原发性醛固酮增多症术后长期结局分析*

李仙，贝为新，彭妍，黎德林，黄恒海，钟启值，林晓操，黄志红

（广西壮族自治区梧州市工人医院，广西 梧州 543001）

原发性醛固酮增多症术后长期结局分析*

李仙，贝为新，彭妍，黎德林，黄恒海，钟启值，林晓操，黄志红

（广西壮族自治区梧州市工人医院，广西 梧州 543001）

目的探讨原发性醛固酮增多症（PHA）患者肾上腺切除术后长期结局。方法纳入2001～2011年间所有接受肾上腺切除术的PHA患者。随访记录患者术前术后临床参数和激素水平，并运用SPSS19.0软件进行单因素和多因素分析。结果共有30名女性患者和24名男性患者接受了腹腔镜下肾上腺切除术。20例患者（37%）术后不再需要降压药物治疗，20名患者（37%）术后高血压得到了改善，14名患者（26%）术后仍然没有改善。因此，高血压得到解决或改善的患者占40/54（74%）。随访平均时间是（49±12）个月，随访结束时，高血压问题得到解决的患者占27/46（58%）。7例患者术后12个月以上时间高血压问题才得到解决。30%患者合并肾上腺增生，但不影响患者临床治疗效果。结论58%的PHA患者接受腹腔镜下肾上腺切除术后，高血压问题得到解决，但该过程可能需要超过12个月时间。切除后肾上腺增生与高血压持续存在无相关性。

原发性醛固酮增多症；肾上腺切除术；高血压；长期结局

原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism，PHA）（患病率1.4%～10%）已经成为位于肾血管性高血压之后的第2位常见继发性高血压原因[1]。 PHA是由双侧肾上腺增生或单侧肾上腺腺瘤引起。两种PHA亚型可通过计算机断层扫描（computed tomography，CT）或核磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）联合肾上腺静脉取血（adrenal venous sampling，AVS）鉴别诊断[2]。醛固酮过量导致低血钾、高血压及其他低血钾相关症状，但是越来越多血钾水平正常高血压患者在常规筛查时被确诊为PHA。与其他高血压患者比较，PHA患者心血管事件发生更加频繁[3]。PHA手术治疗的主要目的是解决血管重塑和其他不良心血管效应，改善高血压和低钾血症。目前PHA常规治疗方法是盐皮质激素受体拮抗剂，因为单侧肾上腺切除术不能改善醛固酮过量，双侧肾上腺切除术会增加患者肾上腺皮质危象发生风险；肾上腺皮质危象是威胁生命的综合征，双侧肾上腺切除术后肾上腺皮质危象的发生率高达30%[4]。

几乎所有醛固酮腺瘤（aldosterone-producing adenomas，APA）患者单侧肾上腺切除术后低钾血症问题都得到解决。约30%～35%APA患者在单侧肾上腺切除或次全切除术后，高血压得到治愈，约90%的患者高血压得到了改善。肾上腺切除术治疗APA的长期疗效仍不清楚，相关研究也较少[5]。为了指导临床医生选择不同治疗方法以及告知患者术后高血压持续存在风险，发现能够预测肾上腺切除术后效果的临床参数具有十分重要的意义。本研究通过评估部分PHA患者接受肾上腺切除术后的长期效果，以期发现能够预测高血压问题能否得到解决的术前预后因素。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2001~2011年在梧州市工人医院泌尿外科接受肾上腺切除术患者54例。其中，男性24例、女性30例，确诊时平均年龄（52.04±12.69）岁。收集所有患者的临床症状、诊断检查和激素水平等相关信息，并以血压和钾水平为基础进行术后随访。见附表。

