美国退伍军人医疗系统的特点与启示*

◆史如松　皮　星



美国退伍军人医疗系统的特点与启示*

◆史如松皮星*

美国退伍军人医疗系统为全美退伍军人提供全面医疗保障，是美国目前最大的医疗服务系统。它通过构建一体化医疗服务网络，实施临床绩效测度以及合理吸纳外部医疗资源的方式，维持系统内的正常医疗运营并保障医疗质量。在医疗费用的控制上，实施差异化的病人自付费比例和按人头付费为基础的总额补偿办法，并对医疗项目实施管控。美国退伍军人医疗系统的制度设计理念和管理方法对我国军队和地方的医疗制度改革都具有借鉴意义。

美国退伍军人医疗系统；退伍军人；医疗改革；医疗服务

First-author's addressThird Military Medical University, Chongqing, 400038, China

美国退伍军人医疗系统(下文简称VA)于1946年建立，主要负责退伍军人的医疗，隶属于美国退伍军人事务部。它是美国目前最大的医疗服务系统，现在全美各地建有1 700多家医疗机构，每年为876万的退伍军人提供医疗服务。国内对VA的研究多从其系统组织架构及系统改革的背景着手为中国公立医院改革提供借鉴[1-4]。本文主要从这一系统的制度设计和医疗服务的流程入手，分析其特点，以求为我国军队和地方医疗机构的改革带来启示。

表1病人自付费

项目 优先组7优先组8门诊(美元/次)全科医生1515专科医生5050住院(美元)住院第一个90天2521260之后每一个90天126630每日附加费210

图1　美国退伍军人医疗系统医疗成本[7]

1　概况

1.1以退伍军人为主要服务对象

VA的服务对象以退伍军人为主，在特定情况下也为现役陆海空军军人，以及受到联邦政府征召参战，并至少完成一个完整服役期限的预备役和国民警卫队成员提供医疗服务。现役军人在紧急情况下或者例行体检时，也可以在VA的医疗机构中接受服务。但是，服役时做出有损军队荣誉的行为(如强奸)而被遣散的退伍军人不能享受VA的服务。

1.2差异化的自付比例

在VA注册时，退伍军人需要填写家庭的总收入，并根据收入水平来确定接受医疗服务时自付费的额度[5]。退伍军人事务部会与国税局以及社保局核实其填报的收入。退伍军人事务部按照服务对象的身体条件和对军队的贡献对病人进行分组。不同组别的退伍军人享受的医疗待遇不同。这体现在就医时自己承担的费用以及对医疗资源使用的优先权上。目前退伍军人分为8个组别。退伍军人事务部设定最低年收入门槛，并每年调整1次。根据退伍军人事务部的规定，大多数病人(优先组7和优先组8的病人)看病时需要自己支付一定的费用，其费用如表1所示。

1.3全面但受管控的医疗服务

不同境况退伍军人在VA内部享有不同的医疗福利，但一般都包含以下的医疗服务：(1)疾病预防服务，包括体检、接受健康教育、免疫接种以及针对特定疾病的咨询；(2)住院治疗，包括内科、外科、精神疾病的治疗以及透析、急症护理等；(3)急诊。系统不负责退伍军人的一些额外的医疗需求，包括堕胎、整容手术(医学上必要的除外)、 变性手术、美容护理、体外受精以及使用美国联邦食品药品管理局未批准的药物等，以规范医疗秩序及控制医疗成本。

1.4根据需求而设置的特别医疗项目

由于美国近二十多年参加了多场高技术战争，许多士兵在战场上暴露于各类风险下，如辐射等，或由战争导致某些身体和精神疾病高发。对此，VA设立多个特别医疗项目，为患有特定疾病的退伍军人提供专门治疗。这些医疗项目为患有某些特定疾病的退伍士兵集中提供治疗，或为重度残疾病人提供疗养。

但是，VA也存在问题，最严重的是近年来医疗成本持续快速上涨为系统带来巨大的资金压力[6]。海湾战争以来美国参加了多场战争，战争结束后退役军人的数量激增。1997年系统覆盖的人口数量是500万左右，到2015年增长到876万。而且因战争致伤致残的人数也在大幅上涨，长期康复治疗的需求推动了VA医疗成本的急速上涨(详情见图1)。据退伍军人事务部估计，这个数字还将以类似的速度上涨。

医疗成本的上涨造成VA的运营困难，其资金来源主要是国会拨款，这受到多方势力的限制。退伍军人事务部就担心国会会拒绝为其全额拨款乃至减少拨款。一旦发生类似的情况，一些医疗机构的运营资金就会减少，部分退伍军人的医疗福利将被消减，这将导致医疗保障水平和覆盖范围的下降。因此，控制医疗成本是VA面临的一大问题。

