儿童泛发性脓疱型银屑病43例临床分析

王　倩　刘　伟　张丽霞

儿童泛发性脓疱型银屑病43例临床分析

王倩刘伟张丽霞

回顾性分析2005-2014年43例儿童泛发性脓疱型银屑病的临床资料，其中男22例，女21例。von Zumbusch型26例，环形型8例，局限型9例。发病年龄2个月～14岁，平均发病年龄为6.98± 4.57岁。秋季发病15例，夏季11例，冬季9例，春季8例。27例由感染诱发，36例患儿伴有发热；初始皮损表现为红斑基础上的无菌性脓疱。

泛发性脓疱型银屑病； 无菌性脓疱； 阿维A

银屑病是一种常见的慢性、免疫介导的炎症性皮肤病，但儿童泛发性脓疱型银屑病（generalized pustular psoriasis，GPP）却非常少见，有报道1262例儿童银屑病中仅有0.6%为脓疱型［1］。GPP的分类尚无统一标准，在各文献中报道不一，通常分为von Zumbusch型、环形型、发疹型及局限型［2］。为了解泛发性脓疱型银屑病在儿童中的发病情况，临床特征及治疗，现对我科2005-2014年诊治的43例儿童GPP的临床资料进行回顾性分析，结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 43例均为2005-2014年于四川省人民医院皮肤科住院治疗的患儿。其中von Zumbusch型26例（60.47%），环形型8例（18.60%），局限型9例（20.93%）。男22例，女21例，性别分布大致相当。发病年龄为2月～14岁，平均（6.98±4.57）岁。其中1岁以内发病7例（16.28%），2～7岁发病16例（37.21%），8～14岁发病20例（46.51%）。夏秋季发病较多，冬春季较少，其中春季发病8例（18.60%），夏季11例（25.58%），秋季15例（34.88%），冬季9例（20.93%）。病程12天至10年。3例有家族史。既往16例有寻常型银屑病史。1例伴有关节型银屑病。

1.2诱发因素 27例患儿发病前有咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，其中12例同时伴有咽部充血，扁桃体肿大甚至化脓；2例由于突然停用糖皮质激素诱发；14例无明显诱因。

1.3伴随症状及疾病 36例患儿有不同程度发热，体温37.5℃～41.0℃，多为弛张热；20例患儿伴有明显皮肤疼痛；10例患儿出现寒战及肌肉酸痛；1例出现膝关节疼痛；1例抽搐；1例心悸；4例伴有口腔浅表溃疡。伴发疾病:2例伴有肺炎；1例伴有肺结核。

1.4皮损表现 皮损初发于躯干24例，四肢5例，面颈部3例，臀部、腹股沟2例，全身泛发9例。von Zumbusch型:急性起病，表现为全身弥漫性潮红肿胀，其上密集针头至粟粒大浅表脓疱，呈回旋状向四周扩展，部分融合成大片脓湖，皱褶部位可出现浸渍、糜烂，2～3日后脓疱干涸形成黄色痂壳或鳞屑，痂下可积脓，数日后可出现成批新发脓疱，皮损此起彼伏，呈周期性发作。环形型:皮损表现为环形水肿性红斑，边缘密集脓疱，脓疱干涸后形成黄色鳞屑痂，可逐渐向周围扩大。局限型:在类似寻常型银屑病的皮损上出现针头至粟粒大脓疱。沟状舌16例；甲损害16例，主要表现为甲沟小脓疱、指趾甲增厚浑浊及顶针样改变；头皮受累12例。

2　治疗与预后

所有患儿入院后使用复方甘草酸苷治疗，其中伴有上呼吸道感染、扁桃体炎及怀疑有皮肤继发感染的患儿同时加用抗生素，其中19例使用青霉素类或头孢菌素（头孢呋辛9例，头孢硫脒4例，头孢克洛3例，替卡西林3例），10例使用阿奇霉素，3例使用克林霉素。24例患儿在监护人知情同意的情况下使用阿维A，剂量0.5～1 mg/（kg·d），最大剂量不超过40 mg/d，之后根据病情转归逐渐减量，其中有5例患儿因全身中毒症状重、难以控制的高热、大量新发脓疱及严重皮痛加用了泼尼松0.5～1 mg/（kg·d），待阿维A起效后逐渐缓慢减量至停药。3例患儿因病程长，反复发作，阿维A减量困难同时加用了环孢素5 mg/（kg·d）治疗。2例患儿使用甲砜霉素25 mg/（kg·d）治疗。1例伴有关节型银屑病的患儿使用甲氨蝶呤10 mg/周治疗。另有24例患儿使用雷公藤多苷治疗。所有患儿根据具体情况配合补液、降温、维持水电解质平衡及补充白蛋白等支持治疗；在治疗期间定期复查血尿常规、肝肾功能及血脂，使用阿维A的患儿定期进行骨骼检查。

所有患儿在高热、全身大量脓疱时每日外擦复方锌樟散（主要组份为硼酸、氧化锌、樟脑、薄荷脑，辅料为滑石粉）2～3次以促进脓疱吸收，同时起到保护、减少摩擦的作用；脓疱干涸后，全身形成较多痂壳及鳞屑，此时予以0.02%呋喃西林溶液泡澡，以清洁、退热、减少感染；恢复期使用糖皮质激素类软膏配合润肤剂（玉泽乳剂、丝塔芙润肤露等）外用以促进皮损进一步恢复。

预后:除4例患儿自动出院外，其余患儿均获得较为满意的疗效，平均（8.64±5.01）天（2～20天）体温恢复正常，平均住院时间为（18.37±8.15）天（5～37）天，无患儿出现严重并发症或死亡。

