改良案例教学法在内分泌科住院医师规范化培训中的应用

董　鹏，张春虹，王俊宏，吴娟娟

西安交通大学第二附属医院，西安 710004



改良案例教学法在内分泌科住院医师规范化培训中的应用

董鹏，张春虹，王俊宏，吴娟娟

西安交通大学第二附属医院，西安 710004

在介绍案例教学法特点的基础上，对案例教学法进行改良，并结合内分泌科特点，提出应用改良案例教学法在内分泌代谢专业住院医师规范化培训中的具体实施形式与内容，以提高培训效果。

案例教学法；内分泌；住院医师规范化培训

住院医师规范化培训是培养合格医师的必要途径，在欧美国家已有成熟的培训体系及丰富的操作经验，我国的住院医师培训近年来在国内也广泛实施。培养住院医师分析、解决问题的能力，是规范化培训需要解决的主要问题。临床医师的培养有其特殊性，将所学的知识通过临床实践转变为熟练的技能是培养的主要目的。为保证医师规范化培训的有效完成，合理使用教学手段是一条重要的途径，它有利于促进医师有效地掌握技能，促使带教医师以更丰富的方法有效地进行培训。

内分泌代谢学科是内科学的重要分支。由于我国人民生活水平的提高，代谢疾病的发病率上升明显，在医学教学中的地位与日俱增。住院医师规范化培训后最终掌握解决及分析问题的能力，熟练应用正确的临床思维及治疗技术，是医师规范化培训的最终目的。

案例教学法是一种经典的教学方法，教师通过对教学内容的选择，对学生进行案例的分析讨论。案例教学对于临床医师的规范化培训具有重要的作用，能够形象并且直观地讨论需要解决的问题，能有效调动医师的主动性。临床医学有其特殊性，带教教师的经验通过具体的案例能够有效地传承给住院医师。但案例教学的互动性尚有不足，学生创新性的见解未能充分挖掘。因此，在具体的带教过程中对案例教学法进行适当的改良尤为必要。

1　案例教学法及内分泌住院医师规范化培训的特点

案例教学法是用典型的案例引导学生进行学习的方法。案例教学的基本实施过程包括:教师根据课程、教学内容及目标，选择适当案例，学生对这些案例进行阅读、解析、查阅文献，然后进行讨论；教师对学生的讨论进行指导、总结，促进学生提出、分析、解决问题［1］。

内分泌科是内科的重要分支及组成部分，学科发展快速、内容多样，牵涉身体系统较多，诊断及治疗过程复杂，疾病的诊断对新兴的检验、影像技术较为倚重，病情变化较为抽象，多伴有全身各组织及器官的异常表现。相较于内科学的其他分支，理论课时安排少，内容较为抽象，通过课堂讲授方式学生无法在短时间内予以掌握。

由于学科的特点，带教教师为培训医师选取经典的疑难及罕见疾病进行讲解十分必要，将枯燥的医学基础理论与分散的知识有机地进行结合与总结，把临床经验贯穿其中，使培训医师能对具体的疾病诊断及治疗的流程、方法、手段有深入理解，对诊断及治疗思路及技能的应用有一定促进。

医师规范化培训阶段是成为合格医师的必由之路，是将理论与实践进行结合，转化为临床思维及技能，并熟练掌握、应用临床技术的重要阶段，也是成为一名合格医师的基础及重要成长阶段。

2　内分泌医师规范化培训中案例教学的内容及形式改良

案例教学法是用典型的案例引导学生进行学习的方法。具体的改良措施如下:

2.1案例教学法借用PBL教学法的技巧进行改良

PBL教学法在临床教学中已广泛应用，对于发挥学习者的主观能动性有积极的作用。教师扮演的角色不是教学的引导者，而是学生解决问题的协助者。学生自主学习，自己寻找问题的答案，学习方法从细节入手，自行发现问题，然后解决问题。

案例教学中教师仍然是引导者，教师始终在掌握学生的学习方向，同时鼓励学生发现问题、解决问题。但两种方法均使教学工作由教师为中心转向以学生为中心［2］。医师规范化培训过程中，案例教学借鉴PBL教学法中的一些实用技术，对于常见的内分泌代谢疾病，从培训医师管理的住院患者中选取典型、疑难病例，进行适当的处理，作为案例。

比如:对一例糖尿病酮症酸中毒患者，先由主管该案例的培训医师进行病史、查体及检查结果的介绍，其他培训医师充分了解案例。向每个规培医师提出需要解决的问题，比如须进一步完善哪些结果，不同的培训医师带着问题进行不同分工，通过讨论、查阅资料、使用网络数据库完成解决治疗的方案，同时归纳临床所需要的理论依据；然后带教教师进行集中讨论，鼓励培训医师在讨论中使用各种工具查阅资料解决问题。

最后，教师对案例进行总结，就案例中的难点、临床诊断及治疗、操作技巧、内分泌代谢疾病中的鉴别诊断技巧、具体讨论疾病中新的学科进展进行介绍及分析，对治疗方案中的优势及不足进行评价，对案例进行深入地分析，从而使培训医师能提升内科的宏观视野，从内分泌代谢学科的具体应对措施中得到知识的深化。

