内镜下黏膜下剥离术治疗69例食管早癌及癌前病变的价值及术后病理分析

袁媛，周炳喜，程黎娜，张建民，刘博伟，谢甲贝，贾长河（河南省人民医院 消化内科，河南 郑州 450003）

内镜下黏膜下剥离术治疗69例食管早癌及癌前病变的价值及术后病理分析

袁媛，周炳喜，程黎娜，张建民，刘博伟，谢甲贝，贾长河
（河南省人民医院 消化内科，河南 郑州 450003）

目的 探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗食管早癌及癌前病变的临床疗效，并分析手术前后标本病理特点。方法 69例研究对象术前经胃镜活检标本检查确诊为早期食管癌或食管癌前病变，均经ESD治疗，观察其临床特征、并发症、病灶大小、术前及术后病理特点等。结果 手术整块切除率100.00%（69/69），完整切除率95.65%（66/69），治愈性切除率95.65%（66/69）。切除标本最大直径7.0 cm。术前钳取活检总正确率为69.57% （48/69），与活检相比，手术标本诊断更准确。结论 ESD是治疗食管早癌及癌前病变的有效方法。ESD可一次性完全切除病灶，且可以提供完整标本进行进一步病理学评估，以提高病理的正确诊断率。

内镜黏膜下剥离术；早癌；癌前病变；食管

食管癌是我国的常见恶性肿瘤之一。传统治疗食管癌以外科手术为主要治疗手段。近年，随着内镜技术的发展，窄带成像、放大内镜和色素内镜等技术的出现，早期食管癌的检出率明显提高，且内镜下治疗消化道肿瘤在临床上的应用也日益广泛。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的特点在于能完整地剥离超过2.0 cm的病灶，操作时间短、恢复快、不改变消化道结构、并发症少，且大大降低了治疗费用及住院时间。通过ESD治疗，可以阻断食管癌的发生，使食管早期癌患者的5年生存率接近90.00%。本文对河南省人民医院消化科暨内镜中心69例接受ESD的早期食管癌及癌前病变患者的临床病理特征、并发症及术后病理进行总结。现报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年1月-2016年1月在河南省人民医院内镜中心进行电子食管胃镜及组织病理检查确诊为早期食管癌或食管癌前病变并行ESD的患者69例。其中，男46例，女23例，年龄45～82岁，中位年龄64岁。所有病例均经超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查病变位于黏膜层及黏膜下层浅层（SM1，黏膜下层上1/3），固有肌层未受侵犯。所有病例术前均行胸、腹部CT检查，未见局部及全身淋巴结转移。所有患者术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图和肺功能等无明显异常，术前1周内未服用阿司匹林及氯吡格雷，所有患者术前均签署手术知情同意书，并告知手术可能获益及存在风险。69例早期食管癌及癌前病变患者的性别及年龄分布见表1。

1.2方法

表1　69例早期食管癌及癌前病变患者的性别及年龄分布 例（%）

1.2.1内镜治疗ESD治疗前应用卢戈氏液进行碘染色，以判断病变的范围以及大小。Dual刀标记病变范围后，黏膜下注射含肾上腺素、美兰之甘油果糖注射液，Dual刀部分环周切开后，Dual刀及IT2刀沿黏膜下层剥离至病变完全分离。剥离过程中，创面裸露血管止血钳凝固。切除标本取出，甲醛固定后送病理检查。

1.2.2术后处理术后嘱患者头高位，常规禁食、禁水，应用质子泵抑制剂抑酸、预防出血、必要时应用止血药物，预防性抗生素应用，并给予补液及营养支持等治疗。复查血常规及胸腹平片，以排除感染、气胸、胸腔积液和消化道穿孔等并发症。根据情况48～72 h后予流质饮食，术后1周～1个月内无渣或少渣、流质或半流质饮食。1个月后可恢复正常饮食。

1.2.3术后随访术后3、6、12和24个月复查胃镜，必要时进行病理学检查。如发现复发或残留病灶，予以内镜下手术或外科手术治疗。

2　结果

2.1临床特点

治疗前表现为进食哽噎感或吞咽不利感27例（39.13%），胸骨后及剑突下不适24例（34.78%），反酸烧心16例（23.19%），上腹胀痛6例（8.70%），临床无症状体检发现病变1例（1.45%）。其中1例合并进食哽噎感及胸骨后不适，2例合并进食哽噎感及反酸烧心，2例合并剑突下不适及反酸烧心。

2.2发病部位和病变范围

食管上段2例（2.90%），食管中段42例（60.87%）、食管下段14例（20.29%）、中上段5例（7.24%）和中下段6例（8.70%）。共切除病灶73个。病变最大径为7.0 cm，范围1.0～7.0 cm。61个病变范围小于全周的1/2，10个病变范围在1/2和3/4周之间，2个病变范围超过3/4周。

2.3分型特点

表浅瘤变的巴黎内镜分型：Ⅱa型9例（13.04%）、Ⅱb型 33例（47.83%）、 Ⅱc型 14例（20.29%）、Ⅱa+Ⅱc型6例（8.70%）、Ⅱb+Ⅱc型7例（10.14%）。

2.4术后病理

术后病理显示高级别上皮内瘤变33例、低级别上皮内瘤变23例，3例为早癌，10例证实为炎症。整块切除率100.00%（69/69），完整切除率95.65% （66/69），治愈性切除率95.65%（66/69）。

