早期肠内营养集束治疗对重型颅脑损伤后免疫功能和ICU监护时间的影响

戴红芳,魏成功,唐钟祥,彭志允,李烽辉,王颖菁,伦桂莲

(广东省中西医结合医院,广东 佛山 528200)



护理研究

早期肠内营养集束治疗对重型颅脑损伤后免疫功能和ICU监护时间的影响

戴红芳,魏成功,唐钟祥,彭志允,李烽辉,王颖菁,伦桂莲

(广东省中西医结合医院,广东 佛山 528200)

目的探讨早期肠内营养集束治疗对重型颅脑损伤患者免疫功能和ICU监护时间的影响。方法64例重型颅脑损伤患者按患者住院号分为2组，单号为延迟普通营养治疗组(PT组，32例)，双号为早期营养集束治疗组(JS组，32例)，并分别进行相应营养支持治疗。于营养治疗开始的第1天、第7天、第14天观察营养相关指标、免疫功能指标和ICU监护时间，然后进行统计分析。结果JS组患者血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均较PT组明显升高(P均<0.05)，且14 d的各营养指标较治疗前均明显升高(P<0.05)。JS组第14天的IgG、IgM、IgA、外周淋巴细胞计数(TLC)较治疗前均明显改善(P<0.05)，较PT组均明显升高(P均<0.05)。且JS组CD4+/CD8+在营养治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。JS组ICU住院时间短于PT组，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论重型颅脑损伤可出现营养不良和免疫功能下降，规范的早期肠内营养集束治疗可改善患者营养状况，促进免疫功能的恢复，从而有助于缩短ICU监护时间。

集束治疗；早期肠内营养；重症颅脑损伤；免疫功能；ICU监护时间

颅脑损伤患者往往存在病情危重、治疗复杂、病情易反复恶化及病死率高等特点，且重型颅脑损伤时机体处于高分解、高动力状态(患者代谢率数倍于正常状态)，可造成机体糖脂代谢紊乱、体质量下降、免疫力下降、伤口愈合延迟等，亦使并发感染的几率更加增高，不利于患者预后及神经系统组织和功能修复[1-3]，因此及时给予合理、有效的营养支持治疗对重型颅脑损伤患者的救治和康复有非常重要的意义。笔者在工作中将早期肠内营养集束治疗应用于重型颅脑损伤，取得较好的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择我院ICU病区2013年7月—2015年11月收治的重型颅脑损伤患者67例,均为广泛颅骨骨折，或广泛脑挫裂伤及脑干损伤，或颅内血肿。符合《王忠诚神经外科学》[4]“重型颅脑损伤”诊断标准：有明确的头部外伤史；脑CT扫描有脑损伤表现；伤后昏迷6 h以上，或在伤后24 h内意识恶化，再次昏迷6 h以上；GCS评分6～8分。患者均于伤后12 h内在本院首诊；年龄18～60岁；生存期≥15 d。排除妊娠、1周前有细菌感染、既往慢性疾病(如泌尿系统感染、肝肾心肺功能不全等)、使用免疫抑制剂以及胃肠道手术史者，有糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患者，伴有无其他重要脏器严重合并伤者，或伴长骨骨折、髋关节骨折者，明显胃肠功能受损如应激性胃肠溃疡(胃液隐血实验(+)以上)、严重腹泻(腹泻>3次/d)者。其中中途脱落3例，纳入患者中男43例，女21例；年龄18～60岁。按患者住院号分为2组：单号为延迟普通营养治疗组(PT组，32例)，男21例，女11例，年龄(48.84±8.62)岁；双号为早期营养集束治疗组(JS组，32例)，男23例，女9例，年龄(49.59±8.71)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2营养治疗方法2组患者入ICU后均予重型颅脑损伤常规治疗以及积极的生命支持，如液体复苏、气管插管、机械辅助通气、止血、清创、脑室减压等。在此基础上，分别给予不同的肠内营养治疗。

1.2.1准备2组患者入住ICU后6 h内放置鼻胃管，置入后鼻饲温开水100 mL，以观察患者胃肠道情况，以备后续的肠内营养治疗。2组患者肠内营养治疗持续时间至少为10 d。治疗期间患者不接受其他方式的营养。中途放弃治疗的患者自动退出试验。

1.2.2JS组按照构建的肠内营养集束治疗实施环节、项目开展，所有研究病例均采用鼻胃管的肠内营养方式。具体内容见表1。

1.2.3PT组患者进入ICU的72 h后开始肠内营养，采用鼻胃管方式。开始第1天喂养粥水，每次鼻饲推注50～100 mL，每天3次。第2天开始喂养整蛋白型营养素能全素500 mL/d(0.8～1.0 kcal/mL)，采用重力滴注方法(不能控制输注速度)，第6天开始喂养能全素1 000 mL/d(1.0 kcal/mL，1 cal=4.2 J)。其余医疗措施按常规进行；护理方法按ICU常规护理措施进行。

