右冠状动脉异常起源于主动脉系统临床特征及经桡动脉介入诊疗分析

罗俊 赵志宏 蒋伟坚 成均 金灿 李新明

临床研究

右冠状动脉异常起源于主动脉系统临床特征及经桡动脉介入诊疗分析

罗俊 赵志宏 蒋伟坚 成均 金灿 李新明

目的 探讨异常起源于主动脉系统的右冠状动脉（RCA）解剖分布特点、临床分型及冠状动脉介入诊疗技术要点。方法 2014年1月至2015年12月浦东新区周浦医院行冠状动脉造影（CAG）3396例，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）1550例；RCA非右冠窦起源异常患者共19例，5例RCA行PCI，19例患者均经桡动脉途径，部分患者行冠脉CTA检查；分析异常起源于主动脉系统RCA的发生率、分布特点，并从解剖学角度进行临床分型，分析CAG、PCI技术要点。结果 我院2014-2015年度冠脉造影发现的异常起源于主动脉系统的RCA病例占0.56%，平均年龄（73±9）岁，男性10例，女性9例。其中A1型14例，占74%；B1型2例，A2、B2、D1型各有1例，未见到C型和D2型。患者均由桡动脉路径完成选择性冠状动脉造影、IVUS检查或PCI术；3例患者采用主动脉根部非选择性造影寻找右冠脉开口；完成的右冠脉造影以5F TIG造影导管及6F IL3.5指引导管为主，只1例用6F AL1.0。11例行冠脉PCI；6例（31.6%）有右冠脉冠心病，5例行PCI术。完成右冠脉PCI的指引导管包括6F IL3.5、6F AL1.0、6F SAL1.0，其中1例用6F AL1.0行右冠脉PCI时出现右冠脉近端夹层。结论 冠脉造影发现的异常起源于主动脉系统的RCA病例以左冠窦内左冠脉开口右侧起源，穿行主肺动脉间且不伴有右冠脉开口狭窄，近端受压类型为主。熟悉异常起源于主动脉系统RCA的解剖分布规律，指导选用适宜的造影及指引导管，用适宜的操作手法完成冠脉介入诊疗过程。

右冠状动脉异常起源； 冠状动脉疾病； 经皮冠状动脉介入治疗； 指引导管

冠脉异常起源少见，冠脉造影检查其发生率为1%。我们对冠脉异常起源的认识源于尸体解剖、冠脉CTA、冠脉MRI及冠脉造影技术；我们也逐渐认识到冠脉粥样硬化心脏病往往和冠脉异常起源同时出现。对冠脉异常起源的诊疗包括合并冠状动脉粥样硬化的冠脉PCI治疗及冠脉搭桥技术、冠脉开口重建术。在冠脉造影发现的冠脉异常起源病例中，RCA起源于左冠窦比例最高，故更引起关注。影像学医师和临床冠脉介入医师的出发点不同，对起源于左冠窦的RCA分类也不同[1,2]。对临床介入医师来说，随着冠脉介入技术的提高，需要简化分类，简化冠脉造影及介入治疗的操作流程，减少造影剂的用量及X线暴露时间。本研究旨在评估RCA异常起源于主动脉系统患者的临床特点、解剖分布规律及在介入诊疗过程中的导管选择及技术要点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 分析2014年1月至2015年12月在周浦医院心内科行冠状动脉造影的患者3385例，发现RCA起源异常19例，部分患者行冠脉CTA检查；6例RCA合并冠心病，其中5例RCA行PCI术。患者均由2位经验丰富的介入医师进行复核判读［以左前斜（LAO）45°为参照］。

1.2 冠脉介入手术方法及药物使用 患者经右侧桡动脉途径，术中使用碘海醇（北陆药业）对比剂。术前常规足量双联抗血小板治疗，常规行Allen试验。穿刺右桡动脉成功后放置6 F动脉鞘，给予肝素3000 U，左右共用的Tiger造影导管（Terumo，日本）行冠状动脉造影，常规先行左冠状动脉造影，随后采用LAO 45°选择性行RCA造影，部分Tiger造影导管不能完成RCA造影者行非选择性主动脉根部造影，必要时改指引导管完成右冠脉造影。需要行PCI的RCA起源异常患者，根据造影结果选择合适的指引导管，并按照PCI常规行球囊扩张及支架植入术。

