非小细胞肺癌患者行胸腔镜下手术治疗的围术期状况及远期生存状况研究

侯量，朱佳龙，顾国军（.石河子大学医学院第一附属医院 心胸外科，新疆 石河子 83008；.新疆维吾尔自治区中医医院 心胸外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

论 著

非小细胞肺癌患者行胸腔镜下手术治疗的围术期状况及远期生存状况研究

侯量1，朱佳龙1，顾国军2
（1.石河子大学医学院第一附属医院 心胸外科，新疆 石河子 832008；2.新疆维吾尔自治区中医医院 心胸外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

目的 分析非小细胞肺癌（NSCLC）患者行胸腔镜肺叶切除术治疗后的围术期状况及远期生存状况。方法 选取2006年1月-2012年12月该院收治的行胸腔镜下肺叶切除术的119例NSCLC患者为研究对象。统计分析其围手术期指标、病理结果及随访资料。结果 全部患者中9例（7.0%）患者中转开胸，中位手术时间、中位术中出血量、开始下床活动时间分别为170 min（65～440 min）、90 ml（15～3 000 ml）、（32.9±16.3）h，术后引流时间、引流总量和住院时间分别为（6.7±3.2）d、（1 690.0±410.5）ml和（9.2±4.0）d。围手术期死亡率为0.8%，术后并发症发生率为13.4%，术后病理类型：腺癌96例，鳞癌19例，腺鳞癌2例，大细胞癌2例。出院患者的中位随访时间为34.5个月（0～102个月），局部复发率和远处转移率分别为5.0% 和17.6%。患者的1年总体生存率（OS）和无瘤生存率（DFS）分别为85.3%和79.5%，3年OS和DFS分别为69.8%和64.8%，5年OS和DFS分别为60.8%和58.6%。各分期患者的复发转移结果比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。除了Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低外，其他分期的总体生存状况相近。结论 胸腔镜下肺叶切除手术对NSCLC患者的远期疗效较理想，是一个安全有效的术式，值得临床推广应用。

全胸腔镜；非小细胞肺癌；生存率

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，随着工业化、城市化的进程加快，我国肺癌的发病率呈逐年增长的趋势，严重危害人们的健康。肺癌分为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）及非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），目前手术治疗仍然是后者的主要治疗方案。与传统开胸手术相比，胸腔镜下肺叶切除术因其创伤小、疼痛轻、美容、术后并发症低及恢复快等优点在NSCLC的治疗上越来越受到临床的重视［1］。在我国胸腔镜手术开展时间较晚，手术的短期疗效多较理想，但对于其远期生存状况的研究较少。对此，本研究总结了本院行胸腔镜下肺叶切除术的NSCLC患者的临床资料及随访结果，旨在分析其远期疗效及相关因素，为临床提供参考依据。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2006年1月-2012年12月我院收治的行胸腔镜下肺叶切除术的119例NSCLC患者为研究对象。入选标准：①初治的原发性NSCLC，并且经过病理学检查确诊；②临床资料及随访结果完整。排除标准：①合并有其他恶性肿瘤的患者；②行肺段切除术。其中，男62例，女57例；年龄28～82岁，平均（60.2±10.4）岁；肿瘤部位：左上叶35例，左下叶13例，右上叶10例，右中叶43例，右下叶18例；除了2例行新辅助治疗后才进行手术外，其余117例患者直接行胸腔镜下肺叶切除术；手术方式：肺叶切除术115例，复合肺叶切除术和袖式肺叶切除术各2例。本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。

1.2方法

全部患者采用胸腔镜下肺叶切除术，常规全麻，双腔气管内插管，单肺通气。胸腔镜组均采用3个切口，观察口位于腋中线第7或8肋间，主操作口位于腋前线第4或5肋间，辅助操作口位于腋后线第8或9肋间，整个胸腔镜手术过程均不采用开胸器，在电视辅助胸腔镜下非直视地行肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫，必要时中转开胸。记录所有患者是否中转开胸、手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结的组数与总数、开始下床活动时间、术后引流时间及总量、住院时间、围手术期的生存状况和术后并发症情况等围手术期指标，以及患者的术后病理类型、病理分期。出院后对所有患者进行电话或门诊随访，截止时间为2015年7月，随访期间记录患者有无出现局部复发或远处转移，前者定义为患侧肺门、支气管残端及纵隔淋巴结区域复发，其余部位出现新发的病灶则定义为远处转移。

