经鼻持续气道正压通气辅助治疗婴幼儿先天性心脏病合并肺炎的疗效观察Δ

段晨初，甄立娜，张中平

(河北省儿童医院呼吸心内科，河北 石家庄　050031)



经鼻持续气道正压通气辅助治疗婴幼儿先天性心脏病合并肺炎的疗效观察Δ

段晨初*，甄立娜，张中平#

(河北省儿童医院呼吸心内科，河北 石家庄050031)

目的：观察经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)对先天性心脏病合并肺炎患儿的临床疗效。方法：选取左向右分流型先天性心脏病合并肺炎患儿100例，以随机数字表法分为观察组和对照组各50例。观察组患儿给予常规基础治疗并辅以NCPAP治疗，对照组患儿仅给予常规基础治疗。在开始治疗时及治疗12、24、48 h记录患儿的心率、呼吸频率等生命体征以及血气指标的变化，比较2组患儿的临床疗效。结果：治疗12 h，观察组患儿的心率和呼吸频率明显下降，优于对照组，血气分析指标较对照组明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，此改变趋势随着治疗时间的推移而持续；观察组患儿的症状缓解率为90.0%(45/50)、插管率为2.0%(1/50)，对照组分别为62.0%(31/50)、8.0%(4/50)，2组的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：NCPAP治疗能显著改善左向右分流型先天性心脏病合并肺炎患儿的心肺功能，缓解患儿症状，降低插管率，缩短住院时间。

经鼻持续气道正压通气； 先天性心脏病； 肺炎

肺炎是婴幼儿最常见的呼吸道疾病，先天性心脏病是婴幼儿重症肺炎最为重要的高危因素。出生活婴中，先天性心脏病患儿约7‰～10‰[1]，其中常见的是左向右分流型先天性心脏病。该病患儿因肺血管充血，易出现肺部感染甚至重症肺炎，最终导致心力衰竭，严重影响了患儿的身体健康。因此，提高婴幼儿先天性心脏病合并肺炎的救治水平是降低婴幼儿死亡率的重要措施之一。传统的治疗方案是抗感染、祛痰、强心、利尿、扩血管等对症治疗，但对重症患儿的治疗尚未获得满意结果。经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)能有效改善心功能不全患儿的心肺功能。本研究探讨了NCPAP结合传统治疗方案对左向右分流型先天性心脏病合并肺炎患儿的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1资料来源

选取2013年1月—2015年1月河北省儿童医院收治的先天性心脏病合并肺炎患儿100例，其中室间隔缺损69例，房间隔缺损23例，动脉导管未闭5例，完全型房室间隔缺损合并肺动脉高压3例。纳入标准：全部患儿均经心脏彩超证实具有先天性心脏病，同时经影像学和实验室检查证实伴有肺炎。排除标准：紫绀型先天性心脏病、呼吸心跳骤停、代谢性及遗传性疾病。以随机数字表法将患儿分为观察组和对照组各50例，同时隐藏随机分配方案以消除选择性偏倚。观察组患者中，男性32例，女性18例；平均年龄(2.2±0.6)岁；平均体质量(7.9±2.5)kg。对照组患者中，男性31例，女性19例；平均年龄(2.0±0.4)岁；平均体质量(8.2±2.4)kg。2组患儿基线资料相近，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法

所有患儿入院后均给予常规检查，包括心脏彩超、心电图、胸片、血常规、电解质、血气分析等。对照组患者采用传统方案，以及抗感染、祛痰、强心、利尿、扩血管，并辅以拍背、吸痰、雾化吸入等对症治疗。依据患儿病史、胸部X线片、实验室检查(血常规、C反应蛋白、降钙素原)及病原学(痰培养、血培养)检查结果等，选择适合的抗菌药物抗感染治疗；祛痰选用氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰药业有限公司，批准文号：国药准字J20080083)7.5～15 mg/次，1日2～3次，静脉注射[婴儿呼吸窘迫综合征30 mg/(kg·d)，分4次]；心功能不全患儿应用地高辛(上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020678)8 μg/kg，1日1次，注意监测心率(HR)，避免洋地黄副作用，或给予β-肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺[远大医药(中国)有限公司，批准文号：国药准字H42022492]或多巴酚丁胺[远大医药(中国)有限公司，批准文号：国药准字H42021933]3～5 μg/(kg·min)持续微泵静脉滴注，注意避免溢出血管外；存在液体滁留的患儿应用利尿剂呋塞米(天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020527)1次0.5～1 mg/kg，1日2～4次静脉注射或口服，待容量负荷减轻，心功能好转，可逐渐减量；应用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)降低心脏负荷，保护心肌细胞，即卡托普利(中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：国药准字H31022986)1次0.1～0.5 mg/kg，1日2次。观察组患儿在常规治疗方案的基础上加用NCPAP治疗，采用MR850型无创呼吸机(新西兰费雪派克公司)，应用参数：呼气末正压通气为4～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氧浓度为0.4%～0.8%，流量为6～8 L/min。