1.2诊断标准

PHA诊断依据2008年国际内分泌协会关于PHA诊断治疗指南标准，首先对使用2种或2种以上的降压药不能将血压降至140/90mmHg以下，不明原因低血钾以及曾行肾上腺CT显示肾上腺结节、增生高血压患者进行PHA筛查，接着对坐位ARR>20 ng·dl-1/（ng·m l-1·h-1）或血浆肾素活性12 ng/dl患者行卡托普利试验或盐水负荷试验定诊，对定诊试验仍不确定的患者行肾上腺静脉取血定诊，最后对确诊PHA患者行肾上腺静脉取血分型检测。患者补充钾盐和抗高血压药物治疗过程中进行所有检查，但不使用醛固酮拮抗剂。高钠饮食期间，醛固酮尿排泄量每天1.5～85μg属于正常，并以该参数区分PHA和低肾素型高血压。

1.3诊断检查

54例患者接受CT/MRI腹部成像检查。16例患者同意接受内镜超声检查，该检查由一名经验丰富内分泌医师操作，使用日本宾得公司生产的TG32UA内窥镜连接一台日本日立公司生产的EUB 525超声波设备。肾上腺内镜超声用来检测CT和（或）MRI可能错过的小腺瘤。如果CT/MRI无法检测单侧肾上腺病变，或如果对侧肾上腺并不显著，就进行选择性静脉取样（selective venous sampling，SVS）。肾上腺切除术后如果患者血压正常、血钾量正常并且未服用抗高血压药物和补充钾盐将被分类为治愈。如果血压持续>140或>90mmHg时，或需要进行继续抗高血压药物治疗时，认为是持续性高血压。进一步将持续高血压患者区分为减少抗高血压药物剂量的高血压改善患者以及有无影响高血压患者。

1.4外科手术

患者一般接受标准腹侧腹腔镜肾上腺切除术。如果手术进行时肉眼可确定肾上腺正常部分，那么就选择次全切除术。生化检测明显指向PHA，成像可排除双侧增生，即具有手术指征。2005年，患者接受开腹肾上腺切除术（2005年以前本院尚未引进腹腔镜技术）。

1.5统计学方法

用SPSS19.0软件进行统计学分析，收集患者性别、年龄、体重、腺瘤大小、高血压持续时间、术前和术后抗高血压药物数量、血浆肌酐、血浆醛固酮和肾素水平等相关参数。计量资料用均数±标准差（）表示，用配对t检验及χ2检验进行单因素分析。多元回归模型对结果进行多变量分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者一般资料和临床特征

54例患者中，51例CT或MRI检出肾上腺腺瘤，尽管14例患者对侧肾上腺出现不明显增厚，但肿瘤界限不清晰。16例患者接受内镜超声检测，其中15例患者检出单侧肿瘤，6例患者对侧肾上腺出现不明显增厚。

所有患者肾素水平抑制（<5 ng/dl），平均血清醛固酮水平为（94.80±182.36）ng/dl，平均血清钾浓度为（3.2±0.64）mmol/L。

大多数患者（40/54，74%）接受腹腔镜肾上腺切除术，5例患者接受了腹腔镜次全切除术，手术进行时将肿瘤完全限制于局部，9例患者在2005年之前接受开放性肾上腺切除术。接受腹腔镜肾上腺切除术患者中有4（10%）例患者必须中转开腹。患者未发生主要并发症，平均住院天数为7 d（5～22 d）。

本组患者共计切除33个左肾上腺和21个右肾上腺。54个腺瘤中53个肾上腺皮质腺瘤，1个肾上腺皮质结节性增生，其中15/54（28%）的肾上腺皮质腺瘤患者并发肾上腺皮质增生症。腺瘤平均直径为（1.86±0.99）cm，最小腺瘤直径为0.5 cm、最大腺瘤直径为5 cm。15例并发肾上腺皮质增生的肾上腺皮质腺瘤患者中3例患者影像学检测也显示结节性增生组织学特征。

2.2患者随访和结局

本组患者中，20例患者（37%）接受单侧肾上腺切除术后治愈，20例患者（37%）高血压症状改善（减少服用抗高血压药物或血压降低），14例患者（26%）高血压症状无变化。患者整体钾含量从（3.29±0.64）增加到（4.16±0.35）（P=0.000），收缩压从（171±32）降低到（134±14）mmHg（P=0.000），舒张压从（99±15）降低到（81±7）mmHg（P=0.000）。此外，服用抗高血压药物种类从（2.91±1.5）减少至（1.37±1.5）（P=0.005）。（49±20）个月随访后，未发现复发病例，未发生恶性肿瘤。腺瘤直径5厘米患者，疑似为肾上腺皮质癌，术后9年状况不显著。1例患者随访期内死亡。