1.3统计学方法

所有资料均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，多组比较先采用方差分析，然后进行两两比较，计数资料采用χ2检验，采用Kaplan-Meier法计算总体生存率（overall survival，OS）及无瘤生存率（disease free survival，DFS），P ＜0.05视为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1全部患者的围手术期情况、术后病理类型及分期

全部患者中119例患者成功完成胸腔镜下肺叶切除术，其余9例患者中转开胸，发生率为7.0%。手术时间65～440 min，中位时间为170 min，术中出血量15～3 000 ml，中位出血量为90 ml，开始下床活动时间为（32.9±16.3）h，术后引流时间及总量分别为（6.7±3.2）d、（1 690.0±410.5）ml，住院时间为（9.2±4.0）d。全部患者中有1例患者因肺栓塞在术后5天死亡，围手术期死亡率为0.8%，其余患者均出院完成随访。术后病理类型：腺癌96例，鳞癌19例，腺鳞癌2例，大细胞癌2例。病理分期：Ⅰa期41例，Ⅰb期38例，Ⅱa期13例，Ⅱb期4例，Ⅲa期20例，Ⅲb期1例（为T4N2M0，行新辅助治疗+胸腔镜肺叶切除术），Ⅳ期2例。术后共出现16例并发症，发生率为13.4%，包括持续心律失常5例、持续漏气（＞1周）4例，肺部感染2例，乳糜胸2例，喉返神经损伤、肺栓塞、胸腔积液各1例。

2.2随访结果

出院患者随访0～102个月，中位随访时间为34.5个月，其局部复发率和远处转移率分别为5.0%、17.6%，其中有3例（2.5%）患者同时出现局部复发及远处转移。75例行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因测定，共46例（38.7%）患者接受了靶向药物化疗。患者的1年OS 和DFS分别为85.3%和79.5%，3年OS和DFS分别为69.8%和64.8%，5年OS和DFS分别为60.8%和58.6%（不足5年者不计算入内）。

2.3不同病理类型患者的随访结果比较

结果表明，腺癌的3、5年的OS和DFS明显高于鳞癌患者，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1　腺癌与鳞癌患者的随访结果比较　%

2.4不同病理分期患者的复发转移情况比较

由于Ⅱb和Ⅲb患者的例数较少，故将Ⅱa和Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb一起进行分析。结果表明，各分期患者的复发转移结果比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.5不同病理分期患者的随访结果

结果表明，除了Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低外，其他分期的总体生存状况相近。见表3。

表2　不同病理分期患者的复发转移情况比较　例（%）

表3　不同病理分期患者的随访结果　%

3　讨论

自从1995年MCKENNA等首次对NSCLC患者采用胸腔镜下肺叶切除术开始，由于其具有创伤小、疼痛轻、美容、术后并发症低及恢复快等优点，该微创手术在全球迅速开展，已经被纳入了美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）的肺癌治疗指南，在我国胸腔镜手术开展较晚，以往的报道多是围绕其围手术期及近期疗效，对患者的远期生存状况研究较少，国外对胸腔镜手术的远期疗效报道较多，主要以高加索人种为主［2-3］，亚裔肺癌人群报道相对较少［4］。根据以往的系统回顾和Meta分析，胸腔镜下肺叶切除术的中转开胸率为0.0%～15.7%，手术时间78～288 min，术中出血量72～253 ml，术后引流时间为1.2～8.0 d，术后住院时间为4.1～23.0 d，围手术期死亡率0.0%～2.5%［3，5-6］。本研究中除了手术时间、术中出血量及术后引流时间稍高于上述报道外，其余的相关数据与上述报道相近。在术后并发症方面，以往研究［3，7］报道其总发生率为7.7%～24.1%，房颤与肺漏气最为常见，两者的发生率分别为5.2%和5.0%。本研究中术后并发症发生率为13.4%，持续心律失常和持续漏气（＞1周）的发生率最高，分别为4.2%和3.4%，稍低于以往的研究报道。总之，本研究中胸腔镜手术对于NSCLC是安全可行的。

