。结论 在外科住医院医师规范化培训中，需要专门的课程体系用于提高手术技能，模块化手术训练是较好的教学模式，可以提高外科住院医师的手术操作能力，具有良好的发展前景。

模块化手术训练；模拟手术训练；住院医师规范化培训；外科教学

外科学是依靠手术方法治愈疾病的临床医学。作为外科医师，手术技能是最重要的临床技能。没有过硬的手术操作能力，即使具备良好的思维能力、表达能力、沟通能力、协作能力，也不会是一名合格的外科医师。如何对住院医师进行系统、规范、有效的手术技能训练，是外科住院医师规范化培训的重要环节。

1　研究资料

1.1研究对象

首都医科大学附属北京友谊医院住院医师规范化培训基地2013级、2014级连续两年的外科学员83人，其中博士5人、硕士21人、学士57人，有执业医师资格13人、无执业医师资格70人。

1.2训练内容

涉及外科手术操作的基本功及模拟手术练习，全部课程设计为2个层次、6个模块、19个项目（如表1所示），具有以下设计原则:①小班授课。每名教师对应不超过5名学员，每名学员使用一套器材；②场景模拟教学法。在高仿真的环境中进行手术技能训练；③固定师资。每个训练模块有固定的带教教师，且全部师资来自既往参加全脱产教学的骨干力量，足以保证教学质量；④标准化训练。每个训练模块有固定的训练项目，每个训练项目有标准化的训练流程，便于在教学中统一标准；⑤分层递进训练。通过初级模块的学习，才能进入高级模块学习。

表1　模块化手术训练的课程设计

1.3测试方法

所有学员在课程前后分别进行摸底考核和结业考核，选用相同的测试项目获得成绩。测试成绩为百分制，60分及以上为合格，90分及以上为优秀。用以评估训练效果。

1.4统计方法

以SPSS19.0软件进行统计学分析，用均数±标准差描述考核成绩，用卡方检验对测试成绩的影响因素进行分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.5反馈方法

在课程结束后向全体学员发放调查问卷，请学员对课程效果进行反馈，选择最需要的训练模块，以及对课程整体进行好、中、差的评价。

2　结果

2.1测试成绩

全体学员的平均成绩、合格率、优秀率三项指标，结业考核均高于摸底考核，差异有统计学意义（如表2所示）。

表2　摸底考核和结业考核成绩统计

2.2测试成绩的影响因素

分析学历、执业医师资格两个因素对测试成绩的影响。不同学历学员的平均成绩，在摸底考核中博士＞学士＞硕士，在结业考核中硕士＞博士＞学士，但差异均无统计学意义（如表3所示）。有执业医师资格者与无执业医师资格者的平均成绩，在摸底考核中无执业医师资格者＞有执业医师资格者，在结业考核中有执业医师资格者＞无执业医师资格者，但差异均无统计学意义（如表4所示）。

表3　学历对测试成绩的影响

表4　医师资格对测试成绩的影响

2.3学员反馈

训练模块需求程度排名前三位的是:腔镜操作模块（48%的学员选择），基本手术技能模块（22%的学员选择），模拟腹部手术模块（17%的学员选择）。课程好评率77%。

3　讨论

3.1模块化手术训练内容的设计

外科手术操作是由一系列相对独立、又互有联系的操作项目构成的，无论院校教育、毕业后教育还是继续教育，都是外科临床教学的重点，也是教学的难点。应用模拟教学系统进行外科手术训练是普遍采用的教学方法［1-2］。将复杂的手术操作项目按照其实际发生的场景和相互关系组合成若干“操作模块”，便于理论讲解和操作技巧两方面进行教学。