1.3 主要研究指标 分析RCA异常起源于主动脉系统病例一般特点，异常起源分布类型、解剖定位，造影导管和指引导管的选择。

1.4 RCA异常起源于主动脉系统分类 按照RCA异常起源于主动脉系统的部位分为：A型，左冠窦内左冠脉开口右侧起源，穿行主肺动脉间；A1型，不伴有RCA开口及近端狭窄；A2型，伴有RCA开口及近端狭窄；B型，冠状窦上方升主动脉起源；B1型，右冠窦上方；B2型，左冠窦上方；C型，无冠窦起源；D型，左冠脉起源；D1型，左冠脉前降支起源；D2型，左冠脉回旋支起源。见图1。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0软件进行处理。计量资料以±s表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 一般资料 患者均以冠心病或怀疑冠心病入院行冠脉造影检查，部分患者行冠脉CTA检查。患者平均年龄（73±9）岁，男性10例，女性9例。12例行冠脉PCI术，其中左冠脉PCI 7例、右冠脉PCI 3例、左右冠脉均行PCI 2例。患者冠心病相关危险因素如高血压14例（74%）、糖尿病4例（21%）、高脂血症4例（21%）、肾功能不全3例（16%）、吸烟4例（21%），与我们同期行冠脉介入诊疗患者相同[3]。共发现右冠脉病变6处（32%），左冠脉病变9处（47%）。

2.2 RCA异常起源于主动脉系统病例分布特点及冠状动脉造影、PCI时导管的选择 我院2014-2015年间冠脉造影发现的RCA异常起源于主动脉系统病例占0.56%，其中A1型14例（占74%），B1型2例，A2、B2、D1型各1例，C型和D2型冠脉造影未见。3例病例采用主动脉根部非选择性造影。RCA造影导管以Tiger及IL3.5为主，仅1例用AL1.0。11例病例行冠脉PCI，其中RCA行PCI 5例。完成RCA PCI选用的指引导管包括IL3.5、AL1.0和SAL1.0。其中病例10在RCA行PCI时，用6F AL1.0，同轴性差，PCI导丝漂进RCA，球囊扩张时导致RCA近端夹层。见表1。

3 讨论

3.1 RCA异常起源于主动脉系统的发生率 冠脉开口的起源及分布在胚胎4～6周时完成，冠脉开口正常位置在左右冠状窦中下部，也存在异位起源情况。冠脉CTA检查冠脉异常起源发生率为0.84%～2.33%[4-6]。不同文献的诊断标准略有不同。从解剖学角度分析，冠脉起源异常包括：①非主动脉系统起源，如左、右冠脉起源于肺动脉；②异位主动脉系统起源，如起源于冠状窦上方的升主动脉、对侧冠状窦、无冠状窦，起源于对侧冠脉如RCA、左冠脉前降支和回旋支主支。冠脉异常起源所带来的问题：①胎儿期早死亡，流产；②出生后恶性心律失常，导致心源性猝死。另一方面，异常起源的冠脉可能更易发生冠脉粥样硬化。随着冠脉CTA、冠脉造影检查日益增多，冠脉异常起源的介入病例有所增加，对其病理特征、临床特征的认识需要进一步深入，以指导临床实践。

表1 非右冠窦起源的RCA冠脉造影及PCI分析

尸检、冠脉CTA检查、冠脉造影检查均证实，RCA异常起源是最常见的冠脉异常起源类型。RCA异常起源分开口于肺动脉和主动脉系统两类。RCA异常起源的发生率，不同地域、样本量、诊断方法有所不同。RCA异常起源发生率尸检为0.026%，冠脉CTA为0.23%～0.90%，冠脉造影为0.8%～1.6%。中国的较大样本报道RCA异常起源冠脉造影发生率为0.28%～0.58%[7,8]。我们2014-2015年度完成冠脉造影病例3385例，RCA异常起源发生率0.56%，与国内相关医院发生率相当，略低于国外数据。而同一时期我们完成冠脉CTA 5340例，RCA异常起源发生率0.30%。

3.2 RCA异常起源于主动脉系统分类 RCA异常起源的分类，包括国内研究，从临床角度分析已有几种分类，冠脉介入医师使用的RCA异常起源分类是基于临床介入诊疗的需要出发。如王斌等[8]参考国外类似分类略修改的RCA异位起源分类：A型为高位升主动脉偏右侧起源；B型为高位升主动脉偏左侧起源；C型为左主干至左冠状窦中线间起源；D型为左冠状窦中线向右冠状窦移行区域。此分型存在的问题：分类不全面，没有RCA的无冠窦起源，在冠脉造影的二维影像学，左冠窦中线划分困难，以及由冠脉CT分析可见，依据冠脉造影的C、D型，没有什么意义，实际上也对冠脉介入诊疗选用导管的差异没有特别之处。彭红玉等[7]从冠脉介入角度把冠脉异常起源分为：Ⅰ型，对侧冠状动脉周围型；Ⅱ型，升主动脉/主动脉窦前壁型；Ⅲ型，其他罕见型，排除常见的Ⅰ型和Ⅱ型。该分类存在的问题：过于简单笼统。