胸腔镜手术的远期生存状况方面，各研究的报道不一。2009年蒋峰等［8］随访结果表明NSCLC患者术后1、3和5年的生存率分别为60.6%、45.7% 和25.7%，总体预后较差，其中TNM分期、手术方式、化疗方案及卡氏评分是其独立预后因素。王东利等［9］研究结果表明NSCLC患者术后1、3和5年的生存率分别为80.0%、52.3%和39.0%，总体预后较差，其中手术方式、T、N分期及淋巴结清扫个数是其独立影响因素。本研究中患者的1年OS和DFS分别为85.3%和79.5%，3年OS和DFS分别为69.8%、64.8%，5年OS和DFS分别为60.8%和58.6%，远期疗效优于以往的报道，与国外研究结果类似。经过分析后，笔者认为本研究中患者的总体生存状况较好的原因可能有：①与国内以往的回顾性研究不同，本研究中女性及腺癌的比例较高，接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂等靶向药物的患者较多，这符合近年来NSCLC的流行病学变化趋势［10］，而HIRSCH等［11］研究报道对于亚裔的NSCLC患者而言，女性腺癌患者中EGFR基因突变的概率较高，接受靶向治疗后的效果更佳，生存状况更好；②本研究中早期肿瘤患者较多，一方面，这与该手术的适应证选择范围有关，以往胸腔镜肺叶切除术首先应用于早期NSCLC患者上，随着技术的不断成熟，适应证才逐渐扩展到可切除肺癌者，故早期癌患者积累例数较多；另一方面，这也与肺部CT及胸腔镜技术有关，自从肺部CT在疾病早期筛查中的应用越来越广泛，其提前了肺癌患者的诊断时间节点，升高了早期肺癌的检出率，使肺癌的总体病死率降低了20.0%［12］，更重要的是胸腔镜技术的快速发展大大提前了肺癌患者的外科手术时间节点，使其微创化达到早期诊治，现已成为早期肺癌的最佳诊治手段。因此，早期NSCLC患者所占的比例较多，生存状况也较理想。

进一步分析结果表明，虽然Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低，但总体而言，各病理分期患者的远期生存状况相近，原因可能是：首先，靶向治疗影响了复发转移患者的预后，本研究中Ⅲa期中腺癌和女性患者的比例较Ⅱ期高，复发后进行靶向治疗的比例更高，故生存状况较接近于Ⅱ期；其次，根据患者纵隔淋巴结的转移状况可将Ⅲa期分成4个亚分期，各亚分期的生存状况有所差异，淋巴结转移站数及个数越多，预后更好［13］。本研究中Ⅲa期患者中淋巴结转移方式以cN0-pN2及单站转移为主，故生存状况较好，更接近Ⅱ期患者。

综上所述，胸腔镜下肺叶切除手术对NSCLC患者的远期疗效较理想，是一个安全有效的术式，值得临床推广应用。

［1］ 徐驰， 曾志勇， 刘道明， 等. 胸腔镜与常规开胸肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床比较［J］. 中国内镜杂志， 2011， 17（10）: 1032-1035.

［2］ FLORES R M， PARK B J， DYCOCO J， et al. Lobectomy by videoassisted thoracic surgery （VATS） versus thoracotomy for lung cancer［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2009， 138（1）: 11-18.

［3］ MANY-ANE C H， CANAUD L， SOLOVEI L， et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy:an unavoidable trend？ A retrospective single-institution series of 410 cases［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2013， 17（1）: 36-43.

［4］ CHOI M S， PARK J S， KIM H K， et al. Analysis of 1067 cases of video-assisted thoracic surgery lobectomy［J］. Korean J Thorac Cardiovasc Surg， 2011， 44（2）: 169-177.

［5］ YAH T D， BLACK D， BANNON P G， et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and effi cacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for earlystage non-small-cell lung cancer［J］. J Clin Oneol， 2009， 27（15）: 2553-2562.