2.5术前活检诊断与术后病理结果的对比

术前钳取活检总正确率为69.57%（48/69），其中低级别瘤变诊断正确率62.50%（20/32），高级别瘤变诊断正确率75.00%（27/36），早癌诊断正确率100.00%（1/1）。3种级别一致率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。术前钳取活检的低估率为11.59%（8/69），术前钳取活检高估率为18.84%（13/69）。其中钳取活检对低级别上皮内瘤变高估率为39.13%（9/23），对高级别上皮内瘤变低估率为9.09%（3/33），对早癌的低估率为66.67%（2/3），钳取活检对早癌的低估率明显高于对高级别上皮内瘤变（P ＜0.05）。见表2。

表2　术前活检诊断与术后病理结果对比 （n =69，例）

2.6ESD术后并发症发生情况

术后出现迟发性消化道出血3例，急诊胃镜检查提示钛夹提前脱落，重新置入钛夹后症状控制；发热4例，病变多位于中段食管或上段食管，血象升高，应用抗生素治疗后，症状可控制；胸腔积液2例，其中1例伴发热，进行胸腔穿刺引流后体温恢复正常。常规于术后3、6、12和24个月随访，内镜复查1例（1.45%，1/69）食管ESD患者切除范围超过食管周径3/4，术后2个月发生吞咽困难，胃镜提示食管良性狭窄，给予球囊扩张后症状好转。

3　讨论

食管早期癌的定义与淋巴结是否转移无关，而是指出现病理改变的部位局限于黏膜和黏膜下层［1］。高级别上皮内瘤变是2000年WHO肿瘤分类中提出的新概念，取代以往重度不典型增生和原位癌，2010年新版WHO消化系统肿瘤分类中，进一步提出上皮内瘤变包括了所有浸润性癌的癌前病变。早期发现、早期诊断、早期治疗食管早期癌及癌前病变，对防治食管癌有重要临床意义。

自1996年日本研制出末端绝缘体电刀等器械后，ESD得以开展。ESD能一次性完整切除较大病变组织，如果黏膜下注射后病变抬举良好，溃疡型肿瘤也可被切除。且术后可获得准确的病理诊断资料，能有效降低复发率，目前已成为消化道黏膜及黏膜下病变切除的常规治疗方法［2-6］。ESD疗效评估主要包含：治愈性切除，整块切除以及完整切除［1］。整块切除指内镜下一次性整块切除病变。完整切除是指整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。治愈性切除是指无或低淋巴结转移风险的完整切除。

对于内镜下切除疗效的评估，切除标本整体相较于切除部分标本要更加精确，更有助于提高整体疗效。因此，一次性整体切除以及组织学切除关系到食管早期癌以及病变的确诊，对于治疗和预后都有促进作用。故本研究术前采用碘染、EUS及胸腹部增强CT判断病灶范围、浸润深度及有无明显淋巴结转移。国外食管ESD的整块切除率为90.00%～100.00%，完整切除率为87.90%～97.40%［7-9］。国内有报道［10］完整切除率92.07%，治愈切除率87.20%。本研究整块切除率100.00%，完整切除率和治愈性切除率均为95.65%，与以上研究相符合。

内镜活检标本由于取材部位、取材深度及标本数量、大小等的局限，在诊断中存在局限性。国外有研究［11］发现：来自活检标本的病理分化程度是不完全准确的，常规胃镜检查中病变的活检结果难以反映整个病灶的结果。国内有研究［12］发现20.10%的患者术前活检病理和内镜手术后病理不一致。而本研究显示，约11.59%（8/69）患者术后的病理结果较术前明显加重。因ESD术后标本能提供完整的病理，故能更好地评估病情，更好地制定下一步诊疗计划。本研究中，与术前活检病理相比，有13例患者的术后病理较前减轻，或者为炎性组织，总高估率18.84%（13/69）。分析后发现这些病变大多数是微小病灶，病灶均不大于1.0 cm。因此，极有可能病变部位已通过活检钳取出。

综上所述，ESD是治疗食管早癌及癌前病变的有效方法。ESD可一次性完全切除病灶，且可以提供完整标本进行进一步病理学评估，以提高病理的正确诊断率。

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（曾文军 编辑）

Clinical value and postoperative pathological analysis in early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia treated by endoscopic submucosal dissection

Yuan Yuan， Bin-xi Zhou， Li-na Cheng， Jian-min Zhang， Bo-wei Liu， Jia-bei Xie， Chang-he Jia
（Department of Digestive Diseases， Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou， Henan 450003， China）

Objective To evaluate the effect and pathological characters for patients with early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia after endoscopic submucosal dissection （ESD）. Methods 69 patients from January 2013 to January 2016 were treated with ESD at the early stage of esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia. The clinical features and the size of the lesions of all the patients were collected. Then analyzed postoperative complications and pathological characteristics. Results Among 69 cases， 16 were early esophageal cancer， 38 were high-grade esophageal neoplasia and 35 were low-grade esophageal neoplasia. The whole piece resection rate was 100.00 % （69/69）， complete resection rate and curative resection rate was 95.65 % （66/69），respectively. The largest removal diameter is 7.0 cm. Biopsy accuracy was 69.57 % （48/69）. Compared with biopsy，diagnostic accuracy with ESD specimens is higher. Conclusion The early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia can be treated with ESD. ESD can resect lesions primarily， provide complete specimen for further pathological assessment and improve diagnostic accuracy.

endoscopic submucosal dissection； early esophageal carcinoma； intraepithelial neoplasia；esophageal

R735.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.021

1007-1989（2016）08-0090-04

2016-03-14

周炳喜，E-mail：zhoubingxi68@163.com