早期SOFA评分及EVLWi变化对ARDS患者预后评估价值

刘　怡，杨甦庆（.重庆医科大学附属第二医院中心ICU，重庆40000；2.重庆医疗器械质量检验中心质保科，重庆4047）

早期SOFA评分及EVLWi变化对ARDS患者预后评估价值

刘怡1，杨甦庆2△（1.重庆医科大学附属第二医院中心ICU，重庆400010；2.重庆医疗器械质量检验中心质保科，重庆401147）

目的探讨通过早期的序贯器官衰竭估计评分（SOFA评分）及血管外肺水指数（EVLWi）变化判断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的预后。方法回顾性分析该院重症监护病房（ICU）自2012年1月至2015年8月共收治的78例ARDS患者（年龄均大于16岁）的临床资料。经脉搏指示心排出量（PICCO）监测使用热稀释法获得EVLWi。48 h内测定SOFA评分和EVLWi的初始值（第0天）、平均值、最高值和ΔEVLWi（第2天减去第0天的差值），以及其他与评估预后密切相关的指标，包括年龄、动脉血气分析、血清肌酐、液体平衡情况、使用利尿剂及血管活性药物情况等。结果

共评估了78例ARDS患者，结合SOFA评分，得出28 d全因死亡率31%。在死亡病例组患者EVLWi的初始值、平均值及最高值较存活组无显著差异，但死亡患者组ΔEVLWi有显著升高（3.1 mL/kg vs.0.3 mL/kg，P=0.006）。经COX比例风险模式分析，患者年龄、ΔSOFA、ΔEVLWi是患者预后的独立预测因子。ΔEVLWi＞2.9的患者28d存活率显著高于ΔEVLWi≤2.9的患者 （χ2=7.06，P=0.008）。结论ARDS患者最初48 h内EVLWi及SOFA评分明显下降的患者与28 d预后密切相关。因此ΔSOFA、ΔEVLWi有助于临床早期甄别预后差的患者。

呼吸窘迫综合征，成人；心排血量；血液稀释；心舒期；血管外肺水；肺/损伤；毛细血管通透性；肺泡/病理学

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和（或）肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而备受关注［1］。ARDS患者早期主要表现为肺毛细血管内皮通透性增加，导致肺水肿、肺不张，引起低氧血症、肺顺应性下降等一系列病理生理改变。从其发病的病理生理学来看，ARDS属于弥散性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD），尤其是全身性感染所致的DAD，肺毛细血管内血栓形成，肺泡隔因肺间质水肿而肿胀。开始发病1周为急性期，表现为肺间质和肺泡性水肿、透明膜形成［2］。肺毛细血管通透性增加，使得血管外肺水指数（EVLWi）增加，研究表明EVLWi与ARDS患者预后密切相关。近年来，大量研究应用连续心排量监测技术（PICCO），通过经肺热稀释法测定EVLWi，该方法具有方便、可靠的特点。本研究应用PICCO监测，通过经肺热稀释发测定ARDS患者早期EVLWi的动态变化，并结合SOFA评分探讨其对ARDS患者预后的评估价值。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本院重症监护病房（ICU）自2012年1月至2015年8月共收治的78例ARDS患者的临床资料。患者年龄大于16岁，机械通气时间大于48 h，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），影像学支持。PICCO监测EVLWi＞10 mL/kg纳入诊断肺水肿标准［3-5］。排除病例包括肺栓塞、血流动力血严重不稳定、PICCO监测心指数小于1.5、曾行肺叶切除术、肺挫伤及创伤烧伤等各种因素导致不能行PICCO监测者［6］。除此之外，从病理生理学的鉴别诊断将肺水肿分类为：心源性肺水肿，通透性肺水肿，胸腔积液引起的肺不张［6］。因此，选择病例的时候也充分结合患者病史、胸部CT检查、每天液体出入量等因素。最终将肺通透性进行性增高的通透性肺水肿病例纳入当前研究病例。

1.2　方法

1.2.1使用仪器PICCO监测仪型号：Pulsion Flex，PC4510。动脉导管型号：ARROW Quick-flash RA-04220。中心静脉导管型号：ARROW（Polyurethane и）S-12702-E。

1.2.2监测方法经肺热稀释法利用PICCO监测。将15 mL冰盐水作为单一指示剂快速注入中心静脉导管，PICCO监测进一步对热指示剂稀释曲线的斜率和时间进行分析，通过两侧的心脏和肺额外的循环计算相关血流动力学参数，包括心输出量和胸腔容量，指示剂通过心肺循环时，与血液已经发生了一系列混合，指数衰减时间与大容积成正比，因此可通过该指标表示的肺循环的容积，该指标占平均中转时间的一半，通过动脉的检测点与总的胸腔内体积成正比，这些测量的结果用来计算EVLWi和全心舒张末期容积（GEDV）［7］。目前使用标准体质量测量相关数值，较多研究指出使用标准体质量比实际体质量能更准确指导预测患者诊疗预后［3，8］。病态肥胖患者，如水肿导致体质量增加，应用体表面积测量相关数值可出现偏差。所有患者的诊治均以ARDS诊疗指南为指导［9］。

