213例儿童特应性皮炎临床及病理特点分析

李春晓　姜承易　余　红　姚志荣

213例儿童特应性皮炎临床及病理特点分析

李春晓姜承易余红姚志荣

本研究对213例AD儿童患者临床及组织病理学特点进行分析，患儿平均发病年龄为0.88± 1.73岁，约85.9%的患者表现为慢性皮炎；约78.9%的患者有个人或家族遗传过敏史。组织病理学示角化过度、微水疱形成、棘层肥厚、海绵水肿、浅层血管周围炎症及嗜酸性粒细胞浸润。

特应性皮炎

特应性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一种主要发生于儿童的以剧烈瘙痒为主要症状的慢性复发性炎症性皮肤病，其在儿童发病率为10%～20%。在过去的10年中AD的发病率呈逐年增加的趋势，AD已经成为影响儿童皮肤健康的一个世界难题［1-3］。随着年龄的增长，部分AD患者症状会逐渐减轻甚至消失。但约40%～60%的儿童患者会一直遭受此病的困扰［4］。AD是受多种因素影响的、复杂的遗传相关性皮肤病，与编码表皮细胞分化的结构蛋白及免疫成分的基因异常有关。免疫学方面，AD是一种伴有大量T细胞浸润为特点的慢性皮肤炎症，主要由Th2细胞介导［5］。此外，AD的发病与环境、感染及皮肤屏障功能受损等均有一定的关系［6］。

AD的皮疹表现随年龄的不同而有所不同，婴幼儿（3个月至2岁）主要表现为发生于面颊、前额或头皮部的渗出性红斑丘疹或水疱，伴有剧烈瘙痒。儿童（2岁至青春期）患者的皮疹苔藓样化的丘疹和斑块，通常累及手、足、四肢屈侧及躯干。成年患者皮疹好发于皱褶部、面部、颈部、上臂、背部及手足等部位，表现为干燥的鳞屑性红斑丘疹、斑块及较大的苔藓样斑块［7］。组织学上，AD在急性期与慢性期的病理表现有所不同，急性期病理主要表现为伴有海绵水肿的浅层血管周围炎症，网篮状角质层，表皮大致正常厚度，真皮乳头水肿；慢性期主要表现为表皮银屑病样增生，真皮乳头增宽，真皮胶原增粗并与表皮垂直走行［8，9］。本文主要描述儿童AD患者的临床特点及慢性AD患者的组织病理学表现。

1　材料和方法

1.1病史资料 收集2013年3月至2014年1月于我科就诊并确诊为AD的儿童患者的病史资料。同时搜集2006年1月至2013年9月确诊为慢性AD并行皮肤活检的儿童患者的病史资料。行活检患者的皮肤组织均用4%福尔马林溶液固定并用石蜡包埋后，将其切为5 μm的切片并行苏木精和伊红（H&E）染色。

1.2诊断标准及严重程度评估 AD的诊断依据Hanifin&Rajka标准［10］。满足基本特征中3项或3项以上，加次要特征中3项或3项以上，即可确定AD的诊断。疾病的严重程度用SCORAD（SCORing Atopic Dermatitis）评估。

1.3统计学方法 计量资料均用均数±标准差表示。所有统计均用SPSS软件（version 17.0）完成相关分析。多组间差异的比较采用单因素方差分析；两组间差异用独立样本t检验；相关性检验采用Spearman相关性检验；组间率的比较采用卡方检验。P＜0.05时为差异有统计学意义。

2　结果

2.1共纳入213例确诊为AD的儿童患者，男女比例为2.09∶1。平均年龄为（5.93±4.84）岁（从2个月至18岁）。男女的平均年龄为（7.06±4.49）岁和（5.39± 4.96）岁，无统计学差异P=0.1755，P＞0.05。

2.2发病年龄 213例患者中，平均发病年龄为（0.88±1.73）岁（10天～10岁）。男女平均发病年龄分别为（0.98±1.82）岁和（0.65±1.53）岁，无统计学差异，P=0.4607，P＞0.05。约63.4%的患者在出生后3个月以内发病，1岁以内累计有77.5%的患者发病。仅有5.6%在5岁以后发病。

2.3家族史及个人过敏性疾病史 约78.9%的患者有个人或家族特应性疾病史（包括哮喘、过敏性结合膜炎和特应性皮炎）。22.5%的患者中直系亲属有哮喘史，57.7%的患者中直系亲属有过敏性结合膜炎史。4.2%的患者家族中有AD史。在所有AD患者中约40.8%同时伴有至少一种过敏性疾病（哮喘和过敏性结合膜炎），11.3%的患者曾被诊断为哮喘，32.4%的患者伴有过敏性结合膜炎。

