临床药师参与重症肺炎患者抗感染治疗的药学实践

梁秀群，许明睿，陆翠林，唐云峡

(广西中医药大学附属瑞康医院药学部，广西 南宁　530011)



临床药师参与重症肺炎患者抗感染治疗的药学实践

梁秀群*，许明睿#，陆翠林，唐云峡

(广西中医药大学附属瑞康医院药学部，广西 南宁530011)

目的：探讨临床药师在重症肺炎患者救治过程中的作用。方法：临床药师参与1例重症肺炎患者的查房、会诊，结合患者的临床症状和药物敏感性试验结果，对抗感染方案的制订和调整提出具体意见，先后使用亚安培南西司他丁钠联合利奈唑胺、哌拉西林钠他唑巴坦钠联合伏立康唑抗感染治疗，同时重点监测患者的血常规、肝肾功能、肺部病灶吸收情况。结果：临床药师提供的用药方案取得了良好的治疗效果，患者咳嗽、咳痰、气促、低氧血症等肺部感染症状得到了控制，相继出现的真菌感染也逐步好转。结论：临床药师立足临床，以患者为中心，协助医师优化治疗方案，实施药学监护，可使患者获得最佳的治疗。

临床药师； 药学监护； 重症肺炎； 治疗方案

重症肺炎是一个起病急骤、疾病进展迅速、临床症状重、死亡率高的疾病，其临床特点除了具有肺炎极为常见的呼吸系统症状外，还伴有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现[1]。临床药师参与了1例重症肺炎患者的查房、会诊工作，利用药学专业知识协助医师优化用药方案，取得了较好的临床治疗效果，报告如下。

1　病例资料

某男性患者，45岁，因“咳嗽、咳黄黏痰，发热2 d(体温38.2 ℃)”就诊，门诊予以左氧氟沙星0.6 g、1日1次+阿奇霉素0.5 g、1日1次静脉滴注，治疗2 d后热退，但咳嗽、咳痰症状加重，期间夹有粉红色泡沫痰，进而出现呼吸困难、不能平卧，于2014年11月5日6：00经急诊入院。入院时体温36.5 ℃，呼吸40次/min，心律130次/min，未吸氧条件下以指脉氧仪检测血氧饱和度(SpO2)为72%；两肺布满湿性啰音和哮鸣音；双下肢轻度凹陷性水肿；体质量无减轻。血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高；肝、肾功能受损；心肌酶指标异常；空腹血糖18.47 mmol/L；动脉血气分析示呼吸衰竭；心电图检查示窦性心动过速、心电轴左偏；胸部X线检查示两肺感染并右侧少量胸腔积液。既往高血压病病史2年、2型糖尿病病史6年，未规律服药，血糖、血压控制不详。无肝炎、结核病病史，嗜烟酒。入院诊断：重症肺炎，急性呼吸衰竭，急性左心衰竭，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，高血压病3级，2型糖尿病。立即给予心电监护、吸氧，头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g、每8 h给药1次+乳酸左氧氟沙星0.6 g、1日1次抗感染，乌司他丁、甲泼尼龙琥珀酸钠抑酶抗炎、抑制全身炎症反应，以及解痉平喘、强心利尿、硝普钠降压、胰岛素持续泵入降糖和保护肝肾等治疗。取痰标本送病原学、抗酸染色检查。治疗2 d，病情无缓解，呼吸困难进行性加重，仍咳嗽咳痰。予Bipap无创呼吸机辅助通气，气促仍无改善。胸部X线检查示两肺炎症进一步加重，血常规检查示白细胞计数较前升高，痰细菌培养、抗酸染色阴性，急请临床药师会诊，协助制订抗感染方案。

