手指末节断离伤再植及掌侧静脉吻合临床研究

王丰慧，黄　斌，杨志卫，罗　平，黄　漓，黄光成，姚淦良，黄会华

(广东省广州市增城区新塘中心卫生院沙埔分院，广东 广州 511340)



手指末节断离伤再植及掌侧静脉吻合临床研究

王丰慧，黄斌，杨志卫，罗平，黄漓，黄光成，姚淦良，黄会华

(广东省广州市增城区新塘中心卫生院沙埔分院，广东 广州 511340)

目的探讨手指末节断离再植及掌侧静脉吻的临床效果。方法对手指末节断离伤患者21例25指进行掌侧静脉吻合断指再植术，术后随访6个月～2年，评价临床治疗效果和再植术后手指功能恢复情况。结果存活23指，成活率为92%，2指术后24～48 h发生静脉危象，保守治疗无效后给予截指处理。存活23指术后随访6个月～2年，再植效果良好，优良率为92%。结论手指末节断离再植术在修复手指末节断指中有一定优势，值得临床推广。

手指末节断离伤；掌侧静脉吻合；指骨

手指末节断离伤为临床外科急诊常见手部外伤之一，救治是否及时有效对于伤者预后至关重要。由于断离的手指末节组织具有较好的耐缺血和耐缺氧能力，因此通常及时给予低流量的血供就可以存活。但多数临床病例未找到适合的吻合静脉，进而阻碍了再植术后的静脉回流，甚至出现静脉危象形成指端末节坏死，导致再植治疗失败[1]。传统再植断指建立血液循环是吻合指掌侧向原有动脉和指背侧静脉，若采用吻合单侧指动脉并甲床放血或扩大髓腔行回流骨髓腔，不仅再植断指护理难度加大，而且部分病例依旧会出现再植断指坏死现象，疗效并不确定，成功率不高[2]。静脉皮瓣移植增加了静脉吻合难度，也增加了静脉危象出现概率，手术时间也大幅延长[3]。另外，手指末节断离伤中软组织修复也较为重要，修复神经交指皮瓣对于手指外形和手指感觉功能的修复尤为重要[4]。因此，为了提高手术效果，改进手指末节断离伤再植技能难度，临床上采用吻合掌侧静脉断指再植技术，改善并解决甲根部平面及断指再植静脉回流问题。2012年3月—2014年12月本院收治手指末节断离伤患者21例(25指)，采用掌侧静脉吻合再植技术进行治疗，取得较好临床效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集上述时期本院收治的手指末节断离伤患者21例(25指)，其中男18例，女3例；年龄15～55岁，平均29.5岁；其中切割伤9例，挤压伤6例，撕脱伤4例，钢丝绞伤2例；右手示指8例，右手中指6例，右手环指2例，左手示指5例，左手中指3例，左手环指1例。入选患者自受伤到入院时间为0.5～3.5 h，断指缺血时间为0.5～6.5 h。缺损皮瓣面积为1.4 cm×2.2 cm～2.8 cm×4.3 cm。入选患者均为单纯的左/右手示指、中指、环指损伤，5例伴有手指末节掌侧软组织缺损伴有肌腱损伤，未见肌腱断裂和指骨骨折。所有患者均为甲根部完全断离，急诊进行掌侧静脉吻合断指再植术，所有手术均由同一组医师进行。