1.3观察指标营养治疗开始的第1天、第7天、第14天观察以下指标：①营养相关指标，包括血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、血红蛋白(Hb)。②免疫功能指标，包括IgA、IgG、IgM、外周淋巴细胞计数(TLC)及CD4+/CD8+值。③ICU住院时间。

表1　重型颅脑损伤患者早期肠内营养集束治疗实施项目表

1.4转出ICU的标准患者自主呼吸功能恢复，无需呼吸机辅助通气治疗；血氧饱和度、心率、血压平稳可维持正常值范围；其他重要脏器功能在代偿范围内；无明显功能衰竭者可转出ICU。

2　结　　果

2.1营养状况比较在营养治疗的第14天，JS组血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且显著高于PT组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组营养相关指标比较

注：①与1 d比较，P<0.05；②与PT组比较，P<0.05。

2.2免疫指标比较在营养治疗的第14天，JS组IgG、IgM、IgA、TLC水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且显著高于PT组(P均<0.05)；JS组CD4+/CD8+在营养治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3ICU住院时间比较JS组ICU住院时间(8.25±1.93)d,PT组(9.34±2.97)d，2组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　　论

目前肠内营养尤其是早期肠内营养日益受到重视，甚至成为外科营养支持治疗的首选，对于重型颅脑损伤亦是如此。

表3　2组免疫功能指标比较

注：①与1 d比较，P<0.05;②与PT组比较，P<0.05。

文献报道长时间肠外营养后感染的发生率会增加，并认为在禁食或胃肠功能闲置时，消化道缺乏食物的有效刺激，肠黏膜萎缩，从而使其保护性屏障作用减弱，可使肠内毒素吸收增加[5-6]。而早期实施胃肠内营养则有利于维持肠黏膜屏障功能、促进机体蛋白合成、减少或避免多器官功能衰竭以及调整机体免疫功能[7-9]。

但目前重型颅脑损伤患者的早期肠内营养治疗仍存在一些问题，从而导致了营养治疗效果欠佳，如营养治疗开始时机的选择、营养素的选择以及治疗执行过程中的具体问题等。鉴于此，笔者提出探讨重型颅脑损伤患者早期肠内营养的集束治疗，从而规范临床肠内营养治疗，提高疗效，最后达到提高患者免疫功能、改善病情预后的目的。

重症颅脑损伤后，往往存在昏迷、胃肠动力不足甚至胃肠功能衰竭以及易诱发呕吐、反流和腹胀等，从而导致肠内营养不耐受发生率仍较高[10]。本研究应用短肽型肠内营养—整蛋白型肠内营养的序贯式喂养方式以减少并发症的发生，同时对营养输注方式、并发症处理、护理管理等环节进行规范要求，以提高肠内营养的适应性，即早期肠内营养的集束治疗。所谓集束治疗是指按照循证医学的依据和临床实践的结果所建立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范[11]。它所包括的治疗方法应该是具体的、明确临床可操作性的、被广泛认可的。这些方法可以在同一环境、相关时间内被实施[12]。其中每一项治疗或整体集束治疗的完成与否要有非常具体的标准，可以明确地用“是”或“否”回答治疗项目的达标情况。这些方法的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性，从而有利于临床操作实施。而且组成集束治疗的每个项目既具有已被证实的必要性，同时也必须符合具体医疗单位的实际情况，具有可操作性。本次研究使用的重型颅脑损伤早期肠内营养集束治疗实施项目表是在项目研究前期经过德尔菲(Delphi)法专家咨询调查、综合指数法和界值法等筛选方法构建的，并在临床实践过程中予以了优化，最终形成这份早期肠内营养集束治疗方案。

本研究结果显示，从第7天开始，JS组患者的IgM、IgA、TLC水平就明显高于PT组，IgG在第14天时也比PT组明显升高。同时在接受早期的肠内营养集束治疗后，JS组患者的IgG、IgM、IgA和TLC水平均较治疗前明显升高。说明有效的肠内营养治疗可以促进蛋白质合成、增加淋巴细胞总数、改善机体免疫状况，这与何多奇等[9]、韩维嘉等[13]报道基本一致。由于重型颅脑损伤患者的免疫平衡被破坏，T淋巴细胞亚群(尤其是CD4)受抑制，需要一段时间(21 d或4周)之后才恢复正常[14]。本研究在予积极肠内营养治疗后，CD4+/CD8+逐渐上升，但差异无统计学意义，这与报道一致。

由本研究可见，早期肠内营养集束治疗可以改善颅脑损伤后机体营养状况(血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白较治疗前明显升高)，促进免疫功能的恢复，纠正紊乱的免疫反应。有报道称接受早期肠内营养治疗的患者可缩短ICU入住时间减少平均费用[15-16]。在本研究中，实施早期肠内营养集束治疗虽缩短了ICU监护时间，但组间无统计学意义。这可能与课题设计之初没有考虑患者经济等因素有关，希望在以后的研究中予以完善。

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佛山市医学类科技攻关项目(2014AB000822)

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