针形刀预切开术联合胰管导丝占据法对插管困难的十二指肠小乳头行ERCP治疗

邵东　庄耘　杨璟　徐馥　杨莉君　陈建平



针形刀预切开术联合胰管导丝占据法对插管困难的十二指肠小乳头行ERCP治疗

邵东庄耘杨璟徐馥杨莉君陈建平

成功插管是逆行胰胆管造影(ERCP)治疗的关键，但因为十二指肠乳头旁憩室、小乳头、胆管狭窄等原因，部分患者常规插管无法成功。尤其对于十二指肠小乳头需行ERCP的患者，如果常规插管困难，可采用特殊的辅助插管方式，如经胰管预切开术、胰管导丝或支架占据法、针形刀预切开术等，但因为乳头可操作余地较小，成功率较低，并发症发生率高。本研究采用胰管导丝占据联合针形刀预切开术对插管困难的十二指肠小乳头患者行ERCP治疗取得了较好的疗效，现报道如下。

一、材料和方法

1．研究对象：回顾性分析2009年6月至2015年12月间常州市第一人民医院消化内科诊治的因十二指肠小乳头致插管困难而采用胰管导丝占据联合针形刀预切开术行ERCP治疗的患者资料。胆总管壁段<1 cm的乳头界定为小乳头。插管困难指常规插管导丝4次只进入胰管而无法进入胆管，胰管导丝占据法插管10 min仍无法成功进入胆管者。共75例患者纳入，其中男性49例，女性26例，年龄为32～89岁，平均68岁。胆管肿瘤19例、胰腺肿瘤8例、肿瘤转移压迫胆管3例、胆管结石21例、胆管下端良性狭窄24例，其中4例患者为毕Ⅱ式胃大部切除术后合并胆管结石。所有患者均无ERCP检查及治疗禁忌证。

2．器械：OlympusJF260电子十二指肠镜，高频电装置，标准及超滑亲水导丝，Olympus聪明刀，针形刀，标准造影导管，取石气囊，取石网篮，机械碎石网篮，鼻胆引流管，胆管金属支架，胆管塑料支架，胰管支架，胆管扩张球囊，球囊压力表，充盈后球囊直径10～15 mm。

3．方法：胰管留置导丝，插入针形刀至乳头，拉直或放松导丝，调整镜下乳头位置至最理想预切开方位，依据胰管导丝标定的胰管方向判定胆道轴线，然后从导丝左上方行预切开术。预切开一定要由浅至深逐层切开，尽量切开乳头黏膜，以便观察胆管括约肌，如看到胆管括约肌或有胆汁流出即可停止切开，预切开可以一次或多次完成。切开时保持视野清晰，如有渗血，反复去甲肾上腺素冰盐水冲洗，必要时针形刀电凝止血。预切开后就能顺利将导管插入胆总管，进行ERCP治疗(图1)。术后所有患者均置入胰管支架和鼻胆管。术后采取常规抗感染、止血、补液等处理，术后2、24 h查血淀粉酶，术后24 h查血常规，并记录患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、出血等临床症状。

图1　偏位小乳头。胆道轴线位于1点方向(1A)，胰管导丝占据后行乳头预切开术成功(1B)，预切开后插管成功(1C), 置放胆道支架见褐色胆汁流出(1D)

二、结果

所有75例行胰管导丝占据联合针形刀预切开的患者均插管成功。预切开后9例(12.0%)术中发生少量渗血，给予去甲肾上腺素冰盐水冲洗或针形刀电凝后渗血均停止，术中未发生无法控制的出血及穿孔等并发症。

术后 5例(6.7%)发生轻度胰腺炎，3例(4.0%)出现高淀粉酶血症，给予静脉滴注生长抑素、抑酸、抗感染等治疗后3～5 d恢复正常。无迟发型穿孔、出血、重症胰腺炎、化脓性胆管炎等发生。

讨论胆管插管成功是ERCP治疗的关键。随着插管附件的改良与插管技术的改进，选择性胰、胆管插管成功率亦有显著提高，但仍有部分患者由于合并十二指肠憩室、乳头偏位、扁平、细小以及操作者的熟练程度等诸多原因导致插管失败[1-3]。对于常规插管失败的患者，通常采取以下几种方法以实现成功插管：胰管导丝占据法、胰管支架占据法、经胰管预切开术、针形刀预切开术等，其中经胰管导丝预切开法是通过切开胰管和胆管间的隔膜，从而得到胆管和胰管分别的开口，利于选择性胆管插管，但由于切开方向向胰管方向偏移，同时受到乳头条件的限制，成功率并不十分理想[4-5]。对于导丝进入胰管的病例可留置导丝在胰管或置入胰管支架后再重新插管常可达到胆管插管的目的[6-7]，但同样成功率不高。