2　美国退伍军人医疗系统的特点

2.1一体化的医疗服务网络

退伍军人事务部基于一体化医疗服务供给网络的概念，建立了新的、可问责的管理结构，将VA的基本运营单位从单个医院转变为包含不同服务设施的一体化网络。

退伍军人在VA注册后被分到不同的优先组别，病人按其组别划分对VA内医疗资源享用优先权。退伍军人事务部主要依据退伍军人服役时受到的身体伤害和他们对军队的贡献来分组，退役后他们的家庭收入也是分组的重要参考，优先保障低收入的退伍军人。这样的分组贯彻了系统的核心理念，即让所有的退伍军人都能得到医疗保障。

退伍军人事务部在美国各州均建有医疗机构[8]，并统筹管理VA的医疗资源。原则上退伍军人事务部鼓励就近就医。退伍军人事务部允许病人在VA系统内任意选择医院或门诊就诊，打破地域限制，以发挥各医疗机构的比较优势。他们还对长距离的异地就医发放交通补贴，减少他们的旅行花费[9]，使病人能到合适的医院、诊所就医。

2.2提供人性化的医疗服务

VA为病人提供人性化的医疗服务，主要体现在三个方面：一是针对拥有少数群体身份病人提供相应的医疗服务；二是不仅重视病人身体疾病的治疗，更重视病人心理辅导；三是重视病人的护理和康复的实际需求。

VA非常重视病人的个体特征，特别注意不歧视并维护少数群体的权利。他们特别强调女性退伍军人以及同性恋、变性群体(LGBT)的退伍军人同其他人享有相同的医疗待遇。对于在退伍军人群体中占少数的女性，保障制度还为她们提供生育医疗服务，并承担新生儿出生后7天内的护理费用。对LGBT群体的退伍军人，保障制度为他们提供合适的医疗环境，以消除他们可能的顾虑，鼓励他们在保障制度内就医。对于曾经在服役时遭受性侵害的退伍军人，即使他们不具备资格，也可以在保障制度内就性侵害有关的生理和心理疾病接受治疗。

VA重视对病人的心理辅导。战争会给士兵带来身体和心理双重的伤害。病人除了在VA的医院接受心理医生的治疗之外，还可以随时拨打心理咨询电话寻求帮助。VA设有国立创伤后应激障碍中心[10]，为身体和心理上受到重大伤害的病人提供服务。VA还设有多家重新调整咨询署，主要为自海湾战争以来上过战场的退伍军人提供心理治疗，使他们完成从军人到平民的转变。

许多退伍军人因参加战争导致不同程度的身体残疾或者其它方面的活动障碍，他们需要接受康复训练或者受到长期的护理。退伍军人事务部建立了数以百计的社区生活中心，为有需求的病人提供短期康复或者长期护理服务。社区生活中心分布在美国各地，不用离开他们的家乡，病人能就近接受康复或护理服务。

2.3重视医疗服务质量

VA参照美国私营医疗机构，在所属医疗机构内建立患者服务标准，实施临床绩效测度[3]。作为绩效管理的主要手段，VA 通过大量的指标(主要是易于比较和管理的过程指标)来对医疗质量进行持续的追踪测量，并在系统内公布。VA 特别建立了预防指数、慢性病保健指数和安宁照护指数，以追踪遵循临床指南的程度。利用这些标准化的指标，总部每年与管理者签订绩效合约，从而对管理进行问责，创造绩效提升的激励[4]。为保障医疗质量，VA将财政补偿与医疗机构的绩效挂钩，设计和实施了按人头付费为基础的总额补偿办法。VA认为这些措施有效提高了医疗服务的质量和病人对医疗服务的满意度[9]。

2.4吸纳整合外部医疗资源

这主要通过两种方式实现：一是VA的医疗机构与系统外的执业医生合作，吸引高水平的医生为病人诊治；二是允许病人到系统外的医疗机构就诊。

美国的执业医生通常不隶属于某个医院，而是独立开业，他们与各医院或医学中心建立合作关系，水平和声望较高的专科医生往往与多家医疗机构合作。VA的医院与附近的医生合作，使病人能在系统内得到高水平医生的诊治。这种合作可以减少系统内常备医生的数量，降低医疗系统内的人员费用支出[6]，又方便吸纳高水平专科医生提供医疗服务，以提高系统的整体医疗水平。

退伍军人事务部下设外部医疗服务项目处。若VA的医疗资源不能或不方便(如距离过远等原因)满足病人的需求，病人可以向项目处申请到系统外的医疗机构就诊，得到批准后可报销其医疗费用。如果病情紧急，病人可以不经批准直接就医。

3　对我国的启示

我国与美国的国情、医疗体制均有很大差异，具体的医疗保障制度不能照搬，但是美国退伍军人医疗系统在设计理念和管理方法上对我国的医疗制度改革有一定借鉴意义。

3.1重视解决残疾退伍军人的实际医疗需求

我国将退伍军人的医疗纳入各类国民医疗保障体系之中，没有建立独立的针对退伍军人的医疗保障制度。多数退伍军人依靠他们的工作性质，加入国家的各类医疗保障体系。但仍存在少量的残疾退伍军人属于优抚对象，其医疗保障按属地政策参加各类医疗保险，当地政府在缴费上给予补助或帮助。从美国退伍军人医疗系统中，我国应该学习的是重视那些为军队做出突出贡献的退伍军人的实际医疗需求，特别是在服役过程中致残的退伍军人，往往无法正常工作，仅靠地方政府的补助尚不能有效解决医疗需求。这需要国家提高优抚标准，提升对他们的医疗保障水平。

