1例血小板输错事件的根本原因分析

◆唐　新　贾克刚　李秀良　吴允琦　董　军



1例血小板输错事件的根本原因分析

◆唐新贾克刚李秀良吴允琦董军*

针对1例血小板输错事件，成立RCA团队，完成事件描述表，应用鱼骨图寻找近端原因，采用五问法剖析根本原因，制定针对性改进对策并落实，为临床安全用血提供保障。

根本原因分析；临床用血；闭环管理

First-author's addressTEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin,300457,China

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，近年来逐步成为医院建立患者安全管理策略、主动应对负面事件、保障患者安全的系统工具[1]。英国国家患者安全机构认为它是一项有利于呈现错误事件发生、如何发生以及为何发生的方法学[2]。国际医疗机构联合评审委员会(JCI)要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制，从而实现医疗质量的持续改进。泰达国际心血管病医院于2009年首次通过JCI评审，2012年和2015年两次通过JCI复评审，逐步建立并完善了医疗不安全事件分析机制。2014年6月-2015年3月，该院对1例错输血小板事件展开了RCA，并制定了有效的预防措施，为临床安全用血提供了切实保障。

1　事件描述

错将甲患者预约血小板输注给血型相同的乙患者，输注约50ml时及时发现并立即停止输注，患者无不适主诉，经医生全面评估，未对患者产生不良后果。

2　RCA实践

2.1组建RCA团队

由医教部、检验科(血库)、外科(手术部)及ICU人员组成RCA团队。医教部负责对事件资料(包括书面登记资料、记录以及与关键环节人员的访谈资料)进行确认，统筹协调各部门合作并监督对策实施过程。检验科(血库)人员负责资料整理、事件还原、数据统计、原因分析以及提供对策实施方案。外科(手术部)和ICU参与对策实施并对实施效果进行反馈。

2.2完成事件描述表

事件涉及部门包括外科(手术部)、ICU、检验科(血库)。主要关系人有手术室主刀医生、ICU值班医生、ICU值班护士、ICU护理员、检验科(血库)值班人员。主要关系物有备血申请单、用血提取单。表1将本次事件按时间顺序进行了描述。

2.3近端原因分析

采用鱼骨图从人员、制度、方法、环境4方面分析事件最直接相关的原因，见图1。

RCA小组成员对图1中涉及原因进行分析并讨论，发现导致本次事件的原因主要涉及以下3方面：

2.3.1人员因素该院取血流程明确规定：术前已备血患者，在手术室或ICU用血，需由输血医生填写用血提取单，注明患者姓名、病案号、血型、血品类别、血量、日期并签字，血库见单发血。本次事件中，输血医生未开具用血提取单，导致护理员取血时未携带，进而导致血库工作人员未遵守见单发血规定。

2.3.2制度因素血制品出库需要出库单、备血申请单、用血提取单三单核对。本次事件中，如果检验科(血库)工作人员严格遵守血制品出库核对制度，就能及时发现存在问题。

2.3.3方法因素(1)口头申请处理方法不当。口头申请涉及医疗机构内部医务人员之间通过某种途径将一定信息从发送者传递到接收者并获得理解的全过程[3]。其一般是参照口头医嘱规范执行。但由于血库工作性质的特殊性，导致口头申请核对及规范化执行存在困难。(2)无信息闭环对临床用血进行管理。针对输血流程中申请单填写、血液交接、床旁执行等关键环节仅靠手工操作和人工核对容易发生错误的情况进行文献检索，认为无信息闭环对临床用血进行管理是导致本次事件的最重要的方法因素。

表1事件描述表

时间过程描述补充描述2014.06.2316:00手术室电话通知提取甲患者预约的血小板,未填写用血提取单。检验科(血库)工作人员接电话后即刻联系司机班去血站取血小板急诊手术状态可以口头申请血制品。血库人员复述口头申请内容后执行2014.06.2316:25检验科(血库)工作人员与夜班值班人员交接血小板交接内容无书面记录2014.06.2316:35血小板取回,检验科(血库)值班人员将其出库给血型相同的乙患者甲、乙患者血型相同,口头申请内容记忆错误2014.06.2316:37检验科(血库)值班人员电话通知手术室取血小板,得知患者已转至ICU/2014.06.2316:38检验科(血库)值班人员电话通知ICU护士站,凭用血提取单到血库取血小板/2014.06.2316:40ICU护理员来血库取血,未带用血提取单告知护理员补用血提取单,允许护理员将血小板先带回ICU2014.06.2316:45ICU护士发现乙患者没有输注血小板医嘱,告知值班医生给乙患者开输注血小板医嘱/2014.06.2316:50护士双人核对后进行血小板输注/2014.06.2317:00手术室主刀医生回ICU查房发现问题,立即停止输注两位患者均未发生不良后果

图1　错输血小板事件的原因

图2　五问法根本原因剖析

2.4根本原因剖析

应用五问法，通过反复提问，发现本次事件的根本原因是无信息闭环对临床用血进行管理，根本原因被矫正或排除后，不会再有类似事件发生。见图2。

2.5制定改进对策

针对本次事件的根本原因制定相应改进对策，同时考虑到建立临床用血信息闭环管理系统所需时间较长，也为了更好地避免信息系统故障宕机等意外情况发生，仍需依靠手工操作和人工核对进行血制品出入库，故对本次事件涉及人员、制度、方法因素也制订了相应改进对策，见表2。