2.4AD临床特征分析结果 分析Hanifin&Rajka标准中4个基本特征及23个次要特征在AD儿童患者中的表现。基本特征方面，所有患者均表现出典型的皮损形态和分布并伴有不同程度的瘙痒；约85.9%的患者表现为慢性或慢性复发性皮炎；约78.9%的患者有个人或家族遗传过敏史。次要特征方面，约94.4%的患者早年发病，约93.0%的患者病程受环境或情绪因素影响；大多数患者伴有干皮病（91.5%）、出汗时瘙痒（90.1%）和面部皮炎（87.3%）；其中某些特征如非特异性手足皮炎、鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症、唇炎、乳头湿疹、眶周黑晕出现于约半数的患者；而有些特征仅在少部分患者中出现:如眶下皱褶（Dennie-Morgan）（26.8%），颈前皱褶（25.4%），白色糠疹（18.3%）和白色划痕（8.5%）；所有患者均无圆锥形角膜和前囊下白内障（表1）。

2.5AD严重度评估 根据SCORAD评分标准，将所有患者分为3组:轻度（4.7%，SCORAD＜24），中度（12.7%，24＜SCORAD＜50）及重度（82.6%，50＜SCORAD＜103）。平均SCORAD评分为72.33±19.11。严重程度评分无性别差异（73.09±19.22 v.s.70.74± 19.21，P=0.6315，P＞0.05）。

2.6血清总IgE和嗜酸粒细胞阳离子蛋白（Eosinophil cationic protein，ECP）ECP水平共有92例患者测定了血清中总IgE的水平，平均为（1344.15±635.46）IU/mL。75.0%的患者血清总IgE水平升高（＞100.0 IU/mL）。男女血清总IgE水平无统计学差异（1954.80±632.42 v.s.1174.52±652.6，P=0.4084，P＞0.05）。87例患者测定了血清中ECP的水平，血清中ECP的平均水平为（63.47±54.38）μg/L。92.0%（80/ 87）的患者伴有ECP水平升高（＞8.00 ug/L），男女在ECP水平上无统计学差异（61.24±43.14 v.s.68.07± 17.21，P＞0.05）。血清中ECP水平（r=0.235，P＜0.05）和总IgE水平（r=0.176，P＜0.05）与AD的SCORAD评分高低相关性较弱。在不同严重度的患者组之间，平均总IgE水平和平均ECP水平差异较大。在重度AD组中，IgE水平和ECP水平最高（P＜0.05），而在中度AD组中的平均水平比轻度AD组中高（P= 0.004，P＜0.05）（表2）。

表1　AD患者皮疹特点分析 例（%）

表2　血清总IgE和ECP水平与AD严重度的关系

2.7AD的组织学特点分析结果 行病理活检的慢性AD患者共61例，平均年龄为（4.61±4.14）岁，男女比例为2.21∶1。组织学分析显示:角质层中，约98.4%的患者出现角化过度，88.5%的患者出现不同程度的角化不全，62.3%的患者可见浆液性渗出物，仅有39.3%的患者出现中性粒细胞；角化不全下颗粒层减少仅见于34.3%的患者；在棘细胞层，大多数患者（95.1%）出现细胞增生且伴有不同程度的海绵水肿（90.2%），仅42.6%的患者可见核分裂相；真皮层中，所有患者均有浅层血管周围炎症，大多数患者（93.4%）出现乳头胶原增生，乳头增宽见于62.3%的患者。多数患者（80.3%）伴有嗜酸粒细胞浸润，少部分患者（44.3%）可见乳头毛细血管扩张（图1～5）。

图1　角质层中有浆液性渗出物及较多嗜中性粒细胞聚集，角化过度及角化不全，棘层肥厚，皮突下延，伴有海绵水肿；真皮乳头增宽，胶原增生并垂直于表皮，乳头中有较多扩张充血的毛细血管；浅层血管周围炎症:伴有淋巴细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞及个别嗜中性粒细胞（HE，×100）

图2　浆液性渗出物，角化过度及角化不全，棘层肥厚明显，皮突不规则下延，海绵水肿；真皮乳头胶原增生，乳头毛细血管增多扩张；浅层血管周围炎症（HE，×100）

图3　角化过度伴角化不全，角化不全下可见颗粒层明显减少，表皮增生伴有海绵水肿，真皮乳头毛细血管扩张充血（HE，×200）

图4　棘层肥厚明显，伴有较多核分裂相，海绵水肿明显（HE，×400）

图5　真皮浅层血管周围炎症细胞浸润:淋巴细胞、组织细胞及嗜酸粒细胞（HE，×200）

3　讨论

AD主要影响婴幼儿及儿童，且其发病率逐年增加［3］。收集的213例AD患儿中男性患者较女性多，男女平均年龄及平均发病年龄无统计学差异。在丹麦进行的一项队列研究显示女性发病率最高的年龄比男性发病率最高年龄要大，但平均发病年龄无统计学差异［11］。我们的研究显示约77.5%的患者在1岁以内发病；63.4%的患者在3个月内开始出现皮肤表现，而仅有5.6%的患者在5岁以后发病。有文献报道患者发病年龄越早（＜2岁）预后越差。