3.2提升医疗质量

医疗质量除受医务人员专业水平的影响之外，还与医疗体制、医疗机构的管理等密切相关。因此，我国需要做好医疗体制的顶层设计，从公立医院的管理机制、医疗服务标准、医疗服务信息现代化等方面入手，实施科学的绩效管理方法，以此提高医院的效率。其中，VA所采用的临床绩效测度，我国的公立医院可以借鉴，这是提升医疗质量的一个重要方式。

此外，军队医疗体系应该吸收社会医疗资源来提升军队医疗保障水平。军队医疗机构为官兵提供了全面的医疗保障，但是在一些地区存在军队医疗机构覆盖不足，或者某些专科领域医疗水平相对较差的情况。这需要医疗领域的军民融合，使军队医疗机构与当地或附近的地方医院建立合作关系，并建立相应的医疗费用支付和报销制度。

3.3重视对病人的人文关怀

病人对医疗服务体验依赖于医生的医术，更依赖于医院的环境氛围和医务人员的态度。在现代医学模式下，医务人员的人文素养对病人心理上的影响不容忽视。医务人员应该提升自身的人文修养，在工作中做到尊重病人，注重医患沟通，重视病人的合理需求，为病人营造良好的诊疗氛围，以提升病人的就医体验。

3.4建立一体化医疗保障网络

我国现役军人的医疗保障存在的一个突出问题是医疗管理的地域化。部队官兵根据驻地、单位的不同而被规定在定点医院接受医疗服务，这限制了部队医疗保障的整体水平。军队医疗管理上应该统筹医疗卫生资源，打破地域和单位管辖的限制，建立起医疗保障的一体化网络。加大实力较强的部队医院覆盖范围，增加部队官兵异地就医的选择，使军队医疗资源充分发挥对部队官兵的医疗保障作用。

[1]刘秀明, 赵晶. 美国退伍军人医疗网组织机构变革[J].中国医院, 2008, 12(5)：3-5.

[2]李玲. 美国退伍军人医疗系统改革[J].中国卫生, 2009(4): 72-73.

[3]姚宇, 赵强. 美国退伍军人医疗系统改革成功的制度环境[J].医院领导决策参考, 2012, 10(10):27-30.

[4]徐进, 刘晓云, 孟庆跃. 美国退伍军人医疗服务系统改革综述与经验分析[J].中国卫生政策研究, 2012, 5(10):48-53.

[5]Doebbeling BN. Informatics implementation in the Veterans Health Administration healthcare system to improve quality of care[J].AMIA Annual Symposium proceedings, 2006(5):204-208.

[6]Gallagher SF, Banasiak M. The impact of bariatric surgery on the Veterans Administration healthcare system: a cost analysis[J].Obesity Surgery, 2003, 13(2):245-248.

[7]Office of Budget, U.S. Department of Veterans Affairs. Previous Fiscal Years (FY) Budget Submissions Archives[EB/OL].http://www.va.gov/budget/products.asp, 2015-6-15.

[8]Ashton C M. Geographic variations in utilization rates in Veterans Affairs hospitals and clinics[J].New England Journal of Medicine, 1999, 340(1):32-39.

[9]Jha A K, Perlin J B, Kizer K W. et al. Effect of the transformation of the Veterans Affairs health care system on the quality of care[J].New England Journal of Medicine, 2003, 48(22):2218-2227.

[10]张黎黎, 钱铭怡. 美国重大灾难及危机的国家心理卫生服务系统[J].中国心理卫生杂志, 2004,18(6):395-397.

通信作者：

皮星：第三军医大学副教授

E-mail：herryp@163.com

修回日期：2015-10-10

责任编辑：刘兰辉

Features and Enlightenments of Veterans Health System of United States/SHI Rusong,PI Xing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):116-119

The Veterans Health System (VA) of United States provides full healthcare for veterans, which is the largest healthcare system in America. Through the measures of construction of integrative healthcare system, implementation of clinical performance management, and employment of qualified outside medical services, it maintains normal medical running and guarantees medical quality. In order to control cost, a differentiated patient self-pay ratios and capitation-based total compensation methods were implemented, and health project management and control was performed. System design and management of the VA of United States could provide reference for health reform in China.

Veterans Health System of United States; Veteran; Medical Reform; Healthcare

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.39

重庆市社会科学规划项目“激励相容视角下公立医院‘三医联动’补偿机制改革研究”，项目编号：2015YBSH130;第三军医大学人文社科基金重点项目“新医改背景下公立医院卫生资源补偿及管控研究”，项目编号：2014XRW03

皮星

2015-08-20

史如松皮星*

第三军医大学重庆400038