解剖性肝切除治疗肝内胆管结石103例临床疗效观察

张小强，李　锐，石　磊

（甘肃省兰州市第二人民医院普外二科，甘肃　兰州　730046）

解剖性肝切除治疗肝内胆管结石103例临床疗效观察

张小强，李锐，石磊

（甘肃省兰州市第二人民医院普外二科，甘肃兰州730046）

探讨解剖性肝切除治疗肝内胆管结石的临床疗效。回顾观察兰州市第二人民医院2007年5月至2014年6月收治的103例行解剖性肝切除术治疗的肝内胆管结石患者临床疗效及手术并发症。除术后切口感染6例、残余结石4例、术后出血2例、胆漏合并感染5例、胸腔积液2例、肺部感染2例、肝功能衰竭1例、膈下积液3例外，其余78例均无异常；全组1例因术后急性肝功能衰竭死亡。对肝内胆管结石，完整切除病变的胆管及解剖意义上的引流区域，是防止结石复发更为彻底且安全的手术方法。

肝内胆管结石；解剖性肝切除；疗效

在我国，肝内胆管结石的发病率虽有下降趋势，但仍是一个有着大量发病群体的胆道疾病。由于其病理改变的特殊性以及肝内胆管解剖的复杂性，使其手术疗效较差，肝内胆管结石仍然是胆道外科领域治疗的难题，尤其是结石术后复发或残余肝内胆管结石及其并发症的治疗。近年来随着影像诊断技术的发展，外科手术技术的进步以及手术器械的改进，使得肝内胆管结石的外科治疗效果有了显著提高，规则性病变肝段或肝叶切除已成为治疗肝内胆管结石的最重要手段。甘肃省兰州市第二人民医院2007年5月至2012年6月采用肝叶 （段）切除的手术方法治疗肝内胆管结石103例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

兰州市第二人民医院2007年5月至2012年6月收治103例肝内胆管结石患者中，男31例，女72例；年龄38～65岁，平均年龄51±4.8岁。病程1周至10年。就诊时主诉上腹疼痛伴或不伴畏寒发热、巩膜黄染患者61例（59.22%）；胸背部胀痛患者24例（23.30%）；无主观不适在影像学检查时确诊患者18例（17.48%）。既往有1次胆道手术史者9例（均为单纯胆囊切除）；有2次胆道手术史者7例（其中5例第一次行胆囊切除，第二次行胆总管切开取石T管引流术，2例第一次行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术，第二次行胆总管切开取石T管引流术）；有2次以上胆道手术史者13例（包括曾行胆囊切除和或胆总管探查取石术，多次ERCP术，胆管空肠Roux-en-Y吻合术）。术前常规行B超检查、CT、MRI检查和MRCP胆道影像学检查。所有患者术前肝功能评估Child分级均为A级或B级经治疗较快恢复至A级。

1.2结石分布及合并症

本组患者术前常规应用B超，CT，MRCP，ERCP中的一项或多项均检查以确定结石部位，对于术前胆红素大于200mg/ul，术前常规行PTCD或ERCP退黄改善肝功能。术前影像学检查提示：左肝叶肝内胆管结石79例，其中合并左肝、左肝外叶不同程度萎缩56例；左肝内胆管结石合并肝门部左右胆管汇合部位狭窄12例；左肝内胆管结石及右肝一级胆管结石合并肝门部左右胆管汇合部位狭窄7例；右肝VI段肝内胆管结石合并段内胆管串珠样改变5例。上述103例病例中合并尾状叶胆管结石7例，合并肝外胆管结石82例，合并胆囊结石56例。

1.3手术方法

本组中103例患者均行规则性肝切除。其中左半肝切除+胆总管切开T管引流术23例，肝左外叶切除+胆总管切开T管引流术47例，左肝外叶下段（III段）规则性肝段切除+胆总管切开T管引流术9例，右肝后叶VI段规则性肝段切除5例，左半肝切除附加行胆管空肠Roux-en-Y吻合术11例。术中23例左半肝切除病例均选择性左半肝阻断，无需计时开放，18例行第一肝门阻断。术中结合胆道镜及术中B超准确判断结石分布范围，以提高结石清除率，2例术前诊断肝左外叶结石伴胆管扩张，术中B超提示并发左肝内叶结石并胆管囊状扩张，改变手术方式行左半肝切除，1例术前诊断左半肝结石并肝叶萎缩拟实施左半肝切除，术中胆道镜提示肝门部胆管汇合部位狭窄，附加行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

2　结果

2.1手术并发症

术后共出现并发症25例（见表1），术后切口感染6例、肝断面胆漏合并感染5例、右侧胸腔积液2例、肺部感染2例、膈下积液3，术后出血2例，经积极保守治疗后均痊愈出院；残余结石4例，3月后再次行行胆道镜取石后治愈。全组1例因术后急性肝功能衰竭死亡。

表1　术后并发症

2.2临床疗的效判断标准及结果

随访者术后均行MRI检查或T管造影，1年内B超、MRI或T管造影检查发现结石的诊断为结石残留，手术1年以后再次返院行B超或MRI检查发现肝内胆管结石诊断为结石复发［1］。本组88例获得随访1～5年，结果显示：残余结石5例，结石残留率4.85%，术后3月行胆道镜取石治愈；3年结石复发4例，结石复发率3.88%，5年结石复发2例，结石复发率1.94%。