该课程共有6个操作模块，其设计思路如下:①“无菌术模块”的内容是手术前必须的准备，涉及手术人员的消毒和手术区的消毒准备操作，需要在高仿真手术室的教学场景中才能达到教学效果［3］；②“基本手术技能模块”包含了开放手术的基本功，如“打结”和“缝合”，等，再复杂的手术也是由这些基本技能构成的，在教学中可以使用常规手术器材、打结器、缝合模型等设备进行训练［4-5］；③“伤口处理模块”的基础是“换药”，在此基础之上才有“拆线”、“拔除引流物”等操作的完成，目的都是检查愈合情况、清洁伤口、促进愈合；④“模拟门急诊手术模块”包含了几个常见的门急诊手术和操作，是前面三个模块的综合练习。除了要在相似的教学场景下进行，操作项目之间，如清创缝合术和切开引流术的学习要点也存在一定的相关性［6］；⑤“模拟腹部手术模块”以普通外科最为常见的三个手术“胃穿孔修补术”、“阑尾切除术”、“小肠切除术”为训练项目，使用实验动物（家兔最为常用）能够达到良好的教学效果；⑥“腔镜操作模块”主要指腔镜手术基本功的训练，需要使用腔镜训练器进行教学。此模块的设计符合普通外科、胸外科、泌尿科等专业的临床教学需要［7］。国外的研究也证实模拟腔镜训练可以提高临床医师的腔镜手术操作能力［8］。

该课程还采用了“分层”设计的理念［9］，前三个模块为初级训练模块，后三个模块为高级训练模块。在教学实施过程中，所有学员先经过初级模块的训练，再进行高级模块的训练，前者是后者的基础，后者则是前者的综合和提高。这样的课程设计必然有助于对外科手术技能的理解和掌握。

3.2模块化手术训练的实施条件

作为操作类课程，模块化手术训练的实施条件不同于其他形式的课程，对于教学场地、训练器材、教案设计、人员配置等要素均有很高的要求。

首先是“硬件”的要求，手术技能训练一定要在高度仿真的教学场景中进行。比如模拟手术室［10］要有更衣间、刷手区、手术间的功能分区，手术间要有无影灯、手术床、器械台、手术器材的硬件条件；手术转播设备会在教学中起到很大的作用［11］；手术器材的种类和数量也要符合操作训练的要求，保证每名学员都有操作器材可用。

其次是“软件”的要求，主要指教案设计，包括授课内容和上课流程的安排。对于操作类课程的每一项内容，均有教师示范、学员练习和课堂测试三个时间段，缺一不可。教师示范是为了给学员展示标准的操作过程；学员练习应占用课堂的主要时间，这样才符合操作类课程的特点，同时教师进行巡回指导、纠正学员的错误；课堂测试目的是检验学员掌握的程度，教师要进行适当的点评以巩固教学效果。

第三是“人员”的要求，包括教师和器材管理员。教师的人选要有一定的年资和足够的教学经验，并且在教学安排上相对固定训练模块，这样能够保证教学效果的一致性。器材管理员在操作类课程中也非常关键，其作用如下:①课前准备器材、布置场地；②协助课程进行，保证器材的正常使用；③实验动物的准备、麻醉、固定、备皮、尸体处理，等；④课后对器材进行清点、整理和维护，保持实验室的环境。

3.3模块化手术训练是手术操作能力提高的独立因素

从该研究的数据中可以看到，通过模块化手术训练课程的学习，学员整体的操作能力有显著提高，这也是可以预测的结果。但是，同期学员的学历不同、部分学员具有执业医师资格，这些因素可能使得学员的操作能力有所差异，从而对测试成绩产生影响。然而，通过对不同学历、有无执业医师资格的测试成绩进一步分析，并未得出测试成绩差异有统计学意义的结论，模块化手术训练课程本身成为手术操作能力提高的独立因素。由此可以看出住医院医师规范化培训外科学员既往接受的手术操作训练是不足的。