总的来说，平均追踪为（49±12）个月，其中8例患者在12个月后失访，随访率为85.2%（46/54），定期获取患者血压、钾、醛固酮和肾素水平。46例随访资料完整患者中，27例患者治愈，19例患者仍有高血压（7例高血压症状改善，12例高血压症状无变化）。

2.3治疗效果的影响因素分析

由于选择性静脉取样（selective venous sampling，SVS）对PHA诊断十分重要，本研究比较了SVS和未进行SVS患者的临床结局。至随访12个月时，SVS组患者治愈率为30%，未行SVS组患者治愈率为44%。尽管两组患者治愈率无差异（P> 0.05），但SVS组患者高血压改善率高于未行SVS组患者[88%（24/27）vs70%（19/27）]。至随访结束时，SVS组患者治愈率和未行SVS组患者治愈率相似（P>0.05），分别为57%（12/21）和60%（15/25）。与随访至12个月时相似的是，SVS组患者高血压改善率高于未行SVS组患者[86%（18/21）vs64%（16/25）]。

单因素分析显示治愈患者和未治愈患者年龄、高血压持续时间、体重以及术前抗高血压药物数量的差异具有统计学意义（P<0.05）。治愈患者与持续高血压患者比较年龄更小[治愈：（46.7±11.5）岁，持续高血压：（55.1±12.4）岁；P=0.017]，治愈患者高血压持续时间较短[治愈：（54±55）个月，持续高血压：（128±86）个月，P=0.001]，治愈患者体重较轻[治愈：（72±15）kg，持续高血压：（85±17）kg；P=0.045]，治愈患者抗高血压药物服药量较少[治愈：（2±1.3），持续高血压：（3.4±1.4）；P=0.001]。见附表。

附表　高血压持续患者和治愈患者临床参数的单因素比较（）

附表　高血压持续患者和治愈患者临床参数的单因素比较（）

组别确诊年龄/岁体重/kg 持续时间/月药物种类腺瘤直径/cm 性别/女/男术前收缩压/mmHg 术前舒张压/mmHg治愈（n=20）　46.75±11.51　71.90±15.13　54.4±55.05　2.00±1.29　1.91±1.10　14/6　170±30.74　101.5±13.96持续（n=34）　55.15±12.46　81.55±17.52　128.05±86.06　3.44±1.44　1.84±0.92　16/18　171.47±32.95　97.06±15.96总计（n=54）　52.04±12.69　77.98±17.19　100.78±83.59　2.91±1.54　1.87±0.99　30/24　170.93±31.86　98.70±15.27 P值　0.017　0.045　0.001　0.001　0.749　0.156　0.872　0.307术后收缩压/ mmHg术后舒张压/ mmHg术前检查结果术后检查结果组别钾/（mmol/l）　血清肌酸酐/（mg/dl）　醛固酮/（ng/dl）并存高血压钾/（mmol/l）药物类型数治愈（n=20）　127.0±9.92　79.75±7.69　3.31±0.56　0.98±0.33　144.95±228.67　3　4.25±0.38　2.00±1.30持续（n=34）　138.82±14.97　81.18±7.29　3.29±0.69　1.28±0.94　65.30±70.63　7　4.11±0.34　3.44±1.44总计（n=54）　134.44±14.43　80.65±7.40　3.29±0.64　1.17±0.78　94.80±182.36　10　4.16±0.35　1.37±1.53 P值　0.003　0.499　0.906　0.184　0.122　1.000　0.169　0.001