1.3观察指标与疗效评定标准

采用MEC2000型多功能监护仪(深圳迈瑞公司)监测患儿治疗前(T0)、治疗12 h(T1)、治疗24 h(T2)、治疗48 h(T3)的呼吸频率、HR、pH、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血乳酸(LAC)，同时观察2组患儿湿性啰音、喘鸣音、鼻扇等体征变化以及住院时间。肺炎疗效判定标准[2]：(1)治愈：生命体征平稳，连续3 d无发热、咳嗽，肺部湿性啰音消失，喘鸣音明显减少，无鼻扇；(2)显效：肺部湿性啰音消失但两肺呼吸音粗，喘鸣音减少，鼻扇缓解；(3)好转：肺部湿性啰音较前有所减少，喘鸣音有所减少，鼻扇有所好转；(4)无效：发热，咳嗽、肺部湿性啰音及喘鸣音、鼻扇持续存在。总有效率=(治愈病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.4统计学方法

2　结果

2.12组患儿呼吸及HR变化比较

T0时，2组患儿均呼吸急促、HR加快，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿在T1、T2、T3时的呼吸频率、HR均较对照组明显缓解(P<0.05)，见表1。

表1　2组患儿呼吸频率、HR变化比较，次/min)

注：与T0比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

Note: vs.T0,*P<0.05; vs. the control group,△P<0.05

2.22组患儿血气分析指标比较

2组患儿在T1、T2、T3时的pH、PaO2、PaCO2、LAC水平均较T0时有所改善，但观察组改善更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别指标T0T1T2T3观察组(n=50)pH7.30±0.037.35±0.02*△7.37±0.22*△7.37±0.02*△PaO2/mmHg56.46±4.7583.63±14.24*△105.08±32.45*△94.04±20.03*△PaCO2/mmHg50.42±4.2444.12±4.19*△42.00±4.86*△43.46±4.91*△LAC/(mol/L)1.72±0.231.24±0.29*△0.76±0.15*△0.85±0.22*△对照组(n=50)pH7.30±0.037.31±0.03*7.34±0.19*7.34±0.22*PaO2/mmHg58.30±4.6870.16±7.01*72.13±5.39*81.19±8.67*PaCO2/mmHg53.17±3.5553.47±6.76*53.47±4.15*47.43±5.37*LAC/(mol/L)1.91±0.191.79±0.38*1.40±0.16*0.88±0.37*

注：与T0比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

Note: vs.T0，*P<0.05; vs. the control group,△P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.32组患儿临床疗效及住院时间比较

2组患儿均在治疗3 d后进行临床疗效评估，观察组湿性啰音、哮鸣音及鼻扇情况较对照组明显好转。观察组患儿插管率为2.0%，对照组为8.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。观察组患儿平均住院时间为(8.20±1.14)d，对照组为(12.36±2.09)d，2组的差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　2组患儿临床疗效比较[例(%)]

3　讨论

先天性心脏病合并肺炎的围术期治疗是困扰临床的一大难题。合并肺炎的先天性心脏病多为左向右分流，表现为体循环缺血、肺循环充血，可出现生长发育迟缓、抵抗力差、反复呼吸道感染、肺炎甚至心力衰竭。重症患儿给予常规抗感染、强心、利尿、扩血管、祛痰等治疗，往往效果不理想。因此，选择简洁、有效的方法控制先天性心脏病合并肺炎患儿的死亡率是先天性心脏病围术期亟待解决的问题之一。NCPAP对于呼吸衰竭的治疗作用已被临床证实[3]。传统观点认为，NCPAP治疗心力衰竭会对心血管产生诸多不利的影响，如胸内压增高、影响静脉回流，心脏后负荷增加，肺内压力升高、肺循环减少、右心负荷加重等，故不主张应用 NCPAP。但近年来国内外研究发现，NCPAP不但能有效地改善成人患者的肺功能，还能通过增加心排量、降低左心室后负荷、改善心肌氧合能力和减少呼吸做功等作用显著改善心功能[4-5]。而韩英等[6]对40例先心合并重症肺炎患儿予以NCPAP治疗，结果显示，NCPAP能有效改善患儿的心功能。