1.2治疗方法采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后采用气囊止血带进行止血。进行常规清洗消毒，清水、肥皂水清洗，0.1%洗必泰浸泡5 min，2.5%碘伏消毒，肉眼清创后，患肢再于10倍显微镜下进行深部清创皮下受损组织，特别是伤口周围的脂肪组织(有效清除受损组织会减轻术后肿胀组织对吻合口的压迫)，找到断离的血管和神经，采用10/0无损伤线标记，特别注意彻底清除坏死组织和吻合口血管外膜。掌侧静脉管壁较薄，紧贴真皮，近端管充盈而远端管塌陷，须仔细辨认，小心操作以免夹伤。再植顺序依次为肌腱、指动脉、指神经、掌侧静脉、掌侧皮肤。血管根据患者受伤情况依次吻合，一般为先进行优势侧血管吻合、吻合一侧指动脉、指静脉及一侧指动脉与断离指静脉，沿指纹缝合对皮。当血管损伤较为严重时，则可采取动脉转流、动脉静脉化，远端指动脉与近端静脉吻合，未吻合静脉患者常需指甲拔除。血管吻合在10倍显微镜下12/0无损伤线缝合。术后低分子右旋糖酐静脉滴注500 mL，每天1次，皮下注射低分子肝素钠5 000 IU，肌注罂粟碱60 mg，每天4次，连续1周。术后第2天进行手指功能训练，术后2周拆线。对于手指末节断离患者掌侧软组织缺损修复时，在上述再植术中，显露伤指固有神经，同时选取伤指相邻侧手指作为供指，在供指的进节指背部解剖出固有神经背侧分支，显微镜下11/0无损伤缝线吻合。上臂内侧处取与供指皮瓣大小一致的全厚皮片，进行缝合打包。患指中节背侧与供指近节背侧分别置入HoffmannⅡ外固定针，进针点选择为伸肌腱中央，垂直骨干长轴进针。术后皮瓣术常规处理，抗感染和抗凝处理，1周后拆去植皮包，2周后拆线。进行皮瓣术的患者术后第2天开始进行伤指和供指的功能训练，包括伤指和供指的主动指关节运动，供指指间关节主动和被动屈伸运动，伤指远节指间关节屈伸微运动。伤指和供指术后一起外固定，限制伤指和供指的相对运动。术后1个月根据患者恢复情况进行断蒂术，术后第2天同样进行伤指和供指的主动和被动功能训练。术后2周依据TAM标准进行伤指和供指的主动关节活动度评价。

1.3再植术后手指功能评价标准[5-6]手指末节断离再植术后功能评定标准依据中华医学会手外科断指再植术后功能评定标准，日常生活活动ADL 20分，运动TAM 20分，感觉恢复20分，外观20分，血液循环状态10分，恢复工作10分。等级标准：80～100分为优，60～79分为良，40～59分为差，低于40分为劣。其中伤指总主动活动度为掌指关节+近位指间关节+远位指间关节屈伸度，其中>200°～260°为16～20分，>130°～190°为11～15分，100°～130°为6～10分，<100°为0～5分。

2　结　　果

本研究纳入手指末节断离伤患者21例(25指)，进行掌侧静脉吻合再植，存活23指，成活率为92%，2指术后24～48 h发生静脉危象，均给予侧切放血，但效果欠佳，72 h后继发静脉危象、伤指坏死，最后进行截指处理。存活23指术后随访6个月～2年，再植伤指长度与健侧指近似，伤指指甲生长良好，指端皮肤红润。术后伤指伤口以及进行皮瓣术供指均恢复较好。伤指皮瓣区指腹饱满，外观正常，质地柔软，无疼痛。依据中华医学会手外科断指再植术后功能评定标准，25指中优12例，良11例，差2例，优良率为92%。见表1。

表1　手指末节断离再植术后功能评价　　　指(%)

3　讨　　论

随着社会现代化的不断进步，机械工业化也不断进步，造成的手指末节断离伤也不断增加。受伤患者年龄多为青年，手指末节功能的修复直接影响患者今后的生活和工作，因此断指再植术后效果不仅要考虑手指是否存活，还要进一步保障断指外观和手部功能的修复。随着显微技术的不断发展，小血管吻合技术已经较为成熟，不断地扩大断指再植适应证[7]。手指末节断离组织具有较好的耐缺血、耐缺氧能力，给予低流量供血就可以成活。断指再植术后功能康复训练可以较好地促进患者外形和运动功能的修复。断指完整，患者年龄和身体满足再植术要求，多数均可满足手术适应证[8]。但大多数患者无法找到合适的吻合静脉，阻碍再植术后静脉回流，甚至出现静脉危象导致指端末节坏死，使再植治疗失败。由此可见再植手术技巧要求较高，手术难度较大。传统再植断指建立血液循环是吻合指掌侧向原有动脉和指背侧静脉，若采用吻合单侧指动脉并甲床放血或扩大髓腔行回流骨髓腔，不仅再植断指护理难度加大，而且部分病例依旧会出现再植断指坏死现象，疗效并不确定，成功率不高。静脉皮瓣移植增加了静脉吻合难度，也增加了静脉危象出现概率，手术时间也大幅延长。另外，手指末节断离伤中软组织修复也较为重要，修复神经交指皮瓣对于手指外形和手指感觉功能的修复尤为重要。临床上采用吻合掌侧静脉断指再植技术提高手术效果，改进手指末节断离伤再植技术难度，改善并解决甲根部平面及断指再植静脉回流问题。