本研究按照RCA异常起源于主动脉系统的部位并兼顾发生率分为：A型，左冠窦内左冠脉开口右侧起源，穿行主肺动脉间；A1型，不伴有RCA开口及近端压迫狭窄；A2型，伴有RCA开口及近端压迫狭窄；B型，冠状窦上方升主动脉起源；B1型，右冠窦上方；B2型，左冠窦上方；C型，无冠窦起源；D型，左冠脉起源；D1型，左冠脉前降支起源；D2型，左冠脉回旋支起源。本分类以冠脉CTA检查为依据，客观反映RCA异常起源于主动脉系统的所有类型，包括源于左冠窦的RCA近端受主肺动脉压迫特殊类型，并按可能的发生率排序。由于其发生率低，一家医院冠脉造影或冠脉CTA病理可能很长一段时间都不能见到所有类型，但客观存在。我们发现，RCA开口于左冠窦内左冠脉开口右侧，穿行主肺动脉间不伴有RCA近端压迫狭窄的A1型为最常见类型，占74%（14/19例），其中6例合并冠心病，5例行冠脉PCI术；A2型中老年患者偶见报道[9,10]，可见于非心脏性猝死尸检者，我们仅见到1例：患者女性，52岁，以冠心病心绞痛入院，RCA开口目测80%狭窄，IVUS检查为65%狭窄，最小管腔面积5.9 mm2，未见冠脉粥样硬化斑块。左右冠脉窦以上主动脉起源的RCA，B1型2例；C型、D型少见，C型我们冠脉造影病例未见，本院冠脉CTA仅见到1例；D1型冠脉造影仅见到1例，D2型未见。

从冠脉异常起源CTA的解剖学特点看，冠脉造影时二维影像对冠脉异常起源冠脉开口的识别存在困难，尽管现在新的具有与冠脉CAT融合功能的数字减影血管造影X线机将使异位起源的冠脉造影及介入治疗过程变得简单，但现在行冠脉造影患者之前并非常规行冠脉CTA检查。

3.3 RCA异常起源于主动脉系统冠脉介入诊疗 实践中，冠脉造影及冠脉PCI的操作更多依赖的是术者临床经验。冠脉异常起源的冠脉介入诊疗过程，不同介入医师的理解和一般性经验不同，操作选择过程显著不同。熟悉冠脉异常起源解剖学特点，有助于我们快速有效地完成冠脉介入诊疗过程。本研究以及以往的文献均表明，异位RCA起源，近80%在左冠窦内左冠脉右侧近平行位置，这对我们造影体位的选择及导管的选择很有意义。经桡动脉造影时，左前斜45°，未见RCA时，技术熟练者（技术不是很熟练者，直接行主动脉根部非选择性造影，通常可以见到RCA显影，以此指导冠脉造影过程）调整导管，快速评估RCA可能的位置，如在左冠窦系统，继续TIG造影导管，80%以上可以完成RCA造影；如困难，可首选IL3.5指引导管，亦可用AL1和SAL1.0。这一点，本研究与王斌等[8]的经验类似。3.4 RCA源于左冠窦穿行主肺动脉 RCA异常起源最早的病理解剖分析研究来自Roberts等[11]的报道，当时认识到RCA源于左冠窦跨越主肺动脉是危险或致命的；RCA起源于左冠状窦患者近段走行通常位于主动脉和肺动脉之间，异常冠状动脉开口多呈裂隙状，与主动脉壁呈切线或锐角；异位开口的RCA近段（长1～4 mm）埋在主动脉壁内，冠脉血管壁成分以弹性纤维为主，只包含少量平滑肌成分，自身无血管外膜并与主动脉在同一层中；应激时动脉压升高情况下升主动脉向外扩张和拉长，导致主动脉壁内的冠状动脉部分受压和阻塞，可能使RCA裂缝样开口形成活瓣而阻塞，这些均易导致心肌缺血，反复心室后基底部心肌缺血会导致心肌收缩带坏死、心肌纤维化，代偿性心室肥大引发恶性心律失常；急性心肌缺血更易诱发恶性心律失常包括心脏停搏和心室颤动[12]，这在RCA优势型患者更为突出。RCA异常起源心脏猝死者多见于30岁以下青少年，但也可见于中老年人；心理或机体应激或静息状态下均可发生心脏性猝死。