本研究结果显示，治疗12、24和48 h，观察组患儿的呼吸和HR显著下降，生命体征趋向平稳；观察组患儿PaO2明显上升、PaCO2明显下降，而LAC也明显降低，血液pH稳步上升，上述指标改善均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明NCPAP联合传统基础治疗方案能有效缓解患儿心力衰竭状态，同时能及时纠正低氧血症，改善组织缺氧状态。及时改善心肺功能往往能避免气管插管，本研究中观察组50例患儿中仅1例最终插管治疗，插管率为2.0%，远低于对照组的8.0%(4/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，对于合并肺炎的先天性心脏病患儿，及早实施NCPAP联合基础治疗能有效改善患儿的呼吸功能，降低插管率，避免有创机械通气和气管插管造成的肺部损伤及机械通气相关肺炎的发生。

对于正常心脏来说，心输出量主要依靠前负荷，NCPAP通过减少静脉回流和左室充盈降低前负荷，使心输出量下降。但对于功能受损的心脏，心输出量主要依赖后负荷，适量的NCPAP可以通过降低后负荷来增加输出量。同时，NCPAP还通过增加功能残气量，降低呼吸功，改善通气/血流比值，增加动脉血氧含量，进而改善重要脏器特别是心肌的氧供[7]，从而对心力衰竭起到直接或间接的治疗作用。左向右分流的先天性心脏病造成心力衰竭的主要原因是心脏收缩功能障碍，而肺部感染则进一步加重心脏负荷，使全身器官和组织灌注不足，导致肺循环、体循环淤血。因此，治疗先天性心脏病合并肺炎的的核心措施就是在积极抗感染治疗的同时有效改善心脏血流动力学。目前，国外多中心、大样本前瞻性及相关循证医学研究结果表明，NCPAP能有效改善衰竭心脏的血流动力学[8-9]。持续的正压通气能造成胸内正压，使静脉回心血量明显减少，心脏前负荷显著降低，肺淤血得以减轻，表现为肺部啰音明显减少[10]。本研究结果显示，治疗后，观察组患儿的肺部啰音明显少于对照组，总有效率明显高于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，NCPAP联合基础治疗能显著改善左向右分流型先天性心脏病合并肺炎患儿的心肺功能，缓解患儿症状，降低插管率，缩短住院时间，是一种简便、有效、无创、价廉的治疗方案。

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Observation on Efficacy of Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Adjuvant Treatment of Infants with Congenital Heart Disease Complicated by PneumoniaΔ

DUAN Chenchu, ZHEN Lina, ZHANG Zhongping

(Dept.of Respiratory and Internal Cardiovascular Medicine, Children’s Hospial of Hebei, Hebei Shijiazhuang 050031, China)

OBJECTIVE：To observe the clinical efficacy of nasal continuous positive airway pressure(NCPAP) in adjuvant treatment of infants with congenital heart disease complicated by pneumonia. METHODS: 100 cases of left-right shunt children with congenital heart disease complicated by pneumonia were randomly selected to be divided into control group and observation group via the random number table, with 50 cases in each. The observation group were treated with routine treatment combined with NCPAP, while the control group only received routine treatment. The changes of vital signs as heart rate, respiratory rate and blood acid-alkali indexes in two groups were observed before and after treatment of 12 h, 24 h and 48 h, the clinical efficacy were compared between two groups. RESULTS: After treatment of 12 h, the heart rate and respiratory rate in observation group decreased significantly, yet still better than that of control group(P<0.05). And the blood acid-alkali indexes of observation group had been improved more significantly than that of control group(P<0.05), the trend continued over curative time. The remission rate and intubation rate of observation group were 90.0%(45/50) and 2.0%(1/50), while the control group were 62.0%(31/50) and 8.0%(4/50)，with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: NCPAP therapy can significantly improve the cardiorespiratory function of left-right shunt children with congenital heart disease complicated by pneumonia, relief the symptoms, reduce intubation rate and shorten length of stay.

NCPAP; Congenital heart disease; Pneumonia

2014年度河北省医学科学研究重点课题计划(No.ZL20140312)

主任医师。研究方向：小儿呼吸系统及心血管内科疾病。E-mail：Lingbohebei@sina.com

R985

A

1672-2124(2016)08-1018-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.003

2016-05-07)

*主治医师。研究方向：小儿呼吸系统及心血管内科疾病。E-mail：duanchenchu@126.com