HP联合CVVH对高血脂症胰腺炎伴肾衰竭患者肾功能及炎性递质的影响

王宏鑫,杨丽荣,哈玲梅

(武警后勤学院附属医院,天津 300162)



HP联合CVVH对高血脂症胰腺炎伴肾衰竭患者肾功能及炎性递质的影响

王宏鑫,杨丽荣,哈玲梅

(武警后勤学院附属医院,天津 300162)

目的探讨血液灌流(HP)联合持续性静―静脉血流滤过(CVVH)对高血脂症胰腺炎(HLP)伴肾衰竭患者肾功能及炎性递质的影响。方法选择80例HLP伴肾衰竭患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例，对照组给予CVVH治疗，观察组给予HP联合CVVH治疗，治疗3 d后比较2组生化指标及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-1β水平变化情况。结果治疗后2组BUN、SCr、TG、LIPA、AMY、APACHE-Ⅱ评分、TNF-α、IL-1β、IL-6均显著降低(P均<0.05)；观察组治疗2，3 d后BUN、SCr、TG、APACHE-Ⅱ评分、TNF-α、IL-1β、IL-6均显著低于对照组(P均<0.05)；观察组ICU住院时间显著短于对照组(P<0.05)；2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论HP联合CVVH较单用CVVH明显改善了HLP伴肾衰竭患者的肾功能，减轻了患者炎症反应，缩短了ICU住院时间，值得临床重视。

高血脂症胰腺炎；肾衰竭；血液灌流；持续性静―静脉血流滤过

高血脂症胰腺炎(HLP)是ICU常见的一种急腹症，可造成胰腺局部严重损害，而且随着病情发展还会造成机体多个系统、脏器发生病理变化，具有并发症多、病情进展快、致死率高等特点[1]。肾衰竭是HLP常见胰腺外脏器病变的一种，是导致患者死亡的重要原因。血液灌流(HP)、持续性静-静脉血流滤过(CVVH)均属于血液净化技术，近几年在系统性炎症、败血症、重症胰腺炎等急危重症疾病治疗中得到了广泛应用，具有溶质清除率高、炎性递质清除能力强及患者血流动力学稳定等优点，通过半渗透透析膜将血液中的代谢废物去除，在常规治疗无效或效果不佳时，血液透析是危重肾衰竭的有效替代疗法，其临床疗效得到了临床工作者及患者广泛认可[2]。本研究分析了HP联合CVVH治疗HLP伴肾衰竭的临床效果，旨在为临床治疗提供参考依据。

1　临床资料

1.1一般资料选择我院2013年1月—2015年6月收治的80例HLP伴肾衰竭患者作为研究对象，均符合中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中的诊断标准[3]，并经腹部强化CT检查、血淀粉酶、三酰甘油(TG)以及患者临床表现等确诊，肾衰竭符合《肾脏病学》(第3版)中的相关标准[4]：①均为首次发病，且发病24 h内入院；②APACHEⅡ评分15分以上；③年龄18～70岁；④无精神或者智力障碍。排除标准：①自身免疫性、妊娠性、梗阻性胆源性胰腺炎；②合并免疫系统疾病、慢性感染性疾病；③合并其他对炎性因子有明显影响的疾病；④HLP发病前存在肾功能不全、肾小球肾炎等肾脏疾病。将80例患者按照随机数字表法分为2组：观察组40例，男21例，女19例；年龄25～69(47.6±10.2)岁。对照组40例，男24例，女16例；年龄27～65(47.1±10.6)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2组进入ICU后均给予综合治疗，包括胃肠减压、控制饮食、抑酸、液体复苏、补充血容量、抗生素、解痉止痛、抗凝、营养支持以及维持水电解质平衡等；观察组给予HP联合CVVH治疗，先给予HP治疗，建立血管通路，采用右侧颈内静脉或股静脉插管留置单针双腔导管，血液灌流器为中国珠海丽珠公司生产的HA300型仪器，灌流时间为2 h，血流量控制在200～220 mL/min；再通过与血液灌流器串联的PRISMA型血液滤过器(瑞典Hospal公司生产)建立体外循环行CVVH治疗，置换液量为2 000 mL/h，血流量控制在200～220 mL/min，液体清除量为200 mL/min，碳酸氢钠匀速同步输入，24 h更换1次滤器，连续治疗3 d。对照组在常规治疗的基础上行CVVH治疗，连续治疗3 d。

1.3观察指标于治疗前及治疗2，3 d后抽取患者空腹静脉血5 mL，通过酶联免疫吸附法检测患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-1β水平，采用西门子公司生产的ADVIA2300型全自动生化分析仪测定血淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、脂肪酶(LIPA)、血清肌酐(SCr)、TG水平。