3　讨论

1）解剖性肝切除治疗肝内胆管结石的临床应用肝内胆管结石具有结石沿肝内胆管呈树状分布，在此基础上容易导致胆管的狭窄并反复发生胆道系统炎症甚至脓肿，进一步发展可导致胆汁淤积性肝硬化，也可诱发胆管癌的发生［2］。传统的胆总管切开取石不能解决术后残余结石及结石复发的根本问题，导致再手术率升高。保留的肝组织，部分肝细胞功能丧失，胆道系统慢性炎症反应累积刺激效应，加之终末胆管支胆石的遗留，成为胆管炎发作、结石复发的基础。不断发展导致更多肝细胞功能的丧失，在化脓性胆管炎患者，肝内胆管由脓性分泌物、胆石形成的微胆栓充填，聚集附壁胆道，滞留的胆栓逐渐造成肝胆管的梗阻，由于肝胆管规则性蠕动的缺失，造成自身的清除功能低下，成为术后胆管炎症状反复发作的重要因素之一。以胆栓为核心不断黏附形成新的结石，导致术后结石复发［3］。因此，肝内胆管结石的病灶不仅局限结石及胆管，还应包括引流区域内病变的肝组织。采取解剖性肝切除治疗区域性肝内胆管结石的最大优点在于去除了结石和病变的胆管以及相应病变的肝段，最大程度保留了胆道的正常生理结构，减少了术后复发及病变胆管恶变的危险［4］。肝部分切除术后的结石残留率可以低至10%～23%［5］。如果联合胆道镜取石甚至可以降至0～13%［6］，远远低于非肝切除术20%～40%的结石残留率［7］。肝叶/肝段切除治疗肝内胆管结石其疗效确切，是治疗肝胆管结石极为重要和行之有效的手段。

2）解剖性肝切除治疗肝内胆管结石的适应症。肝切除术毕竟是破坏性手术，创伤较大，故要严格掌握适应证。笔者认为有下列情况之一者应行肝部分切除：（1）肝内胆管结石累及的肝叶或肝段萎缩，功能丧失或减退；（2）受累肝叶或肝段胆管狭窄无法去尽结石；（3）肝内胆管结石并发局限性脓肿；（4）存在胆管癌倾向或已癌变者。本组中行肝切除的103例均符合上述条件的一项或多项，其中有2例尽管符合上述条件，但因患者年龄大，合并重症胆管炎，病情危重，故首次手术时仅行急诊胆总管切开取石、T管引流，3个月后再二期行肝切除手术取得了良好的治疗效果。

3）解剖性肝切除治疗肝内胆管结石应注意的方面。该术式应在肝内胆管解剖理论的依据下，根据其固有的解剖性特点进行肝叶或肝段的手术切除。对结石局限于左肝外叶者，行II，III段肝切除即可。该术式操作相对较容易，临床疗效确切。本组行II，III段肝切除47例，无1例术后残余结石。但对存在左肝管结石合并胆管狭窄患者，则需行II，III，IV段即标准左半肝切除，否则可能导致残余结石的发生。右肝肝内胆管结石因其胆管解剖位置深，变异多的特点，尤其是存在病变一侧肝组织硬化萎缩、对侧肝组织代偿增生形成第一肝门旋转移位者，处理较为棘手。［8］尽管如此，对右肝结石伴有肝组织萎缩硬化的肝切除亦应持积极态度，只要残肝代偿功能好，肝切除范围应包括以标准肝段为解剖基础的结石、狭窄胆管在内的完整病灶切除。本组行右肝肝段切除7例，疗效均满意。尽管肝叶/肝段切除治疗肝内胆管结石可明显提高临床疗效，降低残石率、结石复发率，但还必须根据具体情况，综合、灵活运用胆总管切开取石，肝实质切开取石，胆管空肠Roux-en-Y吻合内引流等术式，联合术中、术后纤维胆道镜取石，术后消炎利胆药物治疗及预防干预等措施，才能达到最佳效果，否则临床效果将会受到影响［9，10］。对于左右肝内胆管广泛结石伴肝组织萎缩者可行肝移植治疗。

综上，对肝内胆管结石这一疾病，认识到已发生病变的肝段即可以是残留结石的好发部位，亦是结石复发的“温床”，而肝内胆管的狭窄与否及程度是影响肝内胆管结石远期疗效的关键因素，手术切除的范围和彻底性应达到真正意义上的病变肝段、肝叶的精准切除，才能完整切除解剖意义上的病灶，降低结石复发的风险。运用B超、MRCP、逆行胰胆管造影（ERCP）、PTCD等相关检查，对肝内胆管结石所在肝叶的分布、病变胆管的狭窄程度、范围充分了解，制定治疗方案，确定手术方式，应用术中B超、胆道镜再次明确病变范围、确认肝切除范围，确保手术成功，规则性肝叶/肝段切除治疗肝内胆管结石能取得满意疗效。

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