2.6实施改进对策

2.6.1 建立临床用血信息闭环管理系统临床用血信息闭环管理是将临床用血管理进一步数字化、信息化，从临床医生开具备血申请→护士审核后执行医嘱→护士核对后采血→血库接收配血管及交叉配血→临床医生开具用血申请→血制品出库→血制品接收→护士验证身份进行输血的每一个环节均通过扫描条形码方式进行核对，即从临床医生开具备血申请到护士进行输血的全过程不再单独依靠人工核对。图3为临床用血信息闭环管理系统的流程示意图。该院目前已经实现了信息闭环对临床用血进行管理，并于2015年6月通过了HIMSS6级信息化等级评审。

表2改进对策及完成时间表

编号影响因素对策目标地点责任人完成时间1*无信息闭环对临床用血进行管理建立临床用血信息闭环管理系统血制品从申请到输注依靠信息闭环进行系统管理检验科董军、吴允琦、贾克刚、唐新2015年3月2未严格遵守血库取血流程落实取血流程培训对血库所有人员进行培训,要求培训覆盖率达100%血库贾克刚、李秀良、唐新2014年7月3未严格遵守血制品出库核对制度加强核对制度培训对血库所有人员进行培训,要求培训覆盖率达100%血库贾克刚、李秀良、唐新2014年8月4无明确的口头申请记录与核对方法明确口头申请记录和核对要求对口头申请记录与核对有明确制度要求,纳入科室工作手册检验科贾克刚、李秀良、唐新2014年9月

注：*根本原因。

图3　临床用血信息闭环管理系统流程图

2.6.2 落实取血流程培训在需要使用手工操作及人工核对进行血制品出入库的情况下，临床用血参照血库工作手册中的取血流程进行。明确临床用血需由医生填写备血申请单，血库根据备血申请单准备相应血制品，护士凭医生开具的用血提取单到血库取血。

2.6.3 加强核对制度培训在需要使用手工操作及人工核对进行血制品出入库的情况下，血制品出库在核对患者信息、血型的基础上，进一步进行血液出库单、备血申请单、用血提取单三单核对。

2.6.4 明确口头申请记录和核对要求 在急诊、抢救等特殊情况下，血库可按照口头申请要求先行准备。由接到口头申请的值班人员在交接班登记本上记录，内容包括口头申请内容、医生姓名、联系电话及具体时间。血制品出库必须遵守临床用血信息闭环管理要求。在信息系统故障宕机时，口头申请依照手工操作及人工核对方式执行。

3　效果

在院领导的重视及大力推动下，成功建立了临床用血信息闭环管理系统，保障了患者安全。同时，加强了取血流程和血制品出库核对制度培训，明确了口头申请记录与核对方法。RCA小组自2014年7月跟踪至今，血库血制品出入库零差错，临床用血零差错。

4　结语

随着科学的发展、社会的进步以及人民生活水平的提高，人们对生命质量的认识和要求越来越高。如何提升医疗质量，保证患者安全，成为医院管理者面临的非常严峻的问题。传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员个人行为与防范意识不强，忽略系统失误因素是否得到控制[4]。RCA将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，不局限于个人执行上的检讨[5-6]，制定针对性改进对策，避免类似事件再发生。本次错输血小板事件发生后，按照RCA指导思想分析问题，确定了根本原因并制定有效对策，建立了临床用血信息闭环管理系统。医院管理的信息化将进一步提供强大的决策、质量控制依据[7]，有效地消除或减少医疗隐患，从而防止了医疗差错再发生。

[1]丁强，马昕，曹艳佩，等．依据JCI标准的病人安全管理策略[J].中国卫生资源，2010，13(6)：259-260.

[2]National Patient Sasefy Agency.RCA training and RCA toolkit[EB/OL].(2006-11-23).http://www.upsa.nhs.uk/health/resources/root cause analysis.

[3]武新颖，张新庆，王世如. 临床沟通风险分析及对策建议[J].中国卫生质量管理，2014, 21(6):24-26.

[4]张华，王爱玲. 不良事件根本原因分析法及应用[J].护理实践与研究，2011,23(8):30-31.

[5]Leape LL. Error in medicine[J].JAMA, 1994, 272(23):1851-1857.

[6]Croteau RJ. Identifying and addressing sentinel events: an interview with Richard Croteau. Interview by Steven Berman[J].Jt Comm J QuaI Improv, 1998, 24:426-434.

[7]董军, 张宏雁. 21世纪的医院管理挑战[J].中国卫生质量管理, 2003,10(1)：26-28.

通信作者：

董军：泰达国际心血管病医院副院长

E-mail：dongj@tedaich.com

修回日期：2015-12-24

责任编辑：吴小红

Root Cause Analysis of One Case of Platelet Transfusion Error/TANG Xin,JIA Kegang,LI Xiuliang,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):13-15

As for one case of platelet transfusion error, the team on root cause analysis (RCA) was established to complete events description table, fishbone diagram was used to find proximal reasons for the event. The five questions method was used to analyze root causes, and targeted improvement measures were developed and implemented, which provides effective protection on the safety of clinical blood use.

Root Cause Analysis；Clinical Blood Use；Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.05

董军

2015-10-30

唐新贾克刚李秀良吴允琦董军*

泰达国际心血管病医院天津300457