应用PDCA循环降低儿科血液标本回退率

◆梁丽婵　陈欣欣　刘　怡　张观梅　叶若莲　胡艳群



应用PDCA循环降低儿科血液标本回退率

◆梁丽婵陈欣欣刘怡张观梅叶若莲胡艳群*

成立多学科协作质量控制小组，遵循PDCA循环原理，对2013年5月-2014年3月儿科血液标本回退原因进行分析，找出主要原因并制定针对性改进对策，从加强护士培训、完善工作指引、加强沟通与交流、落实督导与反馈等4方面进行改进。血液标本回退率从1.2%降低到0.64%，提高了护理质量。

PDCA；儿科；血液标本；回退

First-author's addressZhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510282, China

血液检验是临床疾病诊断的重要参考[1]。合格的血液标本是确保血液检验结果准确的前提[2]。小儿尤其是低龄患儿由于静脉血管细、配合性差，穿刺难度大，采血成功率低于成人。二次采血不仅给患儿带来了痛苦，延误了诊断和治疗，而且增加了检验工作量，甚至可能引发医疗纠纷。如何降低血液标本回退率是儿科护理工作中亟待解决的问题。2014 年，南方医科大学珠江医院儿科应用 PDCA循环[3-5]对血液标本进行管理，取得了良好效果。

1　PDCA应用实践

1.1成立多学科协作质量控制小组

2014年2月成立血液标本质量控制小组，以护士长为组长，4名护理组长、2名护士、1名儿科临床医师、1名检验医师和1名标本送检员为组员。护士和医生负责流程改进和血液标本采集质量控制，标本送检员负责标本运送途中的质量控制，检验医师负责血液标本送达检验科后的质量控制。

1.2现状把握

2013年5月-2014年3月在儿科住院患儿血液标本共13 206份，158份因不合格被回退，回退率为1.2%。对158份不合格回退标本进行分析，由表1可知，标本有凝块和溶血是标本不合格的主要类别，占不合格标本总数的74.05%。

1.3原因分析

采用头脑风暴法，从人员、管理、流程、设备与环境等方面进行原因分析。经组员反复讨论和分析，找出导致血液标本有凝块和溶血的主要原因，并绘制鱼骨图(图1)。由图1可知，护士缺乏相关知识培训、未制定规范的工作指引、对家属健康宣教不到位、护士长未及时反馈标本回退情况并督导检查是导致血液标本不合格被回退的主要原因。

1.4制定对策并实施

1.4.1加强护士培训(1)相关知识培训。邀请检验科专家为护士、送检员进行专题讲座，讲授实验室检查知识，保证其能熟练掌握各种血液标本的采集及运送要求、方法和注意事项等。

(2)护士穿刺技术培训。新入职护士实行导师带教制；加强“三基”培训，提高低年资护士穿刺水平；组织静脉输液竞赛和静脉穿刺经验分享会等。同时，对护士进行理论和操作考核，不合格者重新培训，确保人人过关。

表1标本不合格类别分布

类别份数(份)累计频数(份)累计百分比(%)标本有凝块737346.20溶血4411774.05标本量不足2814591.77标本重复515094.94试管错误315396.84标本量过多115497.45其它4158100

图1　血液标本有凝块和溶血的原因

1.4.2完善工作指引(1)医学检验科编制《检验项目总汇》手册。内容包括患者采集标本前的准备，检验标本容器的选择，血液、尿液、粪便、体液及生殖道标本采集的方法，标本送检的注意事项等。

(2)规范多管采血试管使用顺序。多管采血试管使用顺序为：血培养瓶→无添加剂管→血凝管枸橼酸钠9:1→血沉管枸橼酸钠4:1→促凝管或/和分离胶促凝管→肝素钠管(微量元素管)→肝素锂管→EDTA.K2管或/和EDTA.K3管→血糖管。将该顺序制作成图文并茂的卡片，张贴于注射室，以便随时查阅。

(3)明确工作要求。多管采血时选择较大、弹性较好的血管，避免因静脉压力不足使采血时间延长引起血液凝固或溶血。嘱患者握拳，采血前不要拍打采血部位，以避免因用力揉搓血管发生溶血。采血时待消毒液干燥后再穿刺，防止发生溶血。统一使用一次性采血针和真空采血管，避免使用一次性注射器。止血带不能太紧，当第一支采血管有血液流入时立即松开止血带，时间不超过1min。采血后立即将试管缓慢颠倒5～8次，并竖直放于试管架上。送检员收送血液标本时轻拿轻放，防止因操作幅度过大造成溶血,并保证血液标本从采集完毕到送至检验科不超过2h。

1.4.3加强沟通与交流告知患儿和家属采血的目的、方法、注意事项及配合要点等；手脚寒冷的患儿，建议家属采取保暖措施；采血时，对年龄在3岁～6岁的患儿使用玩具及小红花进行奖励，争取配合；肥胖、高度水肿、腹泻、休克等患儿的血管隐匿、空瘪，抽血前告知采血难度、失败的可能等，取得患儿及家属的理解。

