355例骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的调查与分析

刘海燕，张琳琳，安佰龙，杨　芬，程　民，阳福松

(解放军第535医院药械科，湖南 怀化　418000)



355例骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的调查与分析

刘海燕*，张琳琳，安佰龙，杨芬，程民，阳福松#

(解放军第535医院药械科，湖南 怀化418000)

目的：了解解放军第535医院(以下简称“我院”)骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况，为加强抗菌药物的合理应用提供参考。方法：随机抽取我院2015年1—6月355例骨科Ⅰ类切口手术患者的病历，对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的给药时间、用药疗程、预防性用药率等进行统计分析。结果：355例骨科Ⅰ类切口手术中，227例预防性应用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为63.94%，符合我院骨科相关拟订值；222例术前30 min～2 h给药，5例术后预防性应用抗菌药物，预防性应用抗菌药物的给药时间合理率为97.80%；预防性应用的抗菌药物主要为头孢替唑(160例，占70.04%)，其次为头孢呋辛(49例，占21.59%)；平均用药疗程为4.3 d，超过我院骨科相关拟订值(1.3 d)。结论：骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性性应用抗菌药物还存在不合理现象，有待继续加强培训和管理。

骨科； Ⅰ类切口； 抗菌药物； 预防性用药

2011年卫生部办公厅发布《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[1]，解放军第535医院(以下简称“我院”)响应卫生部的要求，对抗菌药物的使用进行专项整治，我院抗菌药物临床应用各项指标逐步达标。目前，虽然全院数据基本符合卫生部的要求，但骨科 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物的使用仍存在不少问题，探其原因，可能与我院为骨科专科医院有关。我院骨科以创伤科为主，手术居多，且大多为内固定术，需使用植入材料治疗；且骨折患者行动能力差，多数需长期卧床，住院时间长，为病原菌的入侵创造了条件[2]，为确保手术以及患者的安全性，医师的用药力度较大。现对我院骨科 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物预防性应用情况进行统计分析，以期为改善骨科抗菌药物的应用提供参考依据，报告如下。

1　资料与方法

1.1资料来源

资料来源于2015年1—6月我院骨科Ⅰ类切口手术出院病历，每月轮流抽查我院骨一科、骨二科、骨三科出院电子病历，1个季度完成整一轮的抽查。排除术前已有感染指征者或术后出现感染与手术无关的患者，共355例骨科Ⅰ类切口手术患者，其中内固定术175例，内固定取出术118例，关节置换术10例，髓核摘除7例，其他43例。

1.2方法

制订骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况调查表，调查内容包括患者住院号、性别、年龄和手术名称、抗菌药物品种、抗菌药物使用率、抗菌药物使用剂量、抗菌药物给药时间及持续时间、更换药物情况等。

1.3合理用药评价标准

依据《抗菌药物临床应用指导原则》[3]《卫生部办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2013〕37号)[4]的要求，根据我院临床实际情况及用药特点制订抗菌药物合理应用评价标准。规定Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为：骨科和眼科<70%，其他科室<30%；预防性应用抗菌药物持续时间为：骨科≤3 d，其他科室≤1 d；抗菌药物给药时间合理率要求达到100%。

2　结果

2.1骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况

355例骨科Ⅰ类切口手术患者中，227例预防性应用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为63.94%，低于我院骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率的拟订值(70%)。其中，内固定术175例，4例在医师权衡患者情况下未预防性使用抗菌药物，术后患者情况可，无感染；内固定取出术118例，27例预防性使用抗菌药物；关节置换术10例，髓核摘除7例，均预防性使用抗菌药物，见表1。227例围术期预防性应用抗菌药物的骨科Ⅰ类切口手术均为单一用药，无二联、三联用药。7例患者在行头孢替唑或头孢呋辛皮肤过敏试验阳性后换用克林霉素；2例患者未行头孢菌素类抗菌药物皮肤过敏试验，直接使用克林霉素；9例患者使用头孢美唑，见表2。