2.2案例教学中双语与电化教学的应用

对于罕见及疑难疾病，选取多年积累的既往病例作为案例，对病历进行充分的复习。在案例教学中部分内容使用英文教学，能够有效地促进培训医师掌握国际最新学科动态，对学科及行业中的新动态、新技术、新疗法，有一个具体的了解，促进培训医师对国际最新动态进行追踪，掌握内科学英文文献的使用技巧及提高英文阅读能力；鼓励培训医师在案例教学中展示自己对学科进展、治疗技术、临床思维过程的心得体会，通过电化教学装备，播放图片精美的幻灯，系统使用各种图表、统计学结果，进行分析及总结。鼓励培训医师在案例分析中积极发言，充分展示自己，在临床工作中建立自信。

2.3内分泌住院医师规范化培训案例教学中人文思想的渗透

合格的临床医师，不仅要有良好的医疗技术，同时也要有丰富的人文知识，能够对人性有深刻的洞察，使医师能够与患者建立坦诚、有效的沟通，掌握与患者沟通交流的有效措施，同时能够合理的应用技术，对患者的处境能够有良好的理解。在具体的案例分析中，充分地从道德、哲学、法律、伦理、医学史、卫生经济学的角度鼓励培训医师进行探讨。

在具体的案例教学中，教师要进行言传身教，涉及到具体病例中的技术操作及患者隐私方面的问题，要从具体细节教会学生如何保护患者、尊重患者。比如:内分泌科会碰到两性畸形患者，询问病史与患者交谈时要教育培训医师避免其他患者在场，要尊重患者的社会性别，不允许使用歧视或刺激患者的语言。进行生殖器官发育状况的检查时，要在专门的检查室，检查时必须有第三人在场，患者的病情要严格的保密，不允许宣扬，保证患者的人格尊严及隐私不受侵犯。又如在天气温度较低时为患者查体，需触诊及叩诊时揉搓双手，使双手温度适宜。如需听诊时，用双手对听诊器听筒进行温暖，然后进行听诊，使患者能够充分体会到医师的关心。

教师鼓励学生在规范化培训过程中，广泛地阅读相关的人文书籍，系统了解一种疾病对患者本身及社会产生的影响。通过案例教学，使住院医师在规范化培训过程中，树立正确的医德观念。比如:目前2型糖尿病发病率较高，患者数量多，患者在日常生活中会遇到许多生理及心理问题，常有患者受到社会上不良宣传的影响，对胰岛素的治疗充满顾虑，需要医师与患者仔细沟通，教育培训医师应用所学的医学及人文知识，为患者讲述糖尿病的治疗发展历史，使用良好的医患沟通技巧，以便有效地说服教育患者遵循医嘱。同时，要教育培训医师设身处地为患者着想，学习卫生法规、医学伦理、职业道德，勿收受患者的礼物，甚至向患者索要财物。应树立正确的是非观念，培养良好的医德。

2.4内分泌科住院医师规范化培训案例教学中循证医学思想的应用

循证医学是现代医学发展的里程碑。应将各类疾病的指南、各种临床观察及临床试验的结果，以及带教医师的经验，有机地结合应用在改良的案例教学中。应用循证医学证据结合案例具体情况进行诊疗方案的制定，对于住院医师建立科学的临床思维习惯有着重要的意义。鼓励住院医师使用网络工具、中英文数据库收集各种循证医学证据参与临床方案的制定，能够使培训医师在行医过程中遵循科学、有效的步骤进行诊疗。

3　改良案例教学在内分泌住院医师规范化培训中应用效果分析

对结束内分泌规范化培训的15名住院医师进行访问调查，如表1所示。

表1　培训医师技能改善调查表（n=15例） n（%）

调查结果显示，大部分的培训医师对于改良案例教学法持有正面的评价。在内分泌科接受规范化培训期间，80%的学生认为自我学习能力、临床思维、临床技能、西文文献使用、医学人文知识掌握有提高；86.7%的学生认为文献查阅能力有提高；66.7%的学生认为医学统计学知识的使用、循证医学证据使用、医患沟通能力有提高。调查结果证明改良案例教学可行性强，在传统的教学措施中加入必要的改良措施容易实施；教学中穿插人文知识、统计学知识、循证医学证据、数字化的图表进行讲解，科学性较强。改良案例教学在住院医师规范化培训中效果较好，但仍有改进的空间，主要表现在:教学中单个病例较多，对疾病的宏观认识欠缺，学生对于统计学知识、循证医学证据的应用理解较为困难；在与部分疑难病例患者沟通中，由于规培医师训练时间短，对发病的机理及诊疗缺乏深刻认识，导致缺乏有效的医患沟通。因此，进一步在培训中引入样本量较多的循证医学案例、加强统计学知识的复习及对沟通技巧专门进行培训十分必要。

综上所述，住院医师规范化培训是一项复杂的系统工程，通过综合手段对案例教学法进行改良，对于合格医师的培养具有重要的意义。

［1］Bowe CM，Voss J，Thomas Aretz H.Casemethod teaching：An effective approach to integrate the basic and clinical sciences in the preclinicalmedical curriculum［J］.Med Teacher，2009，31（9）：834-841

［2］张春青，杨辉.案例教学法结合以问题为基础教学法在神经外科见习教学中的应用［J］.中国医药导报，2015（16）：99-102

App lication of imp roved case-based teaching in standardized resident training of endocrinology

Dong Peng，Zhang Chunhong，Wang Junhong，Wu Juanjuan
The Second Affiliated Hospital，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

The paper first introduces the characteristics of case-based teaching and then explores modified teaching method.By considering the characteristics of endocrinology department，it proposes concrete implementation forms and contents of applying the improved case-based teaching in standardized resident training of endocrinology to improve the outcome of training.

case-based teaching；endocrinology；standardized resident training

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0342-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603030