2　临床药师会诊情况

2.1第1次会诊情况

2.1.1治疗建议：2014年11月7日，临床药师应邀会诊，经详细查看患者并综合分析各项指标后提出建议。(1)重症肺炎的病原体多种多样，病情复杂，应尽可能广覆盖联合治疗。据报道，对于重症肺炎患者，亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素较头孢哌酮钠舒巴坦钠联合万古霉素在治疗的恰当率、有效率、感染控制时间等方面均具有明显优势[2]。该患者肾损害、感染症状重，宜将抗感染方案升级为亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠和左氧氟沙星，见表1。(2)亚胺培南为碳青霉烯类抗菌药物，与头孢哌酮钠舒巴坦钠相比，抗菌谱更广，对产超广谱β-内酰胺酶和AmpCβ-内酰胺酶的细菌均有效。利奈唑胺是新上市的恶唑烷酮类抗菌药物，对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和对糖肽类抗菌药物中度敏感的金黄色葡萄球菌在内的革兰阳性菌的抗菌活性强。与万古霉素相比，利奈唑胺在肺组织的渗透性良好，耐受性良好[3]，无万古霉素的肾毒性副作用，临床上将其作为万古霉素的备选药物[4]。肾损害患者，用利奈唑胺替代万古霉素覆盖革兰阳性菌，安全系数高。(3)亚胺培南西司他丁钠对大脑的抑制性递质γ-氨基丁酸的亲和力较大，易引起失眠、谵妄、癫痫等中枢神经系统不良反应。肾功能不全时该药的血药浓度及脑膜渗透量增加，其从脑组织中的清除减慢，更易出现神经系统不良反应[5]。利奈唑胺常见的严重不良反应为血液系统不良反应，多表现为贫血和血小板计数降低[6]，因此，用药过程需观察患者是否出现精神症状和出血反应，动态监测血常规。

2.1.2治疗与转归：医师采纳了药师建议的治疗方案。11月9日，患者白细胞计数与中性粒细胞百分比均较前降低，血气分析提示低氧血症得到纠正，气促减轻，各种酶系指标随着感染的控制逐渐降低，见表2。11月11日，停用无创呼吸机改为鼻导管吸氧，SpO2维持在92%以上，停用心电监护。11月13日，病情明显缓解，无气喘，偶尔咳嗽、咳痰，连续3次晨痰涂片细菌学检查均找到抗酸杆菌，结核菌素试验、过碘酸希夫反应、抗核抗体均为阴性；肺部CT检查示两肺病灶明显吸收、两侧少量胸腔积液。

2.2第2次会诊情况

2.2.1治疗建议：按药师第1次会诊方案治疗1周，患者肺部感染症状一度好转，因痰涂片阳性，补充诊断“肺结核”。考虑到糖尿病是罹患结核病的高危因素，加之痰液中找到抗酸杆菌，患者因病情尚未稳定拒绝前往专科医院治疗，主管医师在采取隔离措施的情况下于11月12日将治疗方案调整为以口服异烟肼片0.3 g、1日1次+利福平胶囊0.45 g、1日1次+乙胺丁醇片0.5 g、1日3次及静脉滴注莫西沙星注射液0.5 g、1日1次为主的抗结核治疗方案[7-8]。11月18日，患者病情发生变化，当日下午出现发热，体温最高达38.7 ℃，咳嗽、咯血痰，胸闷、气喘，活动后加重。急查血常规示白细胞计数17.37×109/L、中性粒细胞百分比93%，肝、肾功能无异常，血气分析再次提示呼吸性酸中毒、Ⅰ型呼吸衰竭。临床药师再次会诊，提出建议。(1)患者肝、肾功能随着感染的控制已基本恢复，现病情出现反复，考虑可能与重症肺炎的抗感染疗程不足有关，同时因其具有糖尿病、低氧血症、近期糖皮质激素与广谱抗菌药物暴露史，不能完全排除产生新的病原菌的可能。国内相关文献报道，院内感染常见病原菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，治疗时可首选碳青酶烯类抗菌药物，含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂也可作为较好的治疗药物[9-10]。现尚无病原学结果，建议停用莫西沙星注射液，换用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g、静脉滴注、每8 h给药1次经验性治疗(见表1)。(2)急查肺部CT，追查11月17日送检的痰细菌/真菌培养+药物敏感性试验结果，再行痰抗酸染色、结核杆菌检查，为抗真菌、抗结核用药提供佐证依据。医师采纳了药师的建议。