表1　各类别骨科 Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况

表2　227例骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的品种选择及合理性

2.2骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的给药时间及持续时间

227例围术期预防性应用抗菌药物骨科的Ⅰ类切口手术患者中，222例术前0.5～2.0 h内给药，5例术后给药，预防性应用抗菌药物给药时机合理率为97.80%。预防性应用抗菌药物持续时间最短1 d，最长14 d，平均4.3 d，超过我院骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物持续时间的拟订值(<3 d)，见表3。其中，预防性应用抗菌药物持续时间为8 d及以上的患者有11例，年龄最小4岁5个月(为内固定取出术，预防性应用抗菌药物持续时间长达14 d)，最大79岁；男性8例，女性4例，全部好转出院。2例患者曾有骨折病史，已愈合；1例合并肺结核；其余均未合并其他特殊疾病。

3　讨论

3.1用药指征掌控不严

由于骨科内固定术患者多，普遍需要异物植入，且患者术后长时间卧床，体弱、免疫功能较差，骨组织血液供给较差，发生切口感染后伤口愈合延迟，重者还可形成骨髓炎，故可在术前使用抗菌药物预防感染[5]。本次抽取的355例骨科Ⅰ类切口手术患者中，227例预防性应用抗菌药物，牵涉异物植入术181例(占79.74%)。其中内固定术175例，仅4例未预防性使用抗菌药物。由于我院异物植入术居多，故拟定骨科抗菌药物预防性使用率不超过70%。本调查中，抗菌药物预防性用使用率为63.94%，符合我院的规定。但医师仍有用药指征掌控不严的情况，118例内固定取出术患者中，27例预防性应用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为22.88%。由于该类手术不涉及异物植入，如患者无高龄、免疫功能低下等危险因素，原则上可以不预防性应用抗菌药物[6]。徐光德等[7]比较了妇科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物和未预防性应用抗菌药物的术后感染率，结果显示，预防性用药组患者的感染率为9.6%，未预防性用药组为6.8%，两者的差异无统计学意义，认为妇科Ⅰ类切口手术围术期不需要预防性应用抗菌药物。沈颖等[6]报道，230例骨科Ⅰ类切口手术中，27例为内固定取出术，无1例预防性应用抗菌药物。史艳光等[8]为降低骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率，尝试推行内固定取出术不预防性应用抗菌药物，先后在浅表的锁骨骨折内固定取出术、四肢内固定取出术中试行，结果显示，所有内固定取出术切口均未出现感染，其医院手术医师在实践中认同并接纳了内固定取出术可以不预防性使用抗菌药物的观点。故我院医师可以更严格地把控该类手术围术期抗菌药物的预防性应用。

表3　227例骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物持续时间分布

3.2用药疗程过长

卫生部相关文件规定，Ⅰ类切口手术总预防性用药时间原则上应≤24 h；预防性应用抗菌药物>48 h，非但不能降低切口感染率，还可能增加细菌耐药性[2]。考虑我院以创伤骨科为主，大多患者需人工植入材料，故拟定骨科预防性应用抗菌药物持续时间≤3 d。本调查结果显示，我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物持续时间平均4.3 d，超过我院骨科拟定值1.3 d。陈建伟等[9]对骨科异物植入Ⅰ类切口手术的预防性用药疗程进行对比，结果显示，预防性用药2 d组患者切口感染率(1.65%)与预防性用药3～7 d组患者(1.72%)的差异无统计学意义。如预防性用药3 d后需继续使用抗菌药物，必须有细菌感染的证据[10]。我院骨科Ⅰ类切口手术目前主要的问题即围术期预防性用药疗程过长。周伦等[11]对492例骨科手术进行分组对照研究，A组患者术前0.5～2.0 h给药，术后24 h停药；B组患者术前2～24 h给药，术后3 d停药；C组患者于术后开始给药，常规全程使用抗菌药物至切口拆线≥7 d。结果显示，C组患者术后感染率最高(13.5%)，且有1例患者因长时间用药出现二重真菌感染；A、B组患者术后感染率<5.5%，表明长时间预防性用药并未减少切口感染，反而增加了感染的机会和抗菌药物耐药。但目前我院医师的观念转变仍处于过渡期，缩短术后抗菌药物疗程有待进一步加强。本调查中，持续用药达8 d及以上者11例，其中3例甚至持续用药至患者出院。据报道，高龄、合并2种以上基础疾病，特别是糖尿病、手术时间>180 min、出血量>600 ml、植入物等是骨科无菌手术患者术后发生医院感染的危险因素，而术后抗菌药物使用时间长短与术后感染无直接关系[12-13]。我院这11例患者中，除1例合并肺结核外，其余均未合并其他特殊疾病，患者自身及手术情况均可，且预防性用药期间无发热等不适，血常规检查结果均正常，无长时间预防性应用抗菌药物的指征。