［6］ RUETH N M， ANDRADE R S. Is VATS lobectomy better: perioperatively， biologically and oncologically［J］. Ann Thorac Surg， 2010， 89（6）: S2107-S2111.

［7］ WHITSON B A， GROTH S S， DUVAL S J， et al. Surgery for earlystage non-small cell lung cancer: a systematic review of the videoassisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy［J］. Ann Thorac Surg， 2008， 86（6）: 2008-2018.

［8］ 蒋峰， 胡振东， 冯冬杰， 等. 1560例非小细胞肺癌患者多因素预后分析［J］. 临床肿瘤学杂志， 2009， 14（10）: 908-911.

［9］ 王长利， 岳东升， 张真发， 等. 非小细胞肺癌1638例治疗及预后探讨［J］. 中华外科杂志， 2011， 49（7）: 618-622.

［10］ JEMAL A， BRAY F， CENTER M M， et al. Global cancer statistics［J］. CA Cancer J Clin， 2011， 61（2）: 69-90.

［11］ HIRSCH F R. BUNN P A Jr. EGFR testing in lung cancer is ready for prime time［J］. Lancet Oncol， 2009， 10（5）: 432-433.

［12］ NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL RESEARCH T，ABERLE D R， ADAMS A M， et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening［J］. N Engl J Med， 2011， 365（5）: 395-409.

［13］ NAKAGIRI T， SAWABATA N， FUNAKI S， et al. Validation of pN2 sub-classifi cations in patients with pathological stage ⅢA N2 non-small cell lung cancer［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2011， 12（5）: 733-738.

（吴静 编辑）

Perioperative conditions and long-term survival of patients with non-small cell lung cancer after thoracoscopic lobectomy

Liang Hou1， Jia-long Zhu1， Guo-jun Gu2
（1.Department of Thoracic Surgery， the First Affi liated Hospital of Shihezi University Medical College，Shihezi， Xinjiang 832008， China； 2.Department of Thoracic Surgery， Xinjiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Urumqi， Xinjiang 830000， China）

Objective To analyze the perioperative conditions and long-term survival of patients with nonsmall cell lung cancer （NSCLC） after thoracoscopic lobectomy. Methods 119 patients with NSCLC underwent thoracoscopic lobectomy from January 2006 to December 2012 were enrolled in the study， then collecting and analyzing their perioperative indicators， pathological results and follow-up data. Results 9 patients converted to thoracotomy with a conversion rate of 7.0 %. The median operation time， the median intraoperative blood loss and off-bed activity time were 170 min （65～440 min）， 90 ml （15～3 000 ml） and （32.9 ± 16.3） h after operation respectively. The time and amount of postoperative drainage， the length of hospital stay were （6.7 ± 3.2） d， （1 690.0 ± 410.5） ml， （9.2 ± 4.0） d respectively. The incidence of perioperative mortality and postoperative complications were0.8 %， 13.4 % respectively. For postoperative pathological type， 96 cases of adenocarcinoma， 19 cases of squamous carcinoma， 2 cases of adenosquamous carcinoma and 2 cases of large cell carcinoma. For discharge patients， the median follow-up time was 34.5 months （0～102 months）. The incidence of local recurrence and distant metastasis in observation group were 5.0 % and 17.6 % respectively. 1-year overall survival （OS） and disease free survival （DFS） were 85.3 % and 79.5 %， 3-year OS and DFS were 69.8 % and 64.8 %， 5-year OS and DFS were 60.8 % and 58.6 % respectively. There was no significant difference in 1-year， 3-year and 5-year OS and DFS between adenocarcinoma and squamous carcinoma （P ＞ 0.05） while there were signifi cant difference in local recurrence and distant metastasis among different stages （P ＜ 0.05）. In addition to slightly low OS， DFS of Ⅲa， Ⅲband Ⅳ DFS and OS， the overall living conditions among all stage were similar. Conclusions The long-term survival condition of thoracoscopic lobectomy for NSCLC is ideal， and it's a safe and effective operation， worthy of clinical promoting.

completely thoracoscopic； non-small-cell lung cancer； survival

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.016

1007-1989（2016）08-0070-04

2016-03-31

顾国军，E-mail：fcaeb302@163.com；Tel：13565939739