1.2.3主要监测数据ARDS患者28 d死亡率、试验开始前3天，SOFA评分及EVLWi、GEDV、肺血管通透性指数（PVPI）初始值、平均值、最高值和ΔEVLWi、ΔGEDV（第2天减去第0天的差值）。

1.3统计学处理应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，数据最终以和四分位数（quartile）来表达。采用t-test进行两组的连续变量分析；分类变量分析采用χ2检测。通过受试者工作特征曲线的曲线下面积（AUC）分析SOFA评分及EVLWi变量（如：初始值、平均值、最高值和ΔEVLWi）来评估28 d存活率。用约登指数决定与28 d存活率相关的各变量的临界值。对预引入的性别、累积液体平衡量等因素进行Cox比例风险回归模型分析。根据约登确定的临界值将患者分为两组，使用Kaplan-Meier曲线和对数秩（long-rank）检验进行两组间生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1患者一般资料比较78例入选病例平均年龄67岁，开始试验时SOFA评分平均为10分，其中28 d内死亡的患者占31%，将78例患者分为28 d存活组和非死亡组，存活组的SOFA评分、血肌酐水平及累积液体平衡量低于死亡组，见表1。

表1　存活组与死亡组临床资料比较

2.2热稀释法监测数据（GEDV、EVLWi、PVPI）对比死亡组和存活组48 h GEDV、PVPI、EVLWi和ΔGEDV差异均无统计学意义（P＞0.05），但ΔEVLWi差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　存活组与死亡组PICCO监测数据比较（）

表2　存活组与死亡组PICCO监测数据比较（）

存活组（n=54）　死亡组（n=24）　P EVLWi 第0天前3天平均值最大值ΔEVLWi PVPI 第0天前3天平均值最大值ΔPVPI GEDV（mL/m2）第0天前3天平均值最大值ΔGEDV 18.1±6.2 16.8±5.5 21.0±7.3 3.1±7.3 17.9±6.1 18.5±7.2 22.3±9.2 -0.3±7.5 0.57 0.11 0.37 0.01 3.2±1.2 2.8±1.1 3.6±1.2 0.5±1.2 3.2±1.3 3.0±1.4 3.9±1.5 0.2±1.4 0.98 0.22 0.41 0.06 820±210 834±195 938±251 -28±195 801±189 830±190 930±215 -62±191 0.57 0.91 0.90 0.25

2.3受试者工作曲线（ROC）分析通过受试者工作特征曲线的曲线下面积（AUC）评估SOFA评分各变量［初值、平均值、最大值及48 h差值ΔSOFA（第2天减去第0天）］对患者28 d存活率的预测价值。预计ARDS患者的存活率AUC（95%可信区间）分别为：0.65（0.58～0.75，P=0.00），0.70（0.65～0.78，P＜0.01），0.71（0.64～0.79，P＜0.01）和0.66（0.57～0.75，P＜0.01）。各SOFA评分变量的AUC没有显著差异。通过受试者工作特征曲线的曲线下面积（AUC）评估EVLWi各变量［初值、平均值、最大值及48h差值ΔEVLWi（第2天减去第0天）］对患者28 d存活率的预测价值。预计ARDS患者的存活率AUC（95%可信区间）分别为0.51（0.40～0.59，P=0.98），0.54（0.45～0.63，P=0.28），0.52（0.41～0.61，P=0.72）和0.63（0.54～0.71，P= 0.01）。ΔEVLWi的AUC比初始EVLWi较高，但差异无统计学意义（0.63 vs.0.51，P=0.06）。根据约登指数评估，与28 d死亡率密切相关的ΔEVLWi临界值为2.9（灵敏度71%，特异度50%，阳性预测值39%，阴性预测值78%）。Kaplan-Meier生存曲线分析 ΔEVLWi＞2.9的患者与ΔEVLWi≤2.9患者的存活率存在显著的时间依赖性差异。

2.4Cox比例风险回归模型分析其他患者个体因素，如：年龄、SOFA评分、血肌酐水平、是否使用血管活性药物及ΔEVLWi和ΔPVPI等值均纳入分析（单变量分析，P＜0.15）。结果指出患者年龄、SOFA评分最高值、ΔSOFA评分和ΔEVLWi是受试者28 d存活率的独立影响因素，见表3。

