术前风险评估和分级管理流程设计与应用*

◆赵美玲　汤琳琳　肖　石　王慧敏　江学成　孙　莉



术前风险评估和分级管理流程设计与应用*

◆赵美玲汤琳琳肖石王慧敏江学成孙莉*

从病情、手术、麻醉、静脉穿刺4个方面对手术病人进行风险评估，编制术前病人风险评估和分级管理护理流程，层层过滤，规避风险。该流程步骤简单，实施流畅，容易操作。

静脉穿刺；护理；风险评估；风险分级管理

First-author's address97th Hospital of PLA, Xuzhou,Jiangsu,221004,China

术前对病人进行风险评估或预测，实行风险分级管理，可显著改善病人预后，保证病人安全[1-5]。护理工作在降低和预防麻醉与手术并发症方面有着重要贡献[6]。解放军第九七医院麻醉科吸纳麻醉和手术科室围手术期风险评估经验，编制了手术病人风险评估和规避护理流程，基本实现了风险的层层过滤。

1　流程设计与应用

参照国内外麻醉和手术风险评估方法[1、7]、危重疾病和创伤评分方法[8-9]以及手术护理相关技术指南与规范等，结合多年资料收集、研究和临床实践经验，编制手术病人风险评估和分级管理护理流程(图1)。流程从病情、麻醉、手术、静脉穿刺4个层面进行风险评估(表1)，落实风险分层管理。

1.1确定急诊手术

对于准备进行手术的病人，首先判断手术紧迫性。如果需要急诊手术，首先判断和处理威胁生命情况，如呼吸道梗阻、气胸、外出血、心跳骤停等。尽可能对病人进行快速评估，针对评估结果，协助医生进行抢救，并对麻醉和术中、术后风险进行分层管理，迅速手术。

1.2术前访视

对择期病人进行术前访视，阅读和收集病人疾病信息，进行护理体格检查，并与手术和麻醉医生、患方及时沟通。通过术前访视或医生工作站获取风险评估信息。需收集内容可制作成统一专用的工作表，建议将评估量表与术前护理访视单融合。工作表人手一份，除包括病人一般信息外，还必须包括评分使用量表、评分标准、评分方法等。同时，建立与此对应的Excel表，以供后期处理病人数据，进行分析、总结。

1.3病情风险评估[10]

采用美国麻醉协会的病人体质状况分级法(ASA分级)进行病情风险评估，将病情分为1～5级。

1.4手术风险评估[10]

将手术按性质、损伤程度、损伤范围、手术时间、操作难易程度等分为1～5个风险等级。

图1　手术病人风险评估和分级管理护理流程图

1.5麻醉风险评估[11-12]

将麻醉按方法、对生理影响程度、持续时间、操作难易程度等分为1～5个风险等级。

1.6穿刺静脉分级[13]

根据静脉显露、粗细、走行、弹性、穿刺难易程度、部位以及特殊情况等，将穿刺静脉条件分为1～5级。

1.7手术护理分级管理

将病情、麻醉、手术和静脉4项评估结果经加权处理得到综合风险水平。综合风险水平分为1～5个等级，1代表最低风险，5代表最高风险。这是护理风险等级，是手术护理分级管理的依据。实行护理分级管理，将手术护理技术、安全措施分为1～5级，与风险等级对应，实施护士等级护理。

1.8术前准备

这是重要的一步。将通过评估发现的风险因素按大小、缓急、已存在或潜在等列出清单，制定对应解决方案，拟定护理计划，防范策略逐一对应风险因素。同时，进行手术间和手术物品、器材、药品准备，与麻醉师和手术医生沟通病情和方案，台上台下护士相互沟通。

1.9护理实施过程

除常规和基础护理外，重点执行术前制定的护理计划。严控重要环节，如：CHA三方核对、压伤-电伤-止血带伤预防、用药核对、输血核对等。

2　讨论

2.1风险评估方法的选择

本研究所说手术风险评估，是针对手术病人的总体评估，有别于原卫生部推行的“手术风险评估方法”， 侧重于医院感染风险评估(借鉴美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准”)。

流程从病情、手术、麻醉和静脉穿刺4个层面进行风险评估，实现了风险的层层过滤。选择这4个风险评估方法理由有三：一是具有代表性，基本反映病人总体风险水平；二是简单，护士易操作；三是有广泛的公认度和使用率。ASA分级在世界范围内广泛应用，国内也常规用于评估麻醉病人。但ASA对风险因素识别较差，不能对病损定位(脏器或系统)，也不包含麻醉和手术成分。液体管理是手术的基本保证，静脉通道建立是基本的根本，对穿刺静脉进行分级，表示建立通道的难易程度，可对风险进行量化。将病情、手术、麻醉和静脉穿刺联合使用，可以更加客观地反映手术病人的风险水平。

病情、手术、麻醉和静脉穿刺经加权处理后的综合风险水平均以“五分法”分级，标示风险水平，这与风险分级管理一致，是分级管理的依据。4个风险元素可分别缩写为P、S、A、V，标示风险水平时可用缩写+分值，如P3S5A5V2，更有利于风险掌控。