过敏性疾病家族史或个人史是诊断AD的一个重要方面。在213例患者中，有78.9%的患儿有家族或个人过敏性疾病史。在我们的前期研究中发现1008例AD患者中有个人或家族特应性疾病史的占85.3%，患者中过敏性结合膜炎的发病率比哮喘的发病率高［12］。在此项研究中，患者哮喘的发病率为11.3%，过敏性结合膜炎的发病率为32.4%，与之前研究相一致。2003全国儿科哮喘协作组进行的一项研究显示城市儿童哮喘的发病率为1.97%［14］，但在AD患者中哮喘发病率明显增高。

本研究AD的诊断依据Hanifin&Rajka诊断标准［10］。大多数患者符合诊断标准的主要特征（瘙痒、典型的皮损形态和分布、慢性或慢性复发性皮炎及个人或家族遗传过敏史）。而次要特征在不同患者中的表现不同。大多数患者出现面部皮炎和干皮病且大多数患者的病程受环境或情绪因素影响。有研究显示面部皮炎的发生率在出生后3年内发病且伴有急性渗出的儿童AD患者中较高［15］。Wisuthsarewong等［16］研究显示AD患者中毛周隆起的发生率较对照组高，本研究中毛周隆起在儿童患者中的出现率为32.4%，Dennie-Morgan眶下皱褶出现于约26.8%的患者。2002年的一项研究显示在中国7.1%的AD患者有Dennie-Morgan眶下皱褶［17］。其他特征如非特异性手足皮炎、鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症、唇炎、乳头湿疹、眶周黑晕出现于约半数的患者。少部分患者出现颈前皱褶、白色糠疹及白色划痕。所有患者均无圆锥形角膜和前囊下白内障的表现。

根据SCORAD评分评估疾病的严重程度，我们收集的患者多属于中重度AD。AD严重度无性别的差异。目前尚无特异的实验室指标对AD进行诊断。IgE的测定仅作为患者过敏性体质的一个非特异指标。在我们的患者中，75.0%伴有血清IgE升高。血清平均ECP水平为（63.47±54.38）μg/L。在不同严重度的患者组之间，平均总IgE和ECP水平有统计学差异。IgE ECP水平在重度AD组中最高，而在中度AD组中的平均水平比轻度AD组中高。

行皮肤活检的均为慢性期AD患者，在组织学表现上，出现角化过度、不同程度的浆液性渗出物、海绵水肿、真皮中嗜酸粒细胞浸润时支持AD的诊断。在同一个患者的皮损中仅出现其中的一种或几种特点，此时则需要结合患者的临床特点综合诊断。在我们的研究中大部分患者出现角化过度和不同程度的角化不全。浆液性渗出物通常为急性期AD的特点，在慢性期也可出现。在约39.3%的患者中出现了个别嗜中性粒细胞侵入角质层的现象，这可能与AD患者皮损有浆液渗出及病原体感染有关［18］。慢性AD通常出现不同程度的表皮细胞增生，但增生的表皮突不规则。因角质形成细胞增生较快，增生的表皮中可见核分裂相。真皮浅层血管周围炎症是AD皮损的特点，浸润的炎症细胞通常为淋巴细胞及不同数量的嗜酸粒细胞。乳头增宽及乳头胶原增生是AD常见的组织学特点。但真皮乳头毛细血管扩张见于少部分患者。

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（收稿:2014-03-09 修回:2014-04-27）

Clinicopathological analysis of atopic dermatitis in children

LI Chunxiao，JIANG Chengyi，YU Hong，YAO Zhilong.
Department of Dermatology，Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China
Correspondence author:Yuhong，E-mail:smallgrass6@163.com

Clinicopathological features of 213 patients with Atopic dermatitis（AD）were analyzed.The average age at onset was 0.88±1.73 years.85.9%of the patients presented with chronic dermatitis and 85.9% patients had personal or family history of allergic diseases.Biopsy showed hyperkeratosis，small blister，acanthosis，spongiosis，infiltration of neutrophils and eosinophils around superficial vessels.

atopic dermatitis

上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科，200092

余红，E-mail:smallgrass6@163.com