分析原因如下:①目前国内医学院校《外科学总论》见习课的教学是医学生在本科阶段进行外科手术训练的惟一课程。时间安排上，五年制学生在第6学期进行，长学制学生在第7学期进行。尽管《外科学总论》见习课延续一个学期，教学内容也涉及模块化手术训练课程的主要项目，但距离住院医师规范化培训至少间隔了两年以上，因此学员的外科操作能力几乎回到了原点。如果既往课程的学习有效，则不会产生摸底考核成绩到结业考核成绩显著提高的结果；②外科学研究生的培养计划中并没有以提高手术操作能力为目的的课程安排，因此不同学历之间的测试成绩差异没有统计学意义；③执业医师资格考试针对从事所有专业的医学毕业生，指导了医学院校毕业考试的改革［12］。执业医师资格考试的技能考核项目中虽然有一部分外科操作，但是并不能对外科手术操作能力进行有效的促进和评估；④住院医师规范化培训安排了相应的岗前培训，在某些操作项目上如“刷手”会有显著的效果［13］，但是对于复杂的外科手术操作训练，还是难以有足够的时间进行培训以真正提高操作技能。

3.4模块化手术训练的发展前景

通过模块化手术训练的学习，尽管学员整体的手术操作能力有了显著提高，但依然存在培训内容较多、课时相对较少、学员自由练习的时间不充分，导致某些内容学员仍不能熟练掌握。另一方面，根据该研究的结果可以看出，不同学员对不同训练模块的需求程度不一致。这就需要对课程的整体设计进行相应的调整，不对所有模块进行全员培训，而是根据学员需求进行“个体化”训练，才能用有限的教学资源获得最大的教学效果。尤其“腔镜操作模块”是学员需求程度最高的，也符合临床工作的现状，应该在今后的课时安排中占有更高的比例。国内有些医院甚至开展了“机器人手术教学”［14］，也会成为将来腔镜训练的发展方向。而且，对于腔镜训练的每一个操作项目，应该制定更精准的训练计划和考核指标，使模拟训练能够为提高手术技能做出实质性的贡献。

综上所述，在外科住医院医师规范化培训的过程中，需要专门的课程体系用于提高手术操作能力，模块化手术训练是较好的教学模式，具有良好的发展前景。

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M odu lar operation training of surgical residents

Zhao Ning，Zhang Zhongtao，Zhao Chunyan，Yuan Zhu，Wang Difan，Zheng Yu，Sun Haitao，Wang Jin
Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

Objective To discuss training methods of surgical operation ability in standardized resident training.Methods Totally 83 surgical students received modular operation training at the Standardized Resident Training Base of Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，for two years.They include 5 with doctor's degree，21 withmaster's degree and 56 with bachelor's degree.Some of them have qualification of medical practitioner.The training involved both basic skills of surgical operation and simulation operation practice with two levels，six modules and nineteen items.All the students had pre-training baseline examination and post-training conclusion examination.Score analysis and student feedback must be needed.Results The average score，pass rate and excellence rate in baseline assessment were all significantly higher than the indicators of graduation assessment.Neither record of formal schooling nor qualification of medical practitioner impacted examination results significantly.Learning needs were in the order of laparoscopic operation module，basic operation skills module and simulation abdominal surgerymodule.The favorable rate of course was77%.Conclusion Special course system can be used to improve the operation skills in standardized resident training. Modular operation training can improve the operation ability of surgery residents and has a promising prospect as a teachingmodel.

modular operation training；simulated operation training；standardized resident training；surgical teaching

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0329-04

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603026

2013年北京市卫生计生委住院医师规范化培训质量提高项目“外科住院医师模块化手术训练”（2013029）

2016-02-14

赵宁（1974-），男，北京人，副主任医师，硕士，主要研究方向:甲状腺和甲状旁腺外科的临床诊治与教学研究。

王今（1969-），男，北京人，副教授，博士，主要研究方向:普通外科胃肠疾病的临床诊治及教学科研。

电话:13901137870；E-mail:iamwang_jin@sina.com