2.2手术病人风险识别和评估在护理中的作用

手术护理是手术的重要环节。术前对病人进行护理风险评估，根据风险水平采取护理措施，可减少并发症，降低围术期死亡率。

表1病情、麻醉、手术、静脉穿刺分级标准

项目分级标准病情分级(ASA)P1.正常患者:除局部病变外,无系统性疾病P2.患者有轻微临床症状:有轻度或中度系统性疾病P3.有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力P4.有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全P5.病情危重,生命难以维持的濒死病人麻醉分级A1.局部麻醉、骶麻或表麻A2.区域阻滞(臂丛、颈丛、神经阻滞)、低位腰麻A3.硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉、高平面腰麻、全麻。单一麻醉技术加用血管活性药物、辅助麻醉药、拮抗剂A4.高位硬膜外麻醉、全麻+其它麻醉、麻醉时间超过3h。在A3基础上有下列情况1个以上者:插管困难、术中唤醒、双腔气管插管、单肺通气、特殊机械通气、纤支镜、Swan-Ganz导管、体外循环、低温、控制性降压或CPRA5.病情危重,仅实施抢救性措施手术分级*S1.门诊手术、活检、眼及体表小手术、痣手术、内镜手术等S2.简单手术,单一器官或系统手术S3.复合大手术:单一器官或系统但需做附加手术或潜在出血,如脾切除术+门脉分流术S4.多个器官或系统的多个大手术、大血管手术、潜在大出血、长时间手术S5.救命性手术,有死亡危险静脉穿刺分级V1.静脉凸出,粗大、直挺、易固定、弹性好V2.扎止血带后静脉凸出,粗大、直挺、易固定、弹性好V3.扎止血带后隐见静脉走行,细滑V4.扎止血带后不可见静脉走行,无手感V5.当V4+1时,即具有下列情况1个或以上者加1级:休克、脱水、不合作、3岁以下小儿、70岁以上老人、因广泛创面或疤痕等无穿刺部位、连续1周以上输液

注：*手术分级中，S2、S3、S4为急诊手术向后靠1级。

手术病人术前风险评估的主要目的是引导防范，降低围术期和术后并发症及死亡率，提高医疗护理质量。术前风险评估不仅有利于护士掌握病人的生理状况、疾病程度、对麻醉和手术的耐受程度等，而且也是与病人和家属术前沟通的依据，可以降低医患纠纷发生率。并发症和死亡率降低，可缩短住院周期，降低费用，减少病人痛苦，减轻家庭经济负担等，还可直接用于质量评估。

在风险评估中，由于病人不同、疾病不同、手术和麻醉不同，存在的风险也千差万别，有些风险因素是显性的，有些是隐性的，有些是现存的，有些则是潜在的。对于一位手术病人而言，几乎没有独立的风险元素，它们或多或少地同时存在且相互影响。因此，识别和分析风险因素尤为重要。识别的风险因素不仅可对手术护理起到警示作用，也便于有计划地选择针对性的规避措施。

2.3根据风险评估结果可制定护理计划

有些术中和术后并发症以及护理相关事件是可以预防的。在风险评估完成后，重点工作是制定护理计划。把评估发现的存在和潜在的风险因素按大小、缓急、系统或环节等归类，列出清单，逐一制定对应解决方案。防范措施包括术前器械、敷料、监护设备和药品准备以及访视、护理检查，还包括手术护理实施中的护理技术、医疗事故和差错规避措施等。在制定护理计划时应根据相应指南、专家共识和护理常规或循证医学资料[14-15]，拟定个体化护理计划，设定阶段和最终目标，强调对并发症或不良事件的预见性。实施中尽量遵循计划，必要时根据病情发展随时修正方案并执行。通常，手术护理工作常处于被动状态，制定护理计划后，即可由被动变为主动。事件发展、病情变化、抢救或台上手术需求等都可由计划预知，有利于主动防控。

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[15]Fleisher LA.2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery[J].Circulation，2014，130：1-105.

通信作者：

孙莉：解放军第九七医院麻醉科护士长，主管护师

E-mail：jiangxc99@126.com

修回日期：2015-10-08

责任编辑：吴小红

Design and Application of Preoperative Risk Assessment and Grading Management Process /ZHAO Meiling,TANG Linlin,XIAO Shi,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):30-33

The preoperative risk assessment and risk grading management nursing process were developed to evaluate the risk for surgical patient from four aspects, which included illness, surgery, anesthesia, and venipuncture, to avoid risks with layers of filtration. The process steps were simple with smooth implementation and easy to operat.

Venipuncture; Nursing; Risk Assessment; Risk Grading Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.10

南京军区科技创新项目，编号MS038

孙莉

2015-08-21

赵美玲汤琳琳肖石王慧敏江学成孙莉*

解放军第九七医院江苏徐州221004