尽管如此，源于左冠窦的异常RCA裂隙状开口、主动脉壁呈切线或锐角、异位开口埋入主动脉壁内的RCA近段长度不是预测发生心脏性猝死的因果关系的指标。Lee等[1]依据冠脉CTA分析RCA异位起源穿过主肺动脉间隔的病例，与低位（主动脉与右室流出道之间）开口比较，高位（位于主动脉与肺动脉之间）开口RCA开口至近段更易受到主肺动脉于心脏收缩期压迫，增加心绞痛和心血管事件的风险。Lee等[12]通过FFR及（或）IVUS检查，发现没有临床相关心肌缺血证据的RCA异位起源穿过主肺动脉间隔的病例者，随诊4年，预后良好。本研究绝大多数为A1类型，尽管穿行于主肺动脉间，但没有受压证据。唯一1例A2型属于长期预后良好类型。

此外，RCA起源异常似乎更易合并冠脉粥样硬化而增加心血管事件的发生。冠脉异常起源于对侧冠状窦，穿过主肺动脉间隔者较不穿过主肺动脉间隔者，有更高的急性冠脉综合征发生率，更需要外科冠脉血运重建。外科治疗包括源于左冠窦的RCA开口远端冠脉搭桥术和开口右冠窦复位术。

总之，冠脉造影发现，RCA异常起源于主动脉系统病例以在左冠窦内、左冠脉开口右侧起源且穿主肺动脉间，不伴有右冠脉开口及近端狭窄的A1型为主；这类病例，左、右冠脉均易患冠心病。完成右冠脉造影以5F TIG造影导管及6F IL3.5指引导管为主，完成右冠脉PCI的指引导管首选6F IL3.5，次选6F AL1.0、6F SAL1.0。熟悉RCA异常起源于主动脉系统分布规律，可指导选用适宜的造影及指引导管，用适宜的操作手法完成冠脉介入诊疗过程。

（本文图片封三）

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Coronary intervention in anomalous origin of the right coronary artery（ARCA）from the non-right sinus of valsalva

LUO Jun，ZHAO Zhi-hong，JIANG Wei-jian，et al.The Department of Cardiology of the Zhoupu Hospital，Pudong District，Shanghai 201318，China

Objective To assess the clinical manifestations，anatomic characteristics and the technical challenges in percutaneous coronary intervention of anomalous right coronary artery（RCA）arising from the nonright sinus of valsalva.Methods Between year 2014 and 2015，a total of 19 patients underwent coronal artery angiography（CAG）for an angiographically in the right coronary artery of an anomalous origin.The location of ostium，angiographic and guiding catheter selected and technique essentials were analyzed.Results An overall of 19/3396 patients（0.56%）with anomalous right coronary artery underwent CAG during the above mentioned period.Mean ages（73±9），including 10 males and 9 females.All examination were undergone by radial artery pathway.3 patients have nonselective visualization from root of aorta，5F TIG，6F IL3.5 were the major catheter of the right coronary artery angiography.6F AL1.0 also been used occasionally.There have 11 percutaneous coronary intervention（PCI）patients，including 6 patients（31.6%）have right coronary atherosclerosis and 5 have PCI.The successful cannulation of PCI including IL3.5，SAL1.0 and AL1.0，the later catheter caused proximal dissection.Conclusion The source at the dextron of the LCA opening，no-compression of the RCA between the aorta and thepulmonary artery in its anomalous inter-arterial course，no-squeezing of the RCA in the proximal intramural part，no slit-like ostium were the key feature.Familiar with the rule of anomalous origin RCA anatomical distribution and each type has preferential catheter by trans-radial approach.The classification method and catheter selection provide a useful framework to successful engagement of RCA may increase the success rate of angiographic and PCI procedure.

Anomalous origin of right coronary artery； Coronary artery disease； Percutaneous coronary intervention；Guiding catheter

ZHAO Zhi-hong，E-mail：zhihong_zhao@126.com

上海市医学重点专科建设计划项目基金（项目编号：ZK2015A17）；

201318 上海市，上海市浦东新区周浦医院心内科

赵志宏，E-mail：zhihong_zhao@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．006

R543.3

A

1672-5301（2016）10-0886-05

2016-03-04）

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会重点学科建设基金（项目编号：PDZx2014-01）；

上海市浦东新区周浦医院重中之重建设专项基金（项目编号：ZP2015A-01）