3　讨论

GPP是银屑病中一种较严重的特殊类型，可以发生在有或无寻常型银屑病病史的患者，该病很少累及儿童，国外有研究表示男童发病略高于女性［3］，而本组资料显示男女发病率基本相同。本研究还显示夏秋季发病较多，冬春季较少，这与寻常型银屑病患者的冬重夏轻有所区别。GPP的具体发病机制目前仍不清楚，与寻常型银屑病有不同的HLA易感位点，表明这两类疾病在遗传上可能是两种不同的疾病。近年来，IL-36RN基因突变先后在非洲、欧洲及亚洲等多个国家的家族性及散发性GPP中被发现，大量研究认为大多数GPP由IL-36RN基因突变所导致［4-6］，这是其发病机制研究的一大突破。GPP诱发因素较多，包括药物、感染、日晒、怀孕、精神因素、接种疫苗、低钙血症、不规则撤减糖皮质激素等，但也有部分患者无明显诱因。本组患者中由感染诱发的最多，与国内报道相似［7］。

根据Baker及Ryan的报道，可将GPP分为四种临床亚型，其中von Zumbusch型病情最重，发病突然，皮损面积广泛，伴有高热、脓湖形成、猩红热样脱屑及全身中毒症状、白细胞增多等；而环形型、局限型、发疹型症状相对较轻。有学者认为环形型为儿童脓疱型银屑病最常见的类型［8］，本组资料却显示von Zumbusch型为最多的类型，占60.47%，考虑可能因为环形型病情相对较轻，部分患者并未入院治疗而未能统计在内。

儿童GPP主要需与葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）及急性泛发性发疹样脓疱病（AGEP）相鉴别。SSSS患者是由凝固酶阳性第II噬菌体金葡菌71型感染所致的严重皮肤病，以全身泛发性红斑、尼氏征阳性的松弛性水疱大疱及表皮剥脱为特征，用敏感抗生素治疗有效；AGEP皮损表现与GPP相似，但通常发病前有明确用药史，除脓疱外可出现水疱、紫癜，病程短，使用糖皮质激素治疗有效。

儿童GPP的一线治疗包括阿维A、MTX及环孢素A［9］，光疗、光化学疗法亦可酌情选用。糖皮质激素虽能较快控制症状，但由于减量过程中易导致疾病复发加重，长期使用不良反应多等问题不作为常规治疗手段，仅在其他方式治疗无效且患者中毒症状重时小量短期使用。本组资料中24例患儿使用阿维A治疗取得良好疗效，但应注意在用药期间密切监测肝肾功血脂以及骨骼的发育情况。环孢素因为治疗费用较高，在国内目前未作为首选治疗。生物制剂的使用近年来逐渐增多，但仍缺乏大规模及长期随访观察资料，国外有学者建议将依那西普作为儿童脓疱型银屑病的一线治疗，英夫利昔作为其二线治疗手段［10］，我国由于经济原因，目前使用生物制剂的儿童银屑病患者还较少。雷公藤多苷、复方甘草酸苷临床常用。雷公藤多苷具有较强的抗炎、免疫抑制及免疫调节作用，有报道治疗斑块状、脓疱型及红皮病型银屑病均有较好疗效［11］，本组有24例患儿使用雷公藤多苷治疗亦取得了较好疗效。复方甘草酸苷的主要成分为甘草甜素，有类糖皮质激素样作用，具有抗炎、抗过敏及免疫调节的作用，同时还具有较强的解毒作用，可改善肝功能，与阿维A、雷公藤多苷同时使用可加强疗效并有效降低这些药物的肝脏毒性。但因为儿童GPP较少见，目前的临床资料及治疗推荐主要来源于回顾性研究资料，且国内很多报道欠缺随访资料，如能采用前瞻性研究或顺序疗法将能更好地分析及寻求最佳治疗方案。

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（收稿:2015-08-24 修回:2015-08-29）

Clinical analysis of 43 childhood patients with generalized pustular psoriasis

WANG Qian，LIU Wei，ZHANG Lixia.
Institute of Dermatology and Venereology，Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China

The clinical data of 43 childhood patients（22 males and 21 females）with generalized pustular psoriasis was retrospectively analyzed.Twenty six patients were von Zumbusch type，8 were annulus type and 9 were localized.The age at onset was from 2 months to 14 years and the average age at onset was（6.58± 4.57）.The onset started in autumn in 15 patients，in summer in 11，in winter in 9 and in spring in 8.The inducing cause of the disease was infection in 27 patients and 36 patients had fever.The initial lesion was sterile pustule on a erythematous base.

generalized pustular psoriasis；sterile pustule；acitretin

四川省医学科学院·四川省人民医院皮肤性病研究所，四川成都，610072

1.5实验室检查 见表1。另有24例患儿进行脓液培养，1例培养出大肠埃希菌，1例培养出金黄色葡萄球菌，余均为阴性。

表143例患儿的实验室检查结果

指标病例数（%）指标病例数（%）指标病例数（%）WBC↑29（67.44）CRP↑25（58.14）AST↑8（18.60）NEU↑28（65.12）Ca↓13（30.23）ALT↑6（13.95）NEU-R↑20（46.51）P↑20（46.51）LDH↑13（30.23）PLT↑14（32.56）Tp↓13（30.23）IgE↑15（34.88）ESR↑22（51.16）Alb↓17（39.53）ASL↑5（11.63）

1.6组织病理学检查 17例患儿取新发脓疱行皮肤病理检查。组织学改变为棘层肥厚，表皮突延长，kogoj海绵状脓疱形成，真皮浅层血管周围较多中性粒细胞、淋巴细胞浸润。