手指末节断离再植术关键环节为指动脉的修复，首先要寻找可供吻合的血管，对明确的远端和近端指侧固有动脉进行吻合，若损伤血管较多、较为严重，可选取前臂游离小静脉桥接进行吻合。吻合前注意检查两端动脉，排除血管内膜损伤，必要时可剪切至光滑正常内膜，吻合过程中操作要求轻、稳、准、巧、快，注意防止吻合口内翻，特别注意针距和边距，有效实现高质量的血管吻合[9]。另外清创过程中要注意深部清创皮下受损组织，可在10倍显微镜下进行，特别是伤口周围的脂肪组织，有效地清除受损组织会减轻术后肿胀组织对吻合口的压迫，注意彻底清除坏死组织和吻合口血管外膜。掌侧静脉关闭较薄，紧贴真皮，近段管充盈而远端管塌陷，须仔细辨认，小心操作以免夹伤。再植顺序为肌腱、指动脉、指神经、掌侧静脉、掌侧皮肤。血管吻合顺序根据患者受伤情况依次吻合，一般为先进行优势侧血管吻合、吻合一侧指动脉、指静脉及一侧指动脉与断离指静脉，沿指纹缝合对皮。当血管损伤较为严重时，则可采取动脉转流、动脉静脉化，远端指动脉与近端静脉吻合，未吻合静脉患者常需指甲拔除。再植术中显露伤指固有神经，同时选取伤指相邻侧手指作为供指，在供指的进节指背部解剖出固有神经背侧分支，显微镜下11/0无损伤缝线吻合。上臂内侧处取与供指皮瓣大小一致的全厚皮片，进行缝合打包。术后吻合口管理对于手指末节断离再植术的修复极为重要，术后密切关注血管危象，出现血管危象及时解痉镇痛，小切口侧切放血3～5 min，同时保证低流量血液循环，保障重组血容量，避免断指末梢血管收缩。操作过程中严格按照无菌操作标准进行，防止吻合口感染。吻合掌侧静脉周围结缔组织较多，管壁较脆，与指背相比损伤程度较轻，撕拉不会造成血管长距离游离和脱落[10-11]。可见掌侧静脉吻合断指可以建立另一条再植断指的静脉回流。

手指末节断离再植术后管理对于断指修复尤为重要，进行皮瓣术的患者术后第2天开始进行伤指和供指的功能训练，包括伤指和供指的主动指关节运动，供指指间关节主动和被动屈伸运动，伤指远节指间关节屈伸微运动。伤指和供指术后一起外固定，限制伤指和供指的相对运动。术后患者需绝对卧床休息，密切观察断指再植术后是否出现血管危象。一旦出现血管危象，及时给予恰当处理，首先解痉镇痛，采用小切口滴入肝素放血保守治疗。保守治疗无效时则尽早安排患者进行手术探查，必要时采取手术放血处理，保证再植的断指低流量血容量。掌侧静脉吻合手指末节断指，术后多常规拔除指甲，在非吻合侧指甲的甲床，手术刀开小切口，肝素脱脂棉湿敷。若张力仍较高，则小切口处放血5 min，同时保证断指低血流的血液循环，避免末梢血管出现收缩现象。小切口放血操作严格执行无菌操作，避免切口感染。另外在术中若发现无温和条件的血管存在，可采用腹壁下包埋法，可以更好地提高断指再植的成活率，有效降低致残率，本课题组曾采用腹壁皮下包埋治疗手指末节断离伤，特别适合于无血管吻合设备的基层医院，技术要求不高，方法简单易行。断指再植术中无吻合条件血管时应放弃血管吻合，将断指埋入腹部皮下兜内，包埋3周后取出换药再植，均获得较高的成活率，也为无吻合条件血管的断指再植提供有效补救方案。综上所述，手指末节断离再植术在修复手指末节断指中有一定优势，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.031

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1008-8849(2016)16-1797-03

广州市医药卫生科技项目(2014A 042120002)

2015-10-31