表3　使用COX回归风险模型对进行各参数与28 d预后的相关性分析

3　讨　论

本研究得出ARDS患者最初48 h EVLWi的动态变化与28 d存活率相关。此外，ΔEVLWi作为判断ARDS患者预后的独立影响因子之一，比年龄、ΔSOFA评分的时间依赖性更强，可以反映ARDS患者病理生理变化和疗效评估。但由于该研究纳入的病例数量局限性较大，且当前试验结果提示，单独ΔEVLWi指标不能有效的预测死亡率。本试验中ΔEVLWi预测28d死亡率ROC的AUC仅为0.62。并且，与28 d死亡率密切相关的ΔEVLWi阈值（约登指数确定的灵敏度、特异性以及阳性/阴性预测值）仍较低。此外，通过COX比例风险回归模型分析ΔEVLWi的有效规模仍较小（危险比为0.95），见表3。尽管如此，使用热稀释法测定EVLWi及ΔEVLWi其单一指标虽不能准确预测28 d结局，但可反映ARDS患者早期病理生理变化情况［10］，在临床诊疗上具有指导意义。

ARDS患者死亡率受患者年龄以及肺外器官衰竭等因素影响巨大，临床常见ARDS患者死于多器官功能衰竭［11］。因此，使用SOFA评分评估患者不同时期器官功能状况可较好的预测ARDS患者的存活情况。大量研究显示SOFA评分最高值及ΔSOFA评分与患者预后相关［12］。然而，本试验依然存在部分缺陷：（1）本试验属回归性分析，所收集的数据和治疗方案来自临床各治疗组的医护工作人员，在样本量较少的情况下，不同医护人员的治疗方案可能存在较大差异。（2）在早期发现较高的EVLWi后，积极的诊断和治疗是否会对试验结果造成影响是一个值得探讨的问题。而且，对治疗中出现血流动力学不稳定的患者进行了液体复苏，也可能会影响ΔEVLWi。因此，作者认为在将来的研究设计中需要考虑以上因素的影响。

综上所述，尽管本研究所涉及的效应量较小，从试验结果可看出在最初48 h内ΔEVLWi及ΔSOFA较高的ARDS患者其28 d死亡率是有增高的。因此，ΔSOFA 和ΔEVLWi可作为早期评估ARDS患者预后的指标，且使用热稀释法测定EVLWi值得在临床中推广。

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Prognosis evaluation value of change of early SOFA score and EVLWi in patients with ARDS

Liu Yi1，Yang Suqing2△（1.Department of Center ICU，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China；2.Department of QualityControl，Chongqing Quality Testing&Inspection Centre for Medical Devices，Chongqing401147，China）

ObjectiveTo investigate to use the sequentialorganfailure assessment（SOFA）score and externalvenous lung water index（EVLWi）changes to evaluate the prognosis in the patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）.MethodsThe clinical data in 78 patients（age＞16 years old）with ARDS in ICU of our hospital from January 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed.The pulse induced contour cardiac output（PICCO）monitoring used the thermodilution method forobtaining EVLWi.The SOFA scoer，initial value（0 d），mean value，highest value and ΔEVLWi（difference value of 2 d minus 0 d）of EVLWi and other prognosis evaluation related factors including age，arterial blood gas analysis，serum creatinine，fluid balance，use of vasopressors and diuretic use，etc.were detected within 48 h.ResultsTotally 78 ARDS patients were evaluated，by combining with the SOFA score，the all-cause 28 d mortality was 31%.There were no significant differences in the initial，mean and maximum EVLWi values between the death group and the survival group，but ΔEVLWi in the death group was obviously increased（3.1 mL/kg vs.0.3 mL/kg，P=0.006）.The age，ΔSOFA and ΔEVLWi were the independent prognostic factors suggested by the COX proportional hazards regression analysis.The patients with ΔEVLWi＞2.9 had significantly higher 28 d survival rate than the patients with ΔEVLWi≤2.9（χ2=7.06，P=0.008）.ConclusionThe ARDS patients with decreased EVLWi and SOFA score in initial 48 h maybe associated with the 28 d prognosis.Thus ΔSOFA and ΔEVLWi is conducive to early clinical screening of the patients with poor prognosis.

Respiratory distress syndrome，adult；Cardiac output；Hemodilution；Diastole；Extravascular lung water；Lung，injuries；Capillary permeability；Pulmonary alveoli，pathology

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.008

A

1009-5519（2016）03-0343-03

刘怡（1981-），硕士研究生，主要从事脓毒症合并ARDS的研究。△

，E-mail：lilyallan218@163.com。

（2015-10-26）