1980年首次提出先行乳头切开后再插管，随后开发的针型切开刀极大推动了乳头前切开或预切开术的临床应用。对于小乳头插管困难的病例，联合应用胰管导丝占据及针形刀预切开术有以下几点优势：(1)部分胆胰肿瘤合并小乳头导致乳头偏位，常规插管失败后如果直接行针形刀预切开术，不易把握方向，常导致穿孔及预切开失败，而胰管导丝可以通过导丝的拉伸控制好乳头位置，有利于预切开及插管，同时可以依据胰管导丝明确胰管的方向，对于预切开点的选择有很好的指导作用。(2)对于小乳头的患者，直接行经胰管导丝切开术很容易切偏位置，导致穿孔的发生；而且切开余地有限，即使勉强切开后对插管帮助作用并不是太大，而胰管导丝占据后针形刀可沿胆道方向有目的地切开，切开余地较大，提高预切开成功率。(3)小乳头的患者如果置入胰管支架后插管，胰管支架很容易压迫到胆管，导致预切开后插管失败，而胰管导丝占据可避免压迫胆管问题。(4)如预切开不成功，由于胰管植入支架，术后胰腺炎的发生率也会明显降低。

对于小乳头行针形刀预切开术时应该注意以下几点：(1)判断胆管走向要正确，尤其是对于肿瘤患者，乳头常常偏位，不在正常乳头11点到12点的位置，预切开时可在胰管导丝左侧根据胆管假想线行切开术。(2)切开要逐层切开，尤其是小乳头，不同于肥厚型乳头，乳头括约肌常较薄，避免盲目深浅不一地切开，否则容易导致穿孔等并发症发生。(3)边切开边观察，注意胆管括约肌与周边黏膜的区别，如发现胆汁流出，即可顺利插管。(4)注意切开深度。因黏膜层血管丰富，切开深度不够容易导致出血，而盲目切开过深容易导致穿孔等并发症。本研究采用胰管导丝占据联合针形刀预切开成功率为100%，术中仅有少量渗血，对临床操作无明显影响。因本组患者乳头预切开均是在常规ERCP反复插管失败后导致乳头已有创伤、水肿的基础上施行的，本身即为胰腺炎的高危因素，但术后轻度胰腺炎及高淀粉酶血症发生率为10.7%，未明显上升，可能是术后均放置了胰管支架的原因。有报道指出，对存在胰腺炎高危险因素患者，预防性放置可自然脱落胰管支架可以明显降低术后胰腺炎的发生[8-9]。

[1]Davee T,Garcia JA,Baron TH.Precut sphincterotomy for selective biliary duct cannulation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Ann Gastroenterol, 2012,25(4):291-302.

[2]Shao LM,Chen QY,Chen MY,et al.Nitroglycerin in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a metaa-analysis[J].Dig Dis Sci,2010,55(1):1-7.DOI: 10.1007/s10620-008-0709-9.

[3]Cennamo V，Fuccio L，Zagari RM，et al．Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography-related complication risk? Meta-analysis of randomized controlled trials[J]．Endoscopy，2010,42(5):381-388．DOI:10.1055/s-0029-1243992.

[4]Fujimori N, Igarashi H, Asou A, et al. Endoscopic approach through the minor papilla for the management of pancreatic diseases.World J Gastrointest Endosc, 2013,5(3):81-88.DOI:10.4253/wjge.v5.i3.81.

[5]Fiocca F, Fanello G, Cereatti F,et al. Early ‘shallow’ needle-knife papillotomy and guidewire cannulation: an effective and safe approach to difficult papilla[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2015, 8(3):114-120.DOI:10.1177/1756283X15576466.

[6]Lee TH , Park do H. Endoscopic prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(44):16582-16595.DOI: 10.3748/ wjg.v20.i44.16582.

[7]Hauser G, Milosevic M, Stimac D, et al. Preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: What can be done[J]? World J Gastroenterol, 2015, 21(4):1069-1080.DOI: 10.3748/wjg.v21.i4.1069.

[8]Lee TH, Park do Hyun. Endoscopic prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J].World J Gastroenterol, 2014,20(44):16582-16595.DOI:10.3748/wjg.v20.i44.16582.

[9]Sofuni A，Maguchi H, Itoi T, et al. Prophylaxis of post-endoscopic relrograde cholangiopancreatography pancreatitis by an endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement stent[J]．Clin Gastroenterol Hepatol，2007,5:1339-1346.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.014

213003江苏常州，常州市第一人民医院消化科

陈建平，Email: cjp7668@sina.com

2015-01-14)