表1　抗菌药物使用情况

表2　实验室检查结果

注：“—”表示当日未做相关检查

Note：“—”stands for no relevant examination on that day

2.2.2治疗方案设计与药学监护：11月19日，痰培养回报“肺炎克雷伯菌、克柔假丝酵母菌”，肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、亚胺培南敏感，对氨苄西林、哌拉西林耐药；克柔假丝酵母菌未做药物敏感性。痰涂片未见抗酸杆菌，偶见真菌孢子。肺部CT示两肺斑片状密度增高影，两上肺病灶较多，考虑真菌感染；两侧胸腔积液。药师参与病例讨论时提出，患者病情危重，合并细菌、真菌感染，氟康唑对克柔假丝酵母菌天然耐药，两性霉素B不良反应大，卡泊芬净价格昂贵，建议在哌拉西林钠他唑巴坦钠的基础上给予抗菌谱相对广、不良反应小的注射用伏立康唑(首日0.4 g、每12 h给药1次，次日起0.2 g、每12 h给药1次)抗真菌治疗。抗结核药利福平为肝药酶诱导剂，与伏立康唑存在药物相互作用，利福平的肝药酶酶诱导作用可使伏立康唑代谢加快、血药浓度降低，从而使其疗效降低，可能导致治疗失败，且患者复检痰结核杆菌阴性，可排除活动性肺结核。为确保药物治疗效果，建议停用抗结核药，继续微泵泵入胰岛素降糖，抗高血压药改为口服硝苯地平缓释片与安体舒通，同时监测肝功能。

2.2.3治疗与转归：11月21日，患者体温、血常规指标降至正常，气喘、咳嗽、咳痰症状明显减轻。11月24日，第2次痰液检查示抗酸杆菌阴性，病原菌仍为肺炎克雷伯菌、克柔假丝酵母菌，药物敏感性试验结果与11月19日大致相同。11月25日，肺部CT示肺部病灶明显吸收。11月27日，患者发热、咳嗽、咳痰症状消失，血压、血糖控制良好。鉴于患者病情已趋稳定，根据《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)》[11]，药师建议将静脉用伏立康唑改为口服伏立康唑片0.2 g、1日1次序贯治疗，以减少住院费用，医师予以采纳。11月28日，停用静脉用抗菌药物。11月30日，患者出院，出院后继续口服伏立康唑片2个月，期间2次回院复查，影像学提示病灶吸收完全。

3　讨论

3.1重症肺炎患者抗感染治疗的临床思维与药物选择

通常情况下，重症肺炎常合并呼吸衰竭及其他脏器功能障碍，具有较高的死亡率，治疗该病的关键是合理使用抗菌药物[12]。大部分重症肺炎属于多种细菌混合感染，低级抗菌药物的抗菌谱不太可能将其完全覆盖，导致无法早期有效控制的后果，对患者的生命安全造成严重威胁[13-15]。本案例中，患者起病急，进展快，合并心脏、肝脏、肺脏、肾脏等多脏器功能障碍，药师首次会诊采用亚胺培南西司他丁钠联合利奈唑胺广覆盖治疗方案，仅治疗4 d患者咳嗽、咳痰、呼吸困难均明显减轻，治疗7 d胸部CT示双肺炎症吸收，治疗效果好，但因疗程不足导致病情反复是该病例的一大缺憾。

3.2医院获得性肺炎常见病原菌与用药方案设计

3.2.1肺炎克雷伯菌和念珠菌是院内感染的常见病原菌：肺炎克雷伯菌是呼吸道、肠道及皮肤的正常菌群，是引起医院感染最常见的条件致病菌之一，在免疫功能低下或接受有创性诊疗的患者中可引起肺炎、败血症、腹腔感染等。该患者有糖尿病、高血压病等基础疾病，入院诊断为重症肺炎合并多脏器功能损伤，应激状态下免疫功能极其低下，极易感染肺炎克雷伯菌。侵袭性念珠菌感染仍是重症肺炎合并呼吸衰竭患者感染的主要类型，当患者在治疗过程中病情一度好转又突然出现发热、咳嗽、咯血痰、气促、低氧血症等肺部感染症状加重时，应考虑真菌感染[16]，本例患者病情变化与之吻合。