3　讨论

PHA患者行肾上腺切除或部分切除术能够是患者血压正常，进而克服高血压、低血钾状况。本组54例PHA患者接受肾上腺切除术后高血压治疗率为37%，与以往研究结果类似[6-7]。此外，本组患者接受肾上腺切除术后高血压改善率为74%，与既往研究报道的改善率（90%）相似[8]。值得注意的是，49个月随访结束后，本组患者治愈率上升至58%（27/46）。这一结果提示只有对患者跟踪随访超过12个月，才能准确界定PHA肾上腺切除术疗效。以笔者所能查阅到的文献，目前只有5项评价肾上腺切除术疗效的研究随访时间超过40个月[9-13]。和中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版醛固酮瘤解决评分一致的是，本研究也发现高血压病程是预后因素。本研究还发现服药种类和血肌酐是预后预后，这是醛固酮瘤解决评分中未涉及的内容。以往研究还发现女性、高龄、身体质量指数增加及肾上腺达到最大体积都是持续性高血压的独立预测因素[14]。ZARNEGAR等[14]设计预测肾上腺切除术的评分系统，该系统以4个独立预测因素，即抗高血压药物的数量、身体质量指数、高血压持续时间及女性为基础，这一评分系统在其他67组患者中进行了验证，效果较好。

然而，肾上腺切除术后持续性高血压机制仍不清楚，一般认为持续性高血压是由潜在原发性高血压或直接由醛固酮过量引起。本组患者中，血肌酐水平升高是独立危险因素，提示醛固酮过量对肾功能有影响。与原发性高血压患者相比，SECHI等人[15]在PHA患者中观察到蛋白尿和肾小球滤过率增加。原发性高血压患者在进行PHA肾上腺切除术之后也报告出现血肌酐水平增加的情况。

为避免对特发性醛固酮增多症引起的PHA患者误行手术，本研究建议术前对所有患者行AVS检测，因为约1/4的患者无论以哪种方式分组都不正确[5]。本组患者中27例接受了SVS，与未行SVS患者比较，行SVS检测患者术后12个月和随访结束时治愈率无差异，但是高血压症状改善率明显增加。

本研究存在一定的局限性。首先，样本量较小，限于医院规模和人手不足，本研究收集的病例数较小，只有54例。其次，本组患者随访率只有85.2%，通常此类研究的随访率都超过90%，主要是因为患者迁移或主治医师改变。

总之进行腹腔镜下肾上腺切除术后，超过一半患者解决了高血压问题。术前高血压持续时间超过6年、服用过3种以上高血压药物且血肌酐水平升高患者术后持续性高血压的发生风险增加。

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（张蕾编辑）

Long-term outcome analysis of adrenalectom y for patients with primary hyperaldosteronism*

Xian Li,Wei-xin Bei,Yan Peng,De-lin Li,Heng-hai Huang,Qi-zhi Zhong, Xiao-cao Lin,Zhi-hong Huang
（Wuzhou Worker's Hospital，Wuzhou，Guangxi543001，China）

Objective To investigate the long-term outcome of adrenalectomy for patients with primary hyperaldosteronism（PHA）.Methods All patients with PHA and adrenalectomy from 2001 to 2011 were identified. Charts and follow-up data were reviewed for clinical parameters and hormone levels.Univariate and multivariate analyses were performed with SPSS 19.0.Results A cohort of 30 female and 24 male patients underwent laparoscopic adrenalectomy.Twenty patients（37%）were cured without any further need of antihypertensive medication，20（37%）patients experienced an improvement in hypertension，and 14（26%）patients remained unaffected.Consequently，hypertension was resolved or improved in 40/54（74%）patients.At final follow-up after a mean of（49±12）months，resolution of hypertension was observed in 27/46（58%）patients.Interestingly，in 7 patients a period longer than 12 months was required before a resolution of hypertension was observed.Coexistent adrenal hyperplasia，which was observed in 30%of the patients，did not correlate with the outcome.Conclusions In 58%of patients with PHA，hypertension is resolved after laparoscopic adrenalectomy，but the process may require more than 12months.Coexistent hyperplasia in the resected adrenal gland is not associated with persistent hypertension.

long-term outcome；adrenalectomy；primary hyperaldosteronism；hypertension

R 586

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.018

1005-8982（2016）14-0094-04

2016-03-18

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（No：z.2013754）