3.3选药不合理

依照《抗菌药物临床应用指南》[3]，骨科Ⅰ类切口手术围术期推荐使用第1、2代头孢菌素预防感染，如患者对头孢菌素类抗菌药物过敏，可使用克林霉素替代。头孢美唑为头霉素类抗菌药物，其抗菌谱类似第2代头孢菌素，兼具抗需氧菌和厌氧菌作用，对β-内酰胺酶稳定性强，主要用于耐药菌引起的感染或合并厌氧菌的混合感染，不宜作为围术期预防性用药[14-15]，我院设其为保护品种，医师若首选头孢美唑作为预防性用药则判定为不合理用药。本调查结果显示，我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物品种选择合理率为95.15%，不合理主要为2例直接使用克林霉素、9例直接使用头孢美唑。

[1]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2011〕56号.2011-04-18.

[2]张磊.骨科手术切口感染的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21(13)：2687-2688.

[3]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[4]卫生部办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2013〕37号.2013-05-06.

[5]赵巍，霍建忠.骨科围手术期感染与抗菌药物的应用策略[J].山西医药杂志，2014，43(10)：1141-1143.

[6]沈颖，赵婷.骨科清洁手术围手术期抗菌药物使用分析[J].河北医药，2015，37(15)：2368-2371.

[7]徐关德，刘继荣，黄章骞，等.妇科Ⅰ类切口手术围手术期未用抗菌药物的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18(7)：1018-1019.

[8]史艳光，郭秀芳，吴飞雁，等.内固定取出术围手术期是否预防使用抗菌药物对比研究[J].淮海医药，2013，31(2)：97-98.

[9]陈建伟，石颖.骨科异物植入清洁手术围手术期预防使用抗菌药物不同方案疗效观察[J].中国实用医药，2013，8(11)：140-141.

[10]张辉，郭启，王文爱，等.骨科围手术期抗菌药物使用监测分析[J].河北医科大学学报，2014，35(11)：1312-1314.

[11]周伦，苏昕.骨科手术后抗感染治疗体会[J].中国医药导刊，2013，15(3)：544-546.

[12]陈鹏，陈刚，朱国兴.腰椎术后感染的原因分析与治疗策略[J].临床骨科杂志，2013，16(5)：506-509.

[13]马玉海，徐阿炳，钱锦锋，等.骨科无菌手术切口感染病原菌耐药性与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25(12)：2828-2830.

[14]王玉，薛苏冬，张茜，等.干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物对比分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(2)：178-181.

[15]林明瑞.骨科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的合理性评价[J].海峡药学，2014，26(7)：143-144.

Investigation and Analysis on Application of Prophylactic Antibiotics in 355 Orthopedic Patients with Type Ⅰ Incision

LIU Haiyan, ZHANG Linlin, AN Bailong, YANG Fen, CHENG Min, YANG Fusong

(Dept.of Pharmacy, No.535 Hospital of PLA, Hunan Huaihua 418000, China)

To investigate the application status of prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision in No.535 Hospital of PLA(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of antibiotics. METHODS: 355 orthopedic patients with type Ⅰ incision admitted into our hospital from Jan. to Jun. 2015 were randomly extracted. Statistical analysis was conducted on the application status of prophylactic antibiotics in terms of administration time, treatment course and prophylactic application rate, etc.. RESULTS: Of the 355 cases, 227 cases received antibiotics directly before surgery, the prophylactic application rate was 63.94%, which was accord with the standard in orthopedic department. There were 222 cases with prophylactic antibiotics before surgery of 30 min-2 h, 5 cases with postoperative antibiotics. The rational rate of administration time of prophylactic antibiotics was 97.80%. The main prophylactic antibiotics were ceftezole(160 cases, 70.04%), followed by cefuroxime(49 cases, 21.59%). The average medication time was 4.3 d, higher than that of the standard in orthopedic department(1.3 d). CONCLUSIONS: There are still some irrational phenomenon in orthopedic department of our hospital, which needs the further strength in training and management.

Orthopedic department; Type Ⅰ incision; Antibiotics; Prophylactic application

主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：oyfs535@163.com

R978.1

,

A

1672-2124(2016)08-1120-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.039

2016-01-06)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：luki34@163.com