1.4.4落实督导与反馈护士长、护理组长每周随机抽查，了解血液标本采集存在问题，动态掌握改进措施落实情况。科室建立“血液标本回退情况登记本”，根据每天病区检验标本采集系统反馈信息，对不合格血液标本进行登记，记录回退原因。质量管理科每月将不合格标本回退情况通过OA系统发给护士长，护士长通过微信平台及时反馈给护士，并每月组织护士讨论，找出原因并针对性改进。

2　效果

经PDCA循环管理后，统计2014年5月-2015年3月的住院患儿血液标本，共送检9 982份血液标本，64份因不合格被回退，回退率为0.64%。64份不合格血液标本中，因标本有凝块被回退为17份(26.56%)，因溶血被回退为14份(21.88%)，二者均有大幅度下降。经X2检验，应用PDCA前后，血液标本回退率有统计学意义(X2=18.4，P<0.005)。

3　讨论

3.1应用PDCA可有效降低血液标本回退率

研究结果显示，PDCA有效降低了血液标本回退率，提示应用PDCA能有效提高血液标本采集合格率。PDCA的每一次循环都将起点提高到一个新的水平，且具有连续性特点[6]。本研究将PDCA应用于血液标本管理，在工作中反复总结、反馈，找出导致血液标本不合格被回退的主要原因，制定针对性改进措施并落实，取得了一定成效。加强护士和送检员的理论与操作培训，提高了其对相关知识的掌握水平，避免了因操作不当导致血液标本不合格的发生。医学检验科编制《检验项目总汇》手册，科室制定小儿采血操作流程，使护理实践有了统一的执行标准。护士长、护理组长每周随机抽查，动态督导，实现了护理质量的持续改进。

3.2加强多部门协作

据统计，血液标本不合格原因中与护士采集标本相关因素占65%，这意味着还有35%的原因来自送检和检验人员[7]。保证血液标本及时、安全送检，对提高血液标本检验质量同样重要。本研究中，医技科室专业知识对护士、送检员的工作发挥了指导作用；医技科室、信息中心主动与临床科室沟通，充分发挥了医技科室与信息科的优势；护士长通过微信平台反馈信息，加强了上下级沟通与交流；科室与卫勤中心沟通，解决了送检过程中无固定架和送检员收送标本时操作幅度过大的问题。

3.3持续监控并改进

质量控制的终极目标是动态监控，持续改进。实施PDCA后，血液标本回退率从1.2%下降到0.64%，但督导检查发现，仍有部分护士习惯使用一次性注射器抽血，还有部分真空采血管负压不准确。这些问题在今后的工作中仍需持续监控，把出现问题列入质量控制关键点，采取针对性措施加以解决，并持续追踪，从而确保血液标本回退率持续下降。

[1]葛风华，于雅宁，元琳，等.不合格血液标本原因分析及预防措施[J].临床医药实践，2013，22(8)：611-612．

[2]苑瑞琴.290例血液标本不合格原因分析及对策[J].临床输血与检验，2011，13(2)：175-176．

[3]LIU J Y，LI Y Z.Effective communication in performance management system with PDCA cycle[J].Commercial Research，2006，49(23)：41-43.

[4]苏伟伦.戴明管理思想核心读本[M].北京：中国社会科学出版社，2003：192.

[5]赵红梅，赵越，张海澄，等.PDCA循环在临床路径管理中的作用[J].中国卫生质量管理，2011，18(5)：5-7.

[6]陈文专，陈巧惠，郭泽雯，等.PDCA 循环引导的全程糖尿病健康教育[J].中华护理杂志，2010，45(4)：362-364．

[7]李伟中，马广信.护理工作与实验室分析前的质量控制[J].淮海医药，2004，22(4)：321-322．

通信作者：

胡艳群：南方医科大学珠江医院儿科中心二区护士长，主管护师

E-mail：2445212483@qq.com

责任编辑：吴小红

PDCA Cycle on Reducing Rollback Rate of Blood Specimens in Department of Pediatrics/LIANG Lichan,CHEN Xinxin,LIU Yi,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):07-09

The multidisciplinary quality control team was established to analyze rollback causes of blood specimens in Department of Pediatrics following the principle of PDCA cycle from May 2013 to March 2014. The main causes were identified and targeted improvement measures were developed, and four aspects were improved which included strengthening of nurse training, improving work guidelines, strengthening communication, implementation of monitoring and feedback. Blood samples rollback rate was decreased from 1.2% to 0.64%, which achieved the continuous improvement of nurse care quality.

PDCA; Department of Pediatrics; Blood Specimen; Regression

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.03

胡艳群

2015-12-08

梁丽婵陈欣欣刘怡张观梅叶若莲胡艳群*

南方医科大学珠江医院广东广州510282