2　结　　果

2.12组生化指标及APACHEⅡ评分比较2组治疗后BUN、SCr、TG、LIPA、AMY、APACHEⅡ评分均显著降低(P均<0.05)；治疗2，3 d后观察组BUN、SCr、TG、APACHEⅡ评分均显著低于对照组(P均<0.05)；2组LIPA、AMY比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组生化指标及APACHEⅡ评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗2 d比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.22组炎性因子水平比较2组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗2，3 d后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组炎性因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗2 d比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.32组病死率及ICU住院时间比较观察组ICU住院时间显著短于对照组(P<0.05)；2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组病死率及ICU住院时间比较±s)

3　讨　　论

近年来，在ALP的临床治疗中，虽然以胃肠减压、控制饮食、抑酸、液体复苏、补充血容量等综合治疗手段并取得了较好的临床效果，但患者死亡率为8%～19%，其死亡原因多与急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等有关[5]。目前，ALP发病机制尚未完全明确，不过多数学者认为TG在ALP发病过程中起到了重要作用，游离脂肪酸等TG分解产物能够对胰腺腺泡细胞造成一定损伤，且能够激活胰蛋白酶，使得胰腺进行自我消化；同时，TG还能够增加机体血液黏滞度，造成微血栓形成和微循环障碍，对胰腺及胰外脏器血液供应产生不良影响，在诱发胰腺炎的同时，也成为引起肾衰竭的一个重要原因[6]。肾衰竭患者由于肾功能急剧减退，导致无尿或者少尿的发生，使得体内大量毒素类物质或者消化终产物无法及时排出体外，因而给予血液透析可及时对肾衰竭患者体内的毒素类物质进行有效清除，可有助于改善患者预后。

临床研究证实，对于无合并症的ALP患者给予常规治疗基本可以明显缓解临床症状，但是对于ALP合并肾衰竭等患者，常规治疗的临床效果往往不佳，为了有效阻断患者肾功能衰退，临床中往往给予血液净化进行辅助治疗[7]。CVVH是通过模仿肾小管重吸收及肾小球滤过的功能，通过对流转运方式对炎症介质、细胞因子等进行清除；CVVH治疗ALP伴肾衰竭的作用机制是通过对血液中的炎性递质、细胞因子以及机体内的毒素、胰酶、TG等进行有效清除，减轻全身炎症反应程度，改善机体内皮细胞的功能，使机体内环境趋于稳定，减少或者缓解并发症，从而减轻肾脏组织损害程度[8]。HP则是通过体外循环，将血液引入装有固态树脂吸附剂的容器中进行内源性或者外源性毒性物质进行清除的一种血液净化方式，通过范德华力吸附亲脂基团、疏水或者带苯环的环形结构的中大型分子物质；HP治疗ALP伴肾衰竭的作用机制可能为通过范德华力吸附作用，在透析过程中可将分子量更大物质从患者血液中转移至透析液中，从而降低血液中的毒素类物质的水平[9]。本研究中，经过3 d治疗发现，2组BUN、SCr、TG、LIPA、AMY、APACHEⅡ评分均显著降低，表明HP联合CVVH或者单用CVVH均能够改善患者的全身状况及肾功能，不过治疗2，3 d时观察组BUN、SCr、TG、APACHEⅡ评分均显著低于对照组，表明HP联合CVVH可快速改善患者的肾功能及全身状况，具有较高的优势。与陈诚等[10]的研究结果基本一致。

ALP伴肾衰竭的发生与发展是一个较为复杂的过程，目前尚未完全清楚。临床研究显示，在ALP伴肾衰竭发展过程中炎症因子起着重要的促进作用[11]。毒素或者肺炎病原体通过不同途径将活单核巨噬细胞激活，造成内毒素大量产生，而内毒素又不断与某些受体结合，从而将炎性递质激活，使得TNF-α、IL-1β、IL-6等大量合成与释放，造成炎症反应强烈失控，使得机体抗炎反应和促炎反应之间的平衡性失调，若不及时控制炎症反应和感染，会加重患者肾衰竭[12]。HP联合CVVH治疗ALP伴肾衰竭的作用机制为能够在ALP急性发作期时对炎症介质进行有效清除，使得免疫紊乱得到纠正，避免了细胞因子与二级趋化因子之间的恶性循环[13]。本研究中，2组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6均显著降低，表明HP联合CVVH或者单用CVVH均能够减轻患者炎症反应程度；治疗2，3 d后观察组TNF-α、IL-1β、IL-6分均显著低于对照组，表明HP联合CVVH在减轻患者炎症反应程度方面优势明显。同时，本研究发现，虽然2组病死率比较差异无统计学意义，但观察组ICU住院时间明显短于对照组，表明表明HP联合CVVH有利于促进患者早期康复。不过在临床中要控制好HP联合CVVH治疗时间，每次持续时间较短者难以起到明显治疗的作用，但连续应用超过1周时间则可能会造成免疫紊乱，从而加重了患者病情[14]。

综上所述，HP联合CVVH较单用CVVH明显改善了HLP伴肾衰竭患者的肾功能，减轻了患者炎症反应，缩短了ICU住院时间，值得临床重视。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.030

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1008-8849(2016)16-1794-03

2015-11-24