3.2.2药师参与药物治疗，协助医师调整用药方案：因所掌握的知识结构不同，医师在抗感染治疗时往往首先考虑抗菌药物的治疗作用，少有时间和精力去仔细琢磨每种抗菌药物的合理应用、不良反应及药物相互作用等问题，而临床药师正可以弥补这一不足。药师参与本例患者的药物治疗，首次会诊采用亚胺培南西司他丁钠治疗后感染控制快；第二次会诊时利用自己的专业优势，从治疗的关键点、药物作用的特点及相互作用出发，协助医师对药物治疗方案进行及时、合理的调整和补充，足疗程使用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合伏立康唑抗细菌、真菌治疗，并从病原学、影像学方面得到印证，取得了较好的临床治疗效果。

3.3抗结核药的应用

结核杆菌通过空气飞沫传播，被人体吸入后定植于支气管和肺泡，肺部是否感染结核杆菌取决于病原的毒力和肺泡巨噬细胞的内在杀伤能力，确诊结核病需要从感染部位(痰液)检出结核杆菌。美国疾病控制预防中心推荐对首份痰液标本同时行抗酸染色和抗核抗体检查，痰涂片阳性、抗核抗体阴性者可能存在非结核分枝杆菌感染；若两者均阴性则需再行抗核抗体检查，结果仍阴性者感染结核杆菌的可能性不大。本案例中，首份痰涂片结核杆菌检查阴性，治疗1周后痰涂片结核杆菌检查阳性而抗核抗体、结核菌素试验阴性，可能与少数结核杆菌在肉芽肿中存活有关，因此医师予以诊断性抗结核治疗是有待商榷的。随后连续2次相关检查结果均为阴性，基本可排除活动性肺结核。因为，尽管少数结核杆菌可以在肉芽肿中存活，但当细胞免疫激活时，结核杆菌的繁殖会停顿下来。因此，药师建议停用抗结核药也是有章可循的。

综上所述，在本次病例会诊中，临床药师立足于临床，与医师建立起相互信赖的关系，利用自己的专业知识协助医师优化治疗方案，实施药学监护，不但可以提高临床治疗效果，使患者获得最大收益，还可以使临床药师逐步得到临床医师的认可。

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Pharmaceutical Practice for the Severe Pneumonia Patient with Anti-infection Treatment by Clinical Pharmacists

LIANG Xiuqun, XU Mingrui，LU Cuilin, TANG Yunxia

(Dept.of Pharmacy, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Traditional Medicine, Guangxi Nanning 530011, China)

To probe into the role of clinical pharmacists in the treatment of patient with severe pneumonia. METHODS: The clinical pharmacists participated in to the ward round and consultation of one patient with severe pneumonia; combined with patient’s clinical symptoms and drug susceptibility test result, the clinical pharmacists presented concrete suggestions about the formulation and adjustment of anti-infection treatment scheme: imipenem and cilastatin sodium combined with linezolid, and piperacillin sodium and tazobactam sodium combined with voriconazole. Meanwhile, the clinical pharmacists emphatically monitored the blood routine, liver and kidney function, and pulmonary lesions absorption of the patient. RESULTS: The therapeutic scheme provided by clinical pharmacists obtained a good therapeutic effect. The patient’s pulmonary infected symptoms (cough, expectoration, shortness of breath and hypoxemia, etc.) were controlled. The fungal infection was also gradually improved and discharged. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists based on clinical, focus on the patient, assist clinicians to optimize therapeutic scheme and implement pharmaceutical care for patient, which can make the patient get the best therapeutic services.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical care; Severe pneumonia; Therapeutic regimes

助理工程师。研究方向：基建房管、医院药品管理。E-mail：406283313@qq.com

R97

A

1672-2124(2016)08-1137-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.045

2016-02-18)

*副主任药师。研究方向：医院药学、临床药学。E